消化道出血

消化道出血（gastrointestinal bleeding，hemorrhage of digestive tract）是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，重者的临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。

根据出血部位分类

1、上消化道出血（UGIB）

是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

2、中消化道出血（MGIB）

指屈氏韧带至回盲部的小肠出血。

3、下消化道出血（LGIB）

为回盲部以远的结直肠出血。

无传染性。

成年人急性上消化道出血每年发病率约为100/10万~180/10万。上消化道出血约占消化道出血的60%~70%，下消化道出血约占消化道出血的20%。

本病多见于高龄、有消化系统肿瘤家族史的人群，男性多于女性。

能够引起消化道出血的原因较多，如消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤、小肠血管畸形、克罗恩病等均可以导致消化道出血。而上、中、下消化道出血的原因又各不相同。

1、上消化道出血

其中，消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤是常见的病因。

（1）食管疾病：如食管贲门黏膜撕裂伤、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等，均可以导致食管损伤出血。

（2）胃十二指肠疾病：如息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等，可以导致血管破裂或物理损伤而出血。

（3）胆道出血：如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿、肝血管瘤破入胆道等，造成出血。

（4）胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。

2、中消化道出血

小肠血管畸形、克罗恩病、小肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎、非甾体类抗炎药药物损伤等，都可以造成中消化道损伤出血。

3、下消化道出血

痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因包括肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）等，都可以引起下消化道出血。

4、全身性疾病

可弥散于全消化道，不会特异性地累及部分消化道。

（1）血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤及Degos病等。

（2）血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（3）其他：如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

1、高血脂可能会导致本病发生风险增加。

2、长期处于精神紧张，压力大，容易发生消化道出血。

3、生活不规律、吸烟饮酒、不良的饮食习惯等会增加本病发生风险。

消化道出血症状的主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，还与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。临床常可见呕血、黑便、便血、头昏眼花等症状，一般病情较轻的患者症状不明显，严重的患者可能发生贫血、休克甚至死亡。

1、呕血

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以近，出血量少者通畅无异常症状，出血量大者常有呕血。血色与出血速度快慢有关，出血速度慢者多为棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

2、黑便

上消化道出血或高位小肠出血乃至右半结肠出血者常可出现黑便，多为黏稠而发亮的柏油样。

3、便血

多为中消化道出血或下消化道出血的临床表现。当上消化道出血量>1000ml，可有便血，呈暗红色血便，甚至鲜血。

4、失血性周围循环衰竭

急性大量失血时由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。

5、发热

消化道大量出血后，可能由于周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素影响，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

1、失血性贫血

急性大量出血后均有失血性贫血，贫血程度与失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。患者常表现为面色苍白、意识不清、四肢厥冷等。

2、失血性休克

消化道出血量大、出血速度快，容易导致血容量快速下降，发生失血性休克。患者可有痛苦、紧张、口渴，皮肤黏膜开始苍白、发凉等表现。

3、死亡

大量失血后，心、脑等重要器官所需的氧气和营养物质无法通过血液运输，不能够维持正常功能，可导致死亡。

1、突然出现大量呕血、便血；

2、伴高热；

3、伴有头晕、四肢发凉、意识模糊；

4、伴痛苦、紧张、口渴、皮肤黏膜开始苍白；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、反复出现呕血、黑便、便血；

2、伴发热；

3、伴头昏、心慌、乏力；

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为消化内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行血生化等检查，应提前做好空腹准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、您还有其他部位出血吗？

4、出血量大概有多少？什么颜色？血中有夹带什么东西吗？

5、除了出血，您还有其他不适吗？

6、您饮食习惯怎么样？平时吸烟、饮酒吗？

7、您有消化道疾病吗？

8、最近工作、生活压力大不大？

9、您有服用非甾体类抗炎药吗？

10、您的亲属有患消化系统肿瘤的吗？

11、您还有其他疾病吗？

12、您有没有治疗过？治疗过程是怎么样的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出血？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？需要住院吗？

5、药物治疗需要注意什么？手术有风险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、治疗效果怎么样？会复发吗？

9、我日常要注意什么？回家后怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？大概需要复查哪些内容？

患者出现呕血、黑便、发热等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后可能会建议患者行血常规、血生化、粪便潜血试验、胃液潜血、X线、CT、超声、MRI、血管造影、消化道内镜、手术探查等，进一步明确诊断。

1、视诊

医生会观察患者皮肤黏膜的颜色、有无异常分布等，初步了解患者的病情严重程度及判断病因，有助于制定下一步诊查方案。患者常有面色苍白，肝硬化患者可见蜘蛛痣（常见于上腹部、颈部，表现为类似蜘蛛样的血管扩张）、肝掌（手掌出现片状红斑）等，部分患者还可表现为黄疸。

2、触诊

医生会用单手或双手对患者的腹部进行触诊检查，检查时由左下腹开始，逆时针方向进行检查，手掌紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。同时医生会边触诊要边观察患者的表情。消化道出血患者腹部触诊可有轻压痛。

3、听诊

医生用听诊器听取患者腹部发出的声音，并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断腹部脏器是否正常。消化道出血患者腹部听诊常有肠鸣音亢进。

1、血常规

医生通过观察血细胞计数，能够判断患者是否存在感染、贫血等情况。

2、血生化

有助于了解有无肝肾功能损伤。

3、血尿素氮检测

由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。

4、粪便潜血试验

可用于检测排便或大便中是否存在血液。有助于确定出血量及出血部位。

5、胃液潜血

正常情况下胃液潜血试验为阴性。在患有急性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病时，胃内可有不同程度的出血，胃潜血试验为阳性。

1、内镜

（1）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。不仅能直视病变、取活检，而且对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多通常在出血后24～48小时内进行。

（2）胶囊内镜及小肠镜：是诊断中消化道出血的一线检查方法。能够检测到十二指肠降段以远小肠病变，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右。在出血活动期或静止期均可进行。

2、手术探查

适用于各种检查均不能明确出血灶、持续大出血危及生命的患者。可借助术中内镜检査帮助寻找不易发现的微小病变特别是血管病变。

1、X线

钡剂造影可以准确的看到病变的大小、严重程度、形态、分布及组织结构等，能够为消化道疾病的诊断提供重要的依据。

2、CT

腹部CT可以了解腹腔脏器有无脓肿等感染性疾病，有无良、恶性肿瘤等占位性病变，有无结石、梗阻、穿孔等，对于明确消化道出血的病因有积极的意义。

3、超声和MRI

有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。

4、血管造影

适用于正在出血或内镜未能发现病灶的患者。检查时医生把造影剂注入肠道的血管，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。

消化道出血的诊断首先需要确定消化道出血，之后医生需要判断出血程度的评估和周围循环状态、出血是否停止、出血部位及病因。在诊断过程中，医生需与咯血，口、鼻、咽喉部出血等疾病相鉴别。

1、确定消化道出血

根据呕血、黑便、便血和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度\红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素。

2、出血程度的评估和周围循环状态的判断

病情严重度与失血量呈正相关，当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。

（1）每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性；

（2）每日出血量超过50ml，可出现黑便；

（3）胃内积血量＞250ml可引起呕血；

（4）一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状；

（5）出血量＞400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状；

（6）短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。

（7）体位性低血压即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次/分，常提示早期循环容量不足；

（8）当收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。

3、判断出血是否停止

由于肠道内积血需经约3日才能排尽，下列情况均应考虑有消化道活动出血：

（1）反复呕血或黑便（血便）次数增多，肠鸣音活跃；

（2）周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；

（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降；

（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

4、判断出血部位及病因

常通过病史询问、体格检查、内镜、影像学检查或手术探查明确出血部位及病因。

1、咯血

咯血是指喉及喉部以下呼吸道或肺组织出血，经由咳嗽排出，是呼吸内科常见急症之一，骤发大量的咯血可导致患者室息死亡。患者常可出现出血前喉部有痒感，同时感觉胸闷，咳嗽等症状。一般通过详细询问病史及通过观察血液夹有的吐出物的种类和性质即可鉴别二者。

2、口、鼻、咽喉部出血

口、鼻、咽喉部出血通常为鲜红色，一般通过详细询问病史和体格检查可鉴别二者。

3、食物或药物引起的黑便

进食一些含铁比较丰富的食物，如柿子、动物血液、菠菜汁等，或者服用某些保护胃黏膜的药物比如胶体果胶铋等，都会引起黑便。

消化道出现的治疗首先需要明确引起出血的原因，寻找出血点，及时、快速止血。大量出血时病情急、变化快，应迅速补充血容量、进行抗休克，常用的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗等。

1、卧床休息，注意保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧。

2、活动性出血期间禁食。

3、密切监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便、血便情况。

1、积极补充血容量药物

可输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂维持组织灌注。输液过程中应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

2、抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂和H₂受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，提高胃内pH，发挥止血作用，还能够治疗消化性溃疡。

（1）质子泵抑制剂：大出血时常早期静脉输入质子泵抑制剂，如奥美拉唑等。内镜检查前静脉给予质子泵抑制剂可改善出血灶的内镜下表现；内镜检查后维持质子泵抑制剂治疗，可降低高危患者的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量质子泵抑制剂至溃疡愈合。

（2）H₂受体拮抗剂：常用药物包括雷尼替丁、法莫替丁等。

3、缩血管药物

缩血管药物通过其收缩内脏血管的作用而止血，常用生长抑素或奥曲肽。

4、糖皮质激素

糖皮质激素可用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血，还可用于治疗过敏性紫癜引起的消化道出血。

平衡液、葡萄糖盐水、胶体扩容剂、奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁、生长抑素、奥曲肽、糖皮质激素

1、内镜治疗

各种消化道出血均可以采取内镜治疗，止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。

（1）药物注射：可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，具有简便易行的优点。

（2）热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠。

（3）机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

2、介入治疗

内镜治疗效果不佳时，可通过血管介入栓塞达到止血的目的。

3、外科手术

药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，或有占位性病变时，可选择外科手术治疗。

消化道出血的治疗周期一般为7~10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

消化道出血的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

消化道出血患者的预后与其病因有关，但多数患者经积极治疗，症状可得到缓解，不再出血。如治疗不及时，患者可发生休克，甚至死亡。年龄＞65岁；合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化性溃疡基底血管裸露的患者死亡率较高。

治疗不及时，患者可发生休克，甚至死亡。

约80%消化性溃疡出血不经特殊处理可自行止血。

本病经积极药物、手术等治疗能够缓解症状。

消化性溃疡引起的出血患者治疗后易复发。

消化道出血患者应注意休息，避免熬夜和长期的精神紧张，保持乐观的心态。纠正不良生活习惯，遵医嘱正确用药，定期复查，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生头痛、眩晕、恶心、呕吐、面部潮红等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

1、注意休息，大量出血者（>500ml）应绝对卧床休息。

2、出血停止后48小时可适当床上活动，活动时以不引起心慌、头晕、气喘、疲惫等不适为宜，

3、外出时注意保暖，避免感冒。

4、保持心情舒畅，避免精神紧张。

5、需要长期卧床的患者，应注意保持衣物清洁，勤翻身，避免褥疮的形成。

定期门诊复查，如有头晕、恶心、呕吐咖啡样物及排黑便应立即就诊。

1、保持呼吸道通畅，注意观察患者是否出现舌后坠及痰鸣等临床症状，严密监测患者的呼吸深度及频率变化情况，如有异常，应及时报告医生。

2、保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色，如有异常，及时报告医生。

3、手术创口应定期换药，保持手术切口附近清洁、干燥，并注意手术创口是否有红肿、破溃等，遵医嘱服用抗感染药物以预防感染。

消化道出血患者要特别重视饮食调理，活动性出血期应遵医嘱禁食禁饮，出血停止后应从流食、半流食逐步过渡到普通饮食。科学合理的饮食能够维持治疗效果，促进疾病康复。

1、养成良好的进食规律，定时进餐。

2、宜选择易消化的饮食，食用蒸、煮、炖等烹调方式的食物。

3、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

4、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

5、适当多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净。

6、少食多餐。

1、忌食油炸食物。

2、戒烟戒酒。

3、避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料。

4、忌食葱、蒜、辣椒等刺激胃肠道黏膜的食物。

5、避免食用过热的食物。

6、避免进食粗糙、坚硬的食物。

7、忌暴饮暴食。

消化道出血是一种可以预防的疾病，积极治疗可能引起消化道出血的疾病、养成良好的饮食习惯、保持轻松愉快的心情等均能够有效降低本病的发生风险。

1、养成良好的饮食习惯，减少食用油腻、辛辣等刺激性食物，以及粗糙、坚硬的食物等，忌烟忌酒。

2、积极治疗可能引起消化道出血的疾病，如消化性溃疡等。

3、保持轻松愉快的心情，避免紧张、劳累、愤怒等情绪刺激。

4、遵医嘱正确使用非甾体类抗炎药。

5、年龄大、有消化系统肿瘤家族史的人群应定期进行检查。

6、生活规律，保证充足睡眠。