细菌性痢疾

细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由志贺菌（也称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要通过消化道传播，终年散发，夏、秋季可引起流行。主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。

根据病程长短和病情轻重可以分为急性和慢性。

1、急性细菌性痢疾

根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为普通型（典型）、轻型（非典型）、重型和中毒性菌痢。

2、慢性细菌性痢疾

菌痢反复发作或迁延不愈达2个月医生者，即为慢性菌痢。根据临床表现可分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型。

具有传染性。

急、慢性菌痢患者和带菌者。

1、主要经粪_口途径传播。志贺菌随患者粪便排出后，通过手、苍蝇、食物和水，经口感染。

2、另外，还可通过生活接触传播，即接触患者或带菌者的生活用具而感染。

人群普遍感染，尤以学龄前儿童和青壮年人群多见。

菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。我国各地区菌痢发生率差异不大。

终年散发，但有明显的季节性，一般从5月开始上升，8~9月达高峰，10月以后逐渐下降。本病夏秋季发病率升高可能和降雨量大、苍蝇多，以及进食生冷瓜果食品的机会增加有关。

我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。

细菌性痢疾主要是因志贺菌感染引起。志贺菌可通过消化道进入人体。疲劳、不良生活饮食习惯等可能会增加本病的发病风险。

志贺菌又称痢疾杆菌，为革兰阴性杆菌，无芽胞、荚膜及鞭毛，多数有菌毛，属兼性厌氧菌。

1、抗原结构

根据生化反应和O抗原的不同，可将志贺菌属分为4个群，包括痢疾志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群）、鲍氏志贺菌（C群）、宋内志贺菌（D群）。我国以福氏志贺菌和宋内志贺菌占优势。福氏志贺菌感染易转为慢性；宋内志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作；痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。

2、抵抗力

志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，加热60℃ 10分钟可被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果，蔬菜上可存活10~20天。D群宋内志贺菌抵抗力最强，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。

3、毒素

贺菌的致病力与其侵袭过程有关。志贺菌侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到邻近细胞，由毒素作用引起细胞死亡。志贺菌可产生内毒素和外毒素，内毒素是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。外毒素又称为志贺毒素，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性。

以下因素均可增加本病的患病风险：

1、受凉。

2、过度劳累。

3、长期精神紧张。

4、暴饮暴食，进食生冷食物。

5、长期患有慢性疾病。

6、生活环境卫生条件差。

细菌性痢疾潜伏期一般为1~4天，短者数小时，长者可达7天。潜伏期长短和临床症状的轻重主要取决于患者的年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒力及菌型等因素。常见症状有发热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重等，但不同类型的表现存在一定差异。

1、急性菌痢

（1）普通型（典型）

起病急，有畏寒、发热、体温可达39℃以上，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天后转为黏液脓血便，每天排便10余次至数十次，便量少，有时为脓血便，此时里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。自然病程为1～2周，多数可自行恢复，少数转为慢性。

（2）轻型（非典型）

全身毒血症状轻微，可无发热或仅低热。表现为急性腹泻，每天排便10次以内，稀便有黏液但无脓血。有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻。一周左右自愈，少数转为慢性。

（3）重型

多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，脱水严重。部分患者病情较重，可能会出现中毒性休克，心、肾功能不全，败血症等病变。

（4）中毒性菌痢

以2～7岁儿童为多见，成人偶有发生。起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主。

①休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀、心率加快、脉细速，血压逐渐下降，并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重型病例可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。

②脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重，病死率高。

③混合型：此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（90%以上）。

2、慢性菌痢

（1）慢性迁延型

急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。

（2）急性发作型

有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显。

（3）慢性隐匿型

有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。

菌痢的肠外并发症并不多见。

1、志贺菌败血症

发病率为0.4%-7.5%，主要见于婴幼儿，有营养不良及免疫功能低下者。福氏志贺菌引起者多见。其主要临床表现是持续高热、腹痛、腹泻、恶心及呕吐，大便为黏液水样便或黏液血性便，多有严重脱水，少数患者无腹泻。可有嗜睡、昏迷及惊厥，亦可有麻疹样紫癜样皮疹，部分患者肝脾肿大，严重病例可有溶血性贫血、感染性休克溶血性尿毒症综合征、肾衰竭及DIC。其病死率远远高于普通菌痢。

2、溶血性尿毒症综合征

主要见于痢疾志贺菌感染。表现为溶血性贫血、弥散性血管内凝血（DIC），部分病例可出现急性衰竭。本病预后差。

3、关节炎

急性期或恢复期偶可并发大关节的渗出性关节炎，局部肿胀疼痛，用激素治疗可以迅速缓解。

4、赖特综合征

以关节炎、尿道炎和结膜炎三联症为特征的一种特殊临床类型反应性关节炎。常表现为突发性急性关节炎并且伴有独特的关节外皮肤黏膜症状。眼部炎症及尿道炎于数天至数周内消失，但关节炎症状可长达数月至数年。

1、突发高热、寒战；

2、出现剧烈腹痛、腹泻；

3、发生剧烈头痛、频繁呕吐；

4、出现精神萎靡、意识障碍，甚至昏迷、休克；

5、出现持续或频繁发作的抽搐；

6、出现其它危急病症。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、出现频繁或长期腹痛、腹泻；

2、伴发热、乏力、食欲减退；

3、伴大便带血；

4、伴面色苍白、身体消瘦；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、存在菌痢密切接触史后，出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状时，可及时去感染性疾病科或消化内科就诊。

2、病情危急、症状严重患者应立刻于急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对腹部进行检查，可穿宽松衣物，便于检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前有什么症状？最早出现症状在什么时候？

2、近期症状有缓解或加重吗？

3、您近期有过旅游经历吗？去过哪些地方？

4、您有饮用生水，生吃水果、蔬菜的情况吗？

5、您近期有与菌痢患者密切接触经历吗？

6、您近期有使用过什么药物吗？效果如何呢？

7、您做过相关检查吗？结果如何？

1、我为什么会患病？

2、我需要做哪些检查？

3、我的病情严重吗？能治好吗？

4、我现在可选择哪些治疗方法？

5、这些治疗有什么风险吗？

6、若药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我回家后怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

出现发热，持续或反复腹痛、腹泻、大便中带有脓血的症状时，应及时就医诊治。医生首先会进行体格检查，以初步了解患者的基本情况，之后可能会建议行血常规、粪便常规、细菌培养、特异性核酸检测、免疫学检查、乙状结肠镜检查等，以进一步了解病变情况，明确诊断。

1、视诊

医生首先会观察患者的一般状态，了解患者有无面色苍白、精神萎靡等表现。

2、听诊

医生会用听诊器对腹部进行听诊，判断有无肠鸣音亢进等情况。

3、触诊

主要是对腹部进行检查，明确是否存在腹部包块或压痛、反跳痛、腹肌紧张等不适。

1、血常规

急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10～20）×10⁹/L。慢性患者可有贫血表现。

2、粪便常规

粪便多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。

3、病原学检查

（1）细菌培养：粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。

（2）特异性核酸检测：采用核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但较少使用。

4、免疫学检查

采用免疫学方法检测血清中志贺杆菌的抗原，具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。

必要时，还需进行乙状结肠镜检查。检查时患者取左卧位躺在检查床上，双腿屈曲，之后医生会先进行直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等情况，然后会将一根纤细、软质且有弹性的乙状结肠镜轻插入肛门，并缓慢向内部推动。医生可通过内镜直接观察肠道的内部情况，必要时还可在肠内取标本进行检查。

X线钡剂检查对菌痢的诊断也有一定辅助作用。

通常根据夏秋季发病，有不洁饮食或菌痢患者接触史等情况，再结合发热，反复或长期腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、腹部压痛等症状体征，以及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于病原学检查。诊断过程还需与各种相似疾病进行鉴别。

依据卫生行业标准《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》（WS 287-2008），细菌性痢疾的诊断如下：

1、疑似病例

腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因弓|起的腹泻者。

2、临床诊断病例

同时具备以下三项，并排除其他原因引起的腹泻。

（1）患者有不洁饮食或（和）与菌痢患者接触史。

（2）细菌性痢疾临床表现。

（3）粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞。

3、确诊病例

临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。

菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。

1、急性菌痢的鉴别

（1）急性阿米巴痢疾

主要因溶组织内阿米巴感染引起。多不发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻每天数次，可有右下腹压痛；粪便呈暗红色果酱样，有浓重的腥臭味。根据粪便检查、结肠镜检查等有助于诊断。

（2）侵袭性大肠埃希菌肠炎

患者可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养结果。

（3）空肠弯曲菌肠炎

部分患者可能因家离、家畜而致病；鉴别诊断依赖粪便培养分离出致病菌。

（4）细菌性胃肠型食物中毒

因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病病史。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。

（5）其他

急性菌痢还需与急性肠套叠及急性出血坏死性小肠炎相鉴别。

2、中毒性菌痢的鉴别

（1）休克型的鉴别

其他细菌亦可引起感染性休克，故需与本型鉴别。血及粪便培养检出不同致病菌有助于鉴别。

（2）脑型的鉴别

①流行性乙型脑炎（简称乙脑）：也多发于夏、秋季，且有高热、惊厥、昏迷等症状。乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显。根据乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。

②流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）：也有急起高热，内毒素所致的微循环障碍表现，可合并惊厥。但流脑多发于冬末春初，多可见皮肤黏膜瘀点、瘀斑，且常有头痛、颈强等中枢神经系统感染症状。

3、慢性菌痢的鉴别

需与直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别，确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。

（1）直肠癌与结肠癌

直肠癌或结肠癌常合并有肠道感染，当有继发感染时可出现腹泻和脓血便。但直肠癌肛门指检常可触及硬质肿物；结肠镜见癌性肿块等，有助于鉴别。

（2）血吸虫病

可有腹泻与脓血便。有流行区疫水接触史，常伴肝大及血中嗜酸性粒细胞增多，粪便孵化与直肠黏膜活检压片可见血吸虫虫卵、虫体。

（3）非特异性溃疡性结肠炎

病程长，有脓血便或伴发热，乙状结肠镜检查肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。常伴有其他自身免疫性疾病表现，抗菌痢治疗无效。

不同类型的菌痢病情严重程度不同，通常医生会根据患者疾病类型、具体表现情况，在进行药物抗菌治疗的同时给予相应的对症治疗。

1、腹痛剧烈者可在医生指导下使用颠茄片或阿托品。

2、有肠道功能紊乱者，可采用镇静或接痉药物。

1、适当进行消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。

2、病情严重者需卧床休息。

3、合理饮食，避免刺激性食物。

4、适当增加水分的摄入，还可适当口服补液。

主要是应用抗生素进行抗菌治疗，通常会根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物，必要时还可多种药物联合应用。同时还会根据患者病情选择口服或静脉给药。

1、抗生素

常用的药物有喹诺酮类（如环丙沙星、左旋氧氟氧沙星）、头孢类（如头孢曲松）、阿奇霉素、曲美匹林等。但注意儿童、孕妇及哺乳期妇女如非必要，不宜使用喹诺酮类药物。

2、其他

（1）小檗碱（黄连素）有减少肠道分泌的作用，有时可与抗生素同时使用。

（2）有时还可使用0.3%小檗碱液、5%大蒜素液或2%磺胺嘧啶银悬液等进行药物灌肠。

环丙沙星、左旋氧氟氧沙星、头孢曲松、阿奇霉素、曲美匹林、小檗碱、大蒜素液、磺胺嘧啶银悬液、山莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺、洛贝林、肾上腺皮质激素、肝素

本病一般无需手术治疗。

1、慢性菌痢者还可应用自身菌苗或混合菌苗进行免疫治疗。

2、慢性菌痢由于长期使用抗菌药物，常有菌群失调，可采用微生态制剂治疗，常用有乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中毒性菌痢病情危急且严重，常需采取综合急救措施，并争取尽早治疗。

1、降温止惊：高热应给予物理降温，必要时给予退热药；高热伴烦躁、惊厥者，可酌情给予镇静药或采用亚冬眠疗法。

2、纠正休克、酸中毒：快速给予合适液体补液。

3、改善循环障碍：可给予山莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺等药物，以改善重要脏器血流灌注。

4、保护重要脏器功能：主要是心、脑、肾等重要脏器的功能。

5、减轻脑水肿：对于脑型中毒性菌痢者，可酌情应用甘露醇治疗。

6、防治呼吸衰竭：可使用洛贝林等药物，必要时可应用人工呼吸机。

7、其他：可适当使用肾上腺皮质激素；有早期DIC表现者可给予肝素抗凝等治疗。

经过合理的治疗后，大部分急性菌痢患者于1~2周内痊愈，只有少数患者转为慢性或带菌者。中毒性菌痢预后差，病死率较高。

1、细菌性痢疾具有传染性，可传染给他人。

2、患者有发热、腹痛、腹泻等多种不适症状，严重影响日常生活。

3、部分患者病情较重，还可能出现败血症等并发症，甚至导致死亡。

经过积极、正规的治疗后，多数患者可以痊愈。

目前暂无相关权威数据资料。

由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。

后遗症主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。

日常注意休息，劳逸结合，养成良好卫生习惯，同时注意心态调整，积极配合医生治疗，有助于获得较好的治疗效果。

1、心理特点

（1）由于疾病的各种不适症状，患者常可出现焦虑、烦躁、不安等情绪。

（2）因菌痢为传染性疾病，患者可能需适当隔离，隔离期间患者容易出现孤独感。

2、护理措施

（1）患者可向亲友倾诉，还可通过听音乐、散步等方式进行自我调节，缓解不良情绪。

（2）家属需多关心患者，及时给予安慰和鼓励，帮助患者树立治疗信心，积极配合医生治疗。

严格遵循医嘱用药，学习药物的用法、用量、疗程和不良反应，不擅自调整药物的用量或停药，一旦出现严重不良反应，及时告知医生调整治疗药物，避免耽误治疗。

1、营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温度、湿度。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免过度劳累，病情严重者需卧床休息。

3、注意个人卫生，勤洗手。

4、每次排便后应用软纸轻擦肛门，温水清洗，必要时可在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。

5、病情允许时，可适当增加体育锻炼。

6、注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。

可检测每日的排便次数、量、颜色及性状，如有异常情况，及时就医处理。

遵医嘱定期复查，如有腹泻加重或出现其他新发不适症状，及时就医诊治。

由于长期腹泻，胃肠功能紊乱，患者胃肠负担较重，日常清淡、均衡饮食，保证机体能量和营养物质的摄入，避免刺激性饮食，有助于缓解不适，促进机体恢复。

1、适当少食多餐，必要时遵医嘱短期禁食。

2、建议吃易消化、无刺激性的食物，病情严重者可给予流质饮食，以减轻胃肠负担。

3、多食高蛋白、高能量、高维生素、少渣的食物，如瘦肉泥、新鲜且粗纤维少的蔬菜、水果。

1、忌油腻、霉变、腌制、熏制、坚硬、生冷食物。

2、禁食刺激性食物，如辣椒、芥末等。

3、忌食粗纤维、胀气食物。

4、避免暴饮暴食。

5、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料

采取各种方式切断传播途径，有助于预防本病的发生。

1、避免与菌痢患者密切接触。

2、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。

3、不和生水，不吃未洗净的瓜果蔬菜。

4、保持生活环境的卫生清洁，及时消灭苍蝇等昆虫。