新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome of newborn，RDSN）也称为肺透明膜病，多见于早产儿，出生后不久出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征，并呈进行性加重，严重者发生呼吸衰竭。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术，已经能够使90%以上的患儿存活。

无传染性

我国发病率约为1%。胎龄越小，发病率越高。

病死率很高，体重越轻病死率越高，但早期应用加压辅助通气者大多可以存活。

多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。

随着产前糖皮质激素预防、出生后PS及CPAP早期应用，使本病发病率降低。

PS（由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物）缺乏是本病发生的根本原因。

1、早产

胎龄越小，PS合成及分泌量也越低，发生新生儿呼吸窘迫综合征的几率越高。胎龄＜30周的早产儿，本病发生率高达70%以上；胎龄＞36周的早产儿，本病发生率仅为1%～5%。

2、糖尿病母亲婴儿

本病发生率比正常增加5～6倍，因为血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用。

3、择期剖宫产儿

分娩未发动时行剖宫产，缺乏正常子宫收缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。

4、其他

围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发本病。有研究发现，由于PS中SP-A或SP-B基因变异或缺陷，使其不能发挥作用，此类患儿不论足月还是早产，均易发生本病。

本病主要表现为出生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。

以呼吸急促（＞60次/分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）为主，并呈进行性加重，严重时表现为呼吸浅表、呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。轻型患儿可仅有呼吸困难、呻吟，而青紫不明显，经治疗后可恢复。此外，选择性剖宫产患儿的临床表现与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重。

随着病情逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50%患儿于恢复期出现动脉导管开放，分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，若突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，应考虑本病。对于未使用PS的早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。

1、动脉导管未闭

早产儿动脉导管组织发育未成熟，常发生动脉导管未闭。患儿出现动脉导管未闭的几率可达30%～50%，常发生在恢复期。发生动脉导管未闭时，因肺动脉血流增加致肺水肿，出现心力衰竭、呼吸困难，导致病情加重。

2、肺动脉高压

由于缺氧和酸中毒，患儿易并发肺动脉高压，使病情加重，血氧饱和度下降。选择性剖宫产胎儿与自然早产胎儿相比，更易并发肺动脉高压。

3、肺部感染

气管插管、机械通气易发生肺部感染，使病情加重。

4、支气管肺发育不良

长时间吸入高浓度氧和机械通气，造成肺损伤、肺纤维化，导致支气管肺发育不良。

5、肺出血

严重者常发生肺出血，主要与早产、缺氧有关，常发生在病程第2～4天。

6、颅内出血

主要与早产、缺氧有关，亦与机械通气治疗有关。

医生对患者进行体格检查、血气分析、X线检查、超声检查。

视诊可见胸廓扁平；听诊两肺呼吸音减低，肺泡有渗出时可有细湿啰音。

血气分析是最常用的检测方法。pH和动脉氧分压（PaO₂）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO₂）增高，碳酸氢根减少，通常是本病的常见改变。以往通过泡沫试验及测定羊水或患儿气管吸引物中L/S，用于评估肺成熟度，目前临床已极少应用。

1、X线检查

具有特征性表现，是目前确诊本病的最佳手段。两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变；在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征；双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺。

2、超声检查

彩色多普勒超声有助于确定是否存在动脉导管开放。此外有文献报道，超声检查还有助于本病和湿肺相鉴别。

医生主要根据病史、典型症状，结合X线检查、血气分析、超声检查等作出诊断。在诊断过程中，需注意与湿肺、B组链球菌肺炎、膈疝等疾病进行鉴别。

1、病史

多系早产、刮宫产儿，或有窒息史，孕母有糖尿病、妊娠高血压综合征等。

2、症状

出生后不久（一般6小时内）出现呼吸急促、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，并呈进行性加重。

3、体征

患儿呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。呼吸频率60～100次/分钟或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，两肺呼吸音减低，早期肺部啰音常不明显，以后可听到细湿啰音，叩诊可出现浊音。肝脏可增大。

4、典型的X线表现

早期两肺有细小颗粒阴影，最后两肺均不透明变白，伴有黑色“支气管充气征”。

5、血气分析

pH和动脉氧分压（PaO₂）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO₂）增高，碳酸氢根减少。

6、超声检查

可存在动脉导管开放。

1、湿肺

又称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月儿或剖宫产儿，是由于肺内液体吸收及清除延迟所致，为自限性疾病。生后数小时内出现呼吸增快（＞60～80次/分），但一般状态及反应较好，重者也可有青紫及呻吟等表现。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。X线检查显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。一般2～3天症状缓解消失，治疗主要为对症即可。

2、B组链球菌肺炎

是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，临床表现及X线检查结果有时与新生儿呼吸窘迫综合征难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿外周血象、C-反应蛋白、血培养等检查也可提示有感染。此外，B组链球菌肺炎的病程与新生儿呼吸窘迫综合征不同，而且抗生素治疗有效。

3、膈疝

生后不久表现为阵发性呼吸急促及青紫。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可听见肠鸣音；X线检查可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。部分患儿在产前即可被胎儿超声所诊断。

本病治疗目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，新生儿呼吸窘迫综合征得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。

1、保温：放置在婴儿暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。

2、监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。

3、保证液体和营养供应：液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿。

4、纠正酸中毒。

1、PS替代疗法

临床应用PS分为4类，即天然型PS、改进的天然型PS、合成PS、重组PS（目前已应用于临床，疗效较好），前三类为第一代PS产品，第4类为第二代PS产品。

（1）应用指征

适用于已确诊的新生儿呼吸窘迫综合征或产房内防止新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

（2）使用方法

①时间：对于胎龄较小和出生体重较低的早产儿，出生后最好立即给予PS，可预防RDS的发生或减轻RDS的严重程度；对于已确诊的RDS患儿，应立即给予。对部分RDS仍在进展的患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第2剂或第3剂PS。

②方法：药物（干粉剂需稀释）摇匀后经气管插管缓慢注入肺内。

（3）注意事项

①使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置。

②因表面活性物质的黏滞，可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力。

③应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP及PEEP，以免发生肺气漏。

④预防性应用PS时，应避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。

2、关闭动脉导管

（1）限制入液量，并给予利尿剂。

（2）吲哚美辛为前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂可减少前列腺素E的合成，故有助于导管关闭。副作用主要有肾功能损害、尿量减少、出血倾向等，停药后可恢复。

（3）布洛芬为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗动脉导管未闭与吲哚美辛具有同样的疗效，且不发生使用吲哚美辛的一些并发症，如减少肠系膜及肾脏血流，对肾脏的副作用更小。

3、抗生素：原则上不主张使用，但若合并感染，应依据细菌培养和药物敏感试验结果选择相应的抗生素。

吲哚美辛、布洛芬

对应用上述药物治疗无效，有明显的血流动力学变化，且严重影响心肺功能，可考虑手术结扎。

1、吸氧

轻症可选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞吸氧。

2、持续气道正压通气（CPAP）

（1）指征：吸入氧分数（FiO₂）>0.3，PaO₂<50mmHg（6.7kPa）或TcSO₂<90%。

（2）方法：鼻塞最常用，也可经面罩、鼻咽管或气管插管进行。

CPAP多适用于轻中度RDS患儿。对于已确诊的RDS，越早使用CPAP，越能避免后续经气管插管呼吸机的应用。

3、常频机械通气（CMV）

（1）指征：目前国内外尚无统一标准，其参考标准为：A、FiO₂=0.56，PaO₂<50mmHg（6.7kPa）或TcSO₂<85%（发绀型先天性心脏病除外）；B、PaCO₂>60～70mmHg（7.8-9.3kPa）伴pH＜7.25；C、严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。近年来，由于PS普遍应用于RDS，使得机械通气参数较前降低、机械通气时间明显缩短。

（2）并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）、肺气漏（包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞）、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、气道损伤等。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，新生儿呼吸窘迫综合征的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

通常在出生后24～48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者，如无严重并发症，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术，已经能够使90%以上的患儿存活，但并发脑室出血者预后较差。

可能出现动脉导管未闭、肺动脉高压、肺部感染、支气管肺发育不良、肺出血、颅内出血等并发症。

本病一般不能自愈，需要尽早治疗。

本病可治愈。

经过积极治疗，90%以上的患儿可存活。

通过积极治疗，部分可实现根治。

出现治疗不彻底、护理不当等情况时，有可能再次复发。

日常生活中主要格外注意防寒保暖。

新生儿体温调节中枢发育尚不完全，体温易随环境变化，因此要特别注意患儿的保暖，防止患儿受凉加重病情。

科学合理的饮食可保证患儿机体功能的正常运转，促进疾病康复。

1、疾病恢复期间，如果患儿反应好、吸吮力好，可直接喂母乳；如果吸吮能力差，可用滴管或胃管喂母乳。

2、如果喂养不能保证患儿所需营养，可给予静脉补液。

对于恢复欠佳的患儿，不要强迫其进食，防止呕吐物吸入引起窒息。

1、预防早产

积极治疗高危妊娠和分娩。妊娠不足39周的孕妇，需准确测量双顶径和羊水中L/S值，判定胎儿大小和胎肺成熟度，如没有明确指征，不建议择期剖宫产。

2、促进胎肺成熟

对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时至出生7天前，孕母可肌内注射地塞米松或倍他米松，可明显降低本病的发病率和病死率。