小儿腹泻

小儿腹泻（pediatric diarrhea）是由感染、饮食、气候等多种因素引起的一类消化道综合征，6个月至2岁婴幼儿发病率最高，1岁以内约占半数。患儿常表现为大便次数明显增多，每天可达10余次，多呈水样便、蛋花汤样便，带有少量黏液，无腥臭。小儿腹泻如果得不到及时有效的干预，会引起脱水、酸碱平衡失调及水电解质紊乱，影响到患儿正常的生长发育。

1、病程分类

（1）急性腹泻病：病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。

2、病情分类

（1）轻型：无脱水，无电解质平衡紊乱和酸碱失衡症状。

（2）中型：轻至中度脱水或有轻度电解质平衡紊乱或酸碱失衡症状。

（3）重型：重度脱水或有明显酸碱失衡症状。

3、病因分类

（1）感染性腹泻：病毒、细菌、真菌和寄生虫感染所致。

（2）非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻。

部分感染性小儿腹泻有传染性。

患儿粪便、被粪便污染的用具衣物等

病原菌随污染的食物或饮水进入消化道，或通过污染的日用品、手、玩具传播。

6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。

小儿腹泻常见病因可分为感染性及非感染性病因。感染性病因可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见。非感染因素则包括饮食因素及气候因素。

1、感染因素

（1）病毒感染：常见的病毒有轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒等。

（2）细菌感染（不包括法定传染病）：包括致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等。

（3）真菌感染：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。

（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

（5）肠道外感染：有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）等作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

（6）使用抗生素引起的腹泻：除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，排除其他（病程中发生的病毒或者细菌感染，应用泻剂等）诱发因素，称之为抗生素相关性腹泻（AAD），通常发生在抗生素治疗2～6周时。

2、非感染因素

（1）饮食因素：喂养不当可引起腹泻；对牛奶或大豆制品过敏可引起过敏性腹泻；原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。

（2）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

婴幼儿容易发生腹泻，主要与下列易感因素有关：

1、消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经调节、内分泌、循环、肝功能、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。

2、生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，入量较多，胃肠道负担重。

3、机体及肠黏膜免疫功能不完善，婴儿胃酸偏少，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA（SIgA）均较低。肠黏膜屏障的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善，既容易罹患肠道感染，又容易发生食物过敏相关的腹泻。

4、肠道菌群失调，正常肠道菌对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群，改变饮食使肠道内环境改变，或滥用广谱抗生素，均可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。

5、人工喂养，母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用，动物乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

不同病因引起的腹泻临床特点及临床发展过程均有不同。饮食因素及肠道外感染引起的腹泻，病情一般比较轻，患儿多表现为食欲缺乏、大便次数增多（但量不多）等胃肠道症状；肠道内感染引起的腹泻，患儿除了比较严重的胃肠道症状外，还可出现脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。

1、腹泻的共同临床表现

（1）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

（2）重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。

2、水、电解质及酸碱平衡紊乱症状

由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量，尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）的脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降。

1、营养不良，维生素缺乏

腹泻迁延日久，或反复多次禁食，长期供给热量不足者，常导致营养不良、贫血和维生素A缺乏症。久泻还可致肝功能受损而出现出血症状。

2、消化道外感染

腹泻后全身抵抗力低下可能造成消化道外感染，常见有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎可并发心肌炎。

3、鹅口疮

病程迁延或原有营养不良或免疫功能低下的患儿很易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多见。

4、中毒性肝炎

腹泻过程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。考虑可能系致病性大肠杆菌引起肠炎后，又并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。20世纪60年代发生较多，腹泻后病情很快加重，出现黄疸后可很快死亡，但如及早发现，注射多粘菌素或氨苄青霉素，可能较快治愈。

5、其他

小儿腹泻严重时会并发急性肾功能衰竭、中毒性肠麻痹、肠出血等，偶可见肠穿孔、肠套叠和急性胃扩张。还可因处理不当引起急性心力衰竭、高钠或高钾血症，或低钠血症。小婴儿呕吐时如不及时清理可误吸而引起窒息。

医生通常会进行便常规、大便培养等检查，必要时行大便乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、聚丙烯酰凝胶、粪便还原糖检查、粪便电镜检查、血白细胞计数和分类、血培养等检查，对腹泻较重的患儿，一般行血生化检查等。

1、粪便常规检查

将大便置于显微镜下观查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝，有时需反复几次，有助于腹泻病因和病原学诊断。

2、大便培养

对确定腹泻病原体有重要意义，单次粪便培养阳性率较低，需多做几次，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。

3、大便乳胶凝集试验

对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等，有较好敏感性和特异性，对空肠弯曲菌肠炎的诊断有帮助。

4、酶联免疫吸附试验

对轮状病毒有高度敏感性、特异性，有助于轮状病毒肠炎和其他病毒性肠炎诊断。

5、聚丙烯酰凝胶（PAGE）电泳试验

此法可检测出轮状病毒亚群，有助于轮状病毒分类和研究。

6、粪便还原糖检查

双糖消化吸收不良时，粪便还原糖呈阳性，pH值<6.0，还原糖检查可用改良斑氏试剂或Clinitesti试纸比色，继发性双糖酶缺乏远较原发性多见，原发性者以蔗糖-异麦芽糖酶缺乏最常见。

7、粪便电镜检查

对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒性肠炎、诺沃克病毒性肠炎等。

8、血白细胞计数和分类

病毒性肠炎白细胞总数一般不增高，细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%，有助于细菌感染的诊断。

9、血培养

对细菌性痢疾、大肠埃希杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性者有助于诊断。

10、血生化检查

对腹泻较重的患儿，医生会检查血pH、二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯和血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。

1、呼吸氢试验

可以通过非侵入性手段测定是否存在碳水化合物吸收不良。

2、心电图检查

帮助明确是否存在低钾血症。

1、X线检查

可明确胃肠道是否存在病变。

2、B超检查

可以辅助明确胃肠道病变部位。

3、结肠镜检查

可观察并诊断全结肠和末端回肠是否存在病变。

可根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、症状和大便性状可以做出临床诊断。医生还会结合检查判断小儿有无脱水（程度和性质）电解质紊乱和酸碱失衡。

1、大便无或偶见少量白细胞者

小儿腹泻患者在大便无或偶见少量白细胞时，为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，除感染因素外应注意下列情况：

（1）“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。有人认为此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，或为食物过敏相关，添加辅食后大便即逐渐转为正常。

（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如双糖酶缺乏、食物过敏性腹泻、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良等，可根据各病特点进行粪便酸度检测、还原糖检测，再找食物过敏原、食物回避-激发试验等加以鉴别。

2、大便有较多的白细胞者

当小儿腹泻患者大便有较多的白细胞时，表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，可由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：

（1）细菌性痢疾：常有流行病学史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙间宽，肠壁积气等。

（3）食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎：发病年龄较小（2月龄左右），母乳眼养或混合喂养婴儿，轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累，患儿一般状态好，粪便常规检查可见红细胞增多，可见白细胞。

1、细菌性痢疾

常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

2、坏死性肠炎

中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

3、婴儿过敏性直肠炎

是一种摄入外源蛋白所引起的暂时性，预后良好的疾病，发病平均年龄在2个月，多为纯母乳或合并混合喂养婴儿。表现为大便表面带有血丝，轻度腹泻（粪便含黏液/水样）或大便仍为软便。症状常无诱因突然出现，无全身其他器官系统受累。大便常规检查见红细胞增多，潜血阳性，偶见白细胞。

治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的小儿腹泻其治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

1、急性腹泻的对症治疗

（1）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

（2）补钙、补镁治疗。

2、迁延性和慢性腹泻的对症治疗

（1）双糖不耐受患儿的治疗：食用含双糖（包括乳糖、蔗糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗中应注意减少饮食中的双糖负荷，如采用不含乳糖代乳品或去乳糖配方奶粉等。

（2）过敏性腹泻的治疗：如果在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，应考虑食物过敏（如对牛奶过敏）的可能性，应避免食入过敏食物，也可以采用游离氨基酸或深度水解蛋白配方饮食。

（3）静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉高营养。

1、急性腹泻的一般治疗

急性腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤的恢复、发热时代谢旺盛、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，医生会根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食。病毒性肠炎可能有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可以改喂淀粉类食品，或去乳糖配方粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。

2、迁延性和慢性腹泻的一般治疗

（1）调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量。

（2）要素饮食：是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。

1、急性腹泻的药物治疗

（1）抗感染药物：水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗；液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，医生会根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗革兰氏阴性杆菌的以及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原来使用的抗生素，根据症状可选用苯唑西林钠、万古霉素、利福昔明、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

（2）生物制剂：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、布拉酵母菌、粪链球菌、地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、鼠李糖乳杆菌等制剂。

（3）肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

（4）抗分泌药物：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。

（5）补锌制剂：对于急性腹泻患儿，医生通常给予补锌治疗。

（6）其他：临床一般避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时有危险性。

2、迁延性和慢性腹泻的药物治疗

抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。常规是补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、维生素B2、维生素B、维生素C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。必要时可应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。

左氧氟沙星、阿莫西林、阿苯达唑、双歧杆菌活菌胶囊、蒙脱石粉、苯唑西林钠、万古霉素、利福昔明、甲硝唑、消旋卡多曲

小儿腹泻的治疗周期一般为3-10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

小儿腹泻预后取决于病因、当时的营养状况以及治疗的早晚。耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差。营养不良和免疫功能低下的患儿发生腹泻时则由于机体调节功能较差，预后差。及时正确治疗多预后良好。病情严重、治疗较晚、已发生严重并发症者，预后不良。

小儿腹泻可造成儿童营养不良、生长发育障碍。

一般不会自愈，患儿应当及时治疗。

小儿腹泻在明确病因后，及时治疗干预、科学护理，一般很快治愈。

大多数患者经合理治疗一般可治愈。

一般可彻底治愈。

多不会复发，但可因受凉、饮食不洁等再次出现。

经常腹泻的患儿的家长，除了配合医生给予小儿药物治疗外，还应注意日常生活中对患儿耐心护理，保持良好卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食盒、便器、玩具的定期消毒。

1、夏季要注意居室通风，保持空气清新。

2、注意患儿臀部及肛周皮肤的护理，每次便后温水擦洗，保持清爽干燥。

3、患儿衣物要及时换洗，避免穿开档衣物。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、鼓励母乳喂养，应避免夏季断奶。

2、人工喂养时要注意饮食卫生，每次喂食前用开水洗烫食具，最好每日煮沸消毒1次。

3、母乳和人工喂养都应按时添加辅食，切忌几种辅食同时添加，注意患儿消化道的适应力。

夏季炎热时，避免进食量过多，避免食用富含过多脂肪的食物。

1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2、积极防治营养不良。对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，同时注意避免由于婴儿便次多而怀疑其消化能力而不按时添加辅食。

3、养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。

4、感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

5、避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

6、注意气候变化，及时给小儿添加衣被，避免受凉。

轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗国内已有应用，但持久性尚待研究。