原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver），简称肝癌，是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。原发性肝癌的病因目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。早期的肝癌患者通常并没有明显的症状，但随着时间的推移，患者可能会出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。

原发性肝癌病理分类主要有三种类型，包括肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。

原发性肝癌目前是我国第4位常见恶性肿瘤。

原发性肝癌目前是我国第2位肿瘤致死病因。

男性高于女性。

农村发病高于城市。

原发性肝癌的病因及发病机制目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。

1、病毒性肝炎

乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。其在欧洲、北美以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。HCV在日本肝癌患者中的阳性率为80%～90%；意大利为44%～66%；美国为30%～50%。结果显示，HCV抗体阳性的人群较阴性的人群患肝癌的危险性高15～20倍。其中伴有肝纤维化或肝硬化者发生肝癌的风险要显著高于无肝纤维化或肝硬化者。

2、黄曲霉毒素

流行病学上黄曲霉毒素（AFB1）与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的死亡率呈正相关。迄今为止，AFB1是已知最强的致癌物，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据。一般认为，黄曲霉毒素污染进一步增加了HBV感染人群患肝癌的危险性。

3、代谢因素

随着生活方式的改变，代谢因素与肝癌的关系受到关注。糖尿病患者较对照人群患肝癌的风险高2.5倍；西方研究提示，肥胖和非酒精性脂肪肝成为西方发达国家肝癌的重要发病因素，并认为是美国肝癌发病率提高的重要原因。

4、遗传因素

家族史及遗传因素是本病的重要的危险因素，流行病学调查表明肝癌与基因存在一定关系。

5、长期饮酒和抽烟

可增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性患者患肝癌的危险性。在台湾一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性患者发生肝癌的相对危险性为13.1～19.2，而HBsAg阳性患者有长期饮酒和抽烟习惯者患肝癌的相对危险性为17.9～26.9。

肝癌起病隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌患者既无症状也无体征，但随着时间的推移，患者可能会出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等具有特征的表现。

1、肝区疼痛

最常见，多为肝区的间歇或持续性的钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；左叶肝癌可出现上腹疼痛，可被误诊为溃疡病、胃炎等。向右生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，可有腹水、腹膜刺激征和休克的体征。

2、消化道症状

食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。

3、消耗表现

乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数患者可呈恶病质状。

4、发热

一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或驰张型高热。

5、转移灶症状

有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽、咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。肺动脉及其分支癌栓栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现腹水、下肢严重水肿；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征。骨转移可引起局部疼痛或病理性骨折。转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。如发生颅内转移，可出现相应的症状和体征，严重者可突发脑疝而死亡。

可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程的晚期，是肝癌的主要致死原因。

1、肝性脑病

常为终末期肝病的并发症，占死亡原因的34.9%。消化道出血、大量利尿或高蛋白饮食等是常见的诱因。

2、消化道出血

占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍而出血。

3、肝癌结节破裂出血

发生率为9%～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急骤疼痛，肝脏体积迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛、腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。

4、血性胸腹水

膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍而致。

5、继发感染

因癌肿长期消耗，机体抵抗力减弱，尤其在放射或化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、自发性细菌性腹膜炎等。

1、自发性低血糖

见于10%～30%的患者，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。严重时可引起昏迷、休克而导致死亡。

2、红细胞增多症

2%～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增多引起。

3、其他

罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成，异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

当患者出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏等症状时，需及时就医。医生一般需要进行腹部检查，然后根据患者的具体情况选择AFP（血清甲胎蛋白）检查、CEA、CA19-9检查、血液酶学及其他肿瘤标记物检查、病毒标志物检查、超声检查、放射性核素肝扫描、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、CT或MRI、肝穿刺活检等检查，以明确诊断。

患者需要进行上腹部的触诊及叩诊，查看是否有压痛及肝肿大的情况。

1、AFP检查

AFP作为传统的肝癌标记物，可用于肝癌诊断的补充，特别有助于那些缺乏CT或MRI肝癌特征性改变的肝脏结节的鉴别诊断。尽管AFP具有一定的假阳性，但对于AFP值超过400μg/ml的患者，在排除继发性肝癌、生殖腺肿瘤或活动性肝病情况下，对肝癌的诊断具有重要价值。

2、CEA、CA19-9检查

有助于排查其他消化道肿瘤。

3、血液酶学及其他肿瘤标记物检查

肝癌患者血清中谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。此外，原发性肝癌患者血清中5＇核苷酸磷酸二酯酶等的阳性率亦较高。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

4、病毒标志物检查

乙肝、丙肝病毒标志物应常规检查。

肝穿刺活检：属于创伤性检查，对于CT或MRI（核磁共振）表现不具有肝癌特征的结节，可肝穿刺活检进行确诊。适用于以上检查均不能确定，但又高度怀疑者。

1、超声检查

采用分辨率高的超声显像仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2cm或更小的病变，是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。

2、放射性核素肝扫描

对肝癌诊断的阳性符合率为85%～90%。但对于直径＜3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。

3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查

对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对＞2cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前小肝癌定位诊断检查方法中最优者。

4、X线检查

腹部透视或平片可见阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡剂检查可见胃和横结肠被推压现象。

5、CT或MRI（核磁共振）

对于超声检查发现肝脏可疑占位性病变的患者，需要进行动态增强CT或MRI检查，以确定肝癌的诊断。根据美国肝病研究协会（AASLD）指南，有肝硬化背景的患者，肝脏内新发生的结节直径＞1.0cm，CT或MRI检查只有肝癌特征性改变的患者即可诊断为肝细胞癌；对于直径＜1.0cm的结节，建议每3个月1次的密切随访，如果结节增大超过1.0cm，则可用上述方法确定肝癌的诊断。

根据患者的病史（病毒性肝炎）、典型症状（肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦）及相关的实验室、影像学、病理学检查，可以确诊。在诊断的过程中，需除外继发性肝癌、肝硬化、慢性肝炎等疾病。

1、继发性肝癌

继发性肝癌大多为多发性结节，临床上大多无肝病背景，血清AFP多呈阴性，但其他血清标志物如癌胚抗原、CA19-9糖抗原可阳性。胸腹部CT、胃镜肠镜等检查可能发现原发癌。除少数来源于胃、胰腺、结肠的继发性肝癌病例外，肝穿刺活检有助于鉴别原发性肝癌和继发性肝癌。

2、肝硬化、慢性肝炎

需要鉴别的主要有两种情况：一是AFP升高。慢性肝炎活动可引起AFP升高，但多伴有血清转氨酶升高，随着肝炎活动的恢复，转氨酶恢复正常，AFP可逐渐下降，并恢复正常；而肝癌引起的AFP升高，血清AFP水平会逐步升高，不随肝功能的恢复而下降。通过同期检测AFP和肝功能多可鉴别。二是肝硬化结节。肝硬化结节有时和小肝癌难以鉴別，如超声检查可表现肝内低回声结节或高回声结节；CT表现为低密度占位。但通过增强CT或MRI，以及超声造影，多可以鉴别。

3、肝脓肿

临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，白细胞总数及中性粒细胞增高，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区，四周多有较厚的炎症反应区，增强CT可见到肿块周边的炎症反应带。在超声导引下诊断性肝穿刺或抗菌药物试验性治疗有助于确诊。

4、其他肝脏良恶性肿瘤或病变

如肝海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、局灶性结节样增生等良性病变，或邻近肝脏部位的肿瘤如胆囊癌、结肠肝曲癌、胃癌、肾上腺肿瘤等需和肝癌相鉴别。鉴别主要依赖影像学，如超声造影、增强CT或MRI检查。有时需要穿刺活检或剖腹探查方能确诊。

总体而言，肝癌的治疗可分为根治性治疗和姑息治疗。根治性治疗包括肝脏移植、手术切除和局部消融治疗；姑息性治疗如药物治疗、放疗、化疗等。

1、酪氨酸激酶抑制剂

常用的药物包括索拉菲尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗等，此类药物主要适用于晚期原发性肝癌的患者。在治疗的同时既可以单用，也可以联合其他治疗方法。

2、免疫检查点抑制剂

此类药物能够有效识别和杀死癌细胞，常用的药物包括帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，主要适用于化疗失败后的患者。

索拉菲尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗

肝癌的手术治疗包括肝切除术和肝移植。

1、肝切除术

肝切除是传统的根治性治疗方法，根治性切除后5年生存率在50%以上，是目前肝癌的首选治疗。肝癌切除术会将肝脏肿瘤和周围的部分肝组织切除，但是此类手术仅适用于肝功能较好、术中肿瘤能完整切除者。一般在手术前，医生通常会让患者进行影像学检查，来评估手术能否完全清除癌细胞。

2、肝移植

肝移植治疗除了可完全切除肝癌外，还可治疗肝癌合并的肝硬化，特别适用于合并严重肝硬化的早期肝癌患者，治疗小肝癌可获得较好的效果。但是，由于肝癌容易发生肝内和远处转移，移植术后需要用免疫抑制剂治疗。需要注意的是，如果肝移植的适应证选择不严格，术后肿瘤容易复发。

1、放疗

放疗主要是通过高能射线杀死癌细胞，常用的放疗方式包括立体定向放疗、调强放疗等。适用于无法进行手术、肿瘤已经开始转移或癌细胞阻塞门静脉的患者。但是，需要注意的是严重肝功能失代偿或全身情况差的患者不宜放疗。

2、化疗

化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。治疗原发性肝癌的常用化疗药物包括吉西他滨、奥沙利铂、顺铂、柔红霉素、卡培他滨、米托蒽醌等。

1、射频消融技术

射频消融术是通过射频能量在肿瘤局部形成高温灭活效应，可把肿瘤的局部温度达到60℃左右，通过热能量聚集杀死肿瘤细胞。

2、微波消融技术

微波消融即使用高频微波，产生局部高温，瞬间消融癌细胞。

3、无水酒精注射消融技术

无水酒精注射即将无水酒精注入肝癌病灶，以达到杀灭癌细胞的目的。

4、栓塞治疗

栓塞治疗是指将药物直接注射进肿瘤血管，从而减少或阻断肝癌病灶的血供，主要适用于不适合手术或病灶较小的肝癌患者。

原发性肝癌的治疗周期一般为2-4年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

原发性肝癌的预后主要与能否早期手术、机体免疫状态、有无癌栓形成以及是否合并其他疾病（如肝硬化、消化道出血）等因素有关。

原发性肝癌可造成肝功能损害、肝癌结节破裂出血、肝性脑病等，严重者会危及生命。

本病不能自愈。

通常不能治愈，但早期发现、早期治疗，有利于延长生存周期。

患者在治疗后会在临床上进行观察，如果观察到5年，5年之后就可认为是达到临床治愈，但是原发性肝癌的预后不太好，发现时往往已经比较晚，因此原发性肝癌大多不能治愈。

本病较难彻底根治。

肿瘤大小、肺瘤结节的数目、有无血管侵犯与手术后的复发率有显著关系，肝癌结节有血管侵犯，结节周围有子灶，或者多发痛结节的患者术后复发率高。

若早期肝癌能够获得根治性治疗（肝脏移植、手术切除、局部消融）的机会，术后5年生存率在40%～70%之间（即某种癌症经过治疗后，生存五年以上的患者占得比例是多少）。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；出院一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

大部分患者对癌症都会有一定的恐惧心理，患者在治疗期间应积极配合治疗，尽量保持冷静的情绪，克服恐惧心理。

需严格遵医嘱用药，不可自己随意加减药物用量，以免影响疗效，同时还应注意药物的不良反应，若出现不良反应应及时停药并咨询医生。

1、患者需要养成良好的生活习惯，如早睡早起，应避免熬夜、吸烟、饮酒等不良嗜好。

2、在咨询医生后可以适量的运动，但注意不要剧烈运动。

严格遵医嘱复诊，复诊时需携带病历及相关的资料。

肝癌患者的饮食要品种多样广泛，在保证人体维持正常生理功能和提高免疫功能的需要的同时，又要补充人体必需的各种维生素和微量元素。

1、肝癌患者的饮食要选择容易消化的食物。肝癌患者在接受治疗以后，往往会出现食欲减退、消化功能减弱现象。应进食易消化食物，如酸梅汤、果汁（如鲜橘汁）、姜糖水、面条汤、小米粥等，以助消化而止痛，进食切勿过凉、过热、过饱。肝癌病人常见恶心、呕吐、食欲缺乏，宜食开胃降逆的清淡食物，如杏仁露、藕粉、玉米糊、金橘饼等。

2、高脂肪饮食会影响和加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌患者恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差，进食量少，如果没有足够量的平衡膳食，必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆、蔗糖以及植物油、奶油等。肝癌患者应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝癌晚期，控制蛋白质的摄入，以免诱发肝性脑病。

3、由于肝癌患者的身体消耗较大，因此必须保证有足够的营养。衡量患者营养状况的好坏，最简单的方法就是能否维持体重。而要使体重能维持正常的水平，最好的办法就是要保证平衡膳食。要求患者进食含高热量、优质蛋白质、大量维生素的食物，还应多食新鲜蔬菜，特别是绿叶蔬菜应占一半以上。

4、日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。患者一定要忌暴饮暴食，以免引起其他并发症。同时食物要新鲜，不吃发霉变质、腌制食物，如霉花生、霉黄豆、咸鱼、腌菜等。

1、在平时饮食过程中，一定要严格控制粗纤维食物的摄入量，因为粗纤维食物可能造成出血伤口的机械性损伤，从而加重病情。忌粗糙坚硬、黏滞不易消化食物。

2、不要吃过于刺激的食物，如葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮等辛辣刺激性食物。忌味重、过酸、过甜、过咸、过冷、过热以及含气过多食物。以免刺激胃黏膜血管变化，引起出血，也容易加重病情。

3、日常饮食中忌烟、酒；忌油腻食物；忌盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物，特别是烤糊焦化了食物。

4、肝癌腹水患者忌多盐多水食物。

5、肝癌患者如凝血功能低下，特别是有出血倾向者，忌蝎子、蜈蚣以及具有活血化淤作用的食物和中药。

6、肝癌患者一定要注意饮食卫生，不洁饮食可引起肠道感染，最终可能诱发危及生命的严重并发症。

癌症病因不明，没有相对的预防措施，但可通过减少其诱发病因来降低患病的概率。

1、预防病毒性肝炎

病毒性肝炎是原发性肝癌的重要危险因素，因此预防病毒性肝炎很重要，健康人群可以从定期检查或者接种乙肝疫苗的方式来预防感染病毒性肝炎。

2、养成健康的生活方式

好的身体离不开健康的生活方式，一定要早睡早起，避免熬夜、吸烟、饮酒等不良嗜好。可以通过适当的锻炼来提高身体抵抗力，如打羽毛球、乒乓球、跑步等。

3、远离致癌物质

黄曲霉毒素也是肝癌的一个危险因素，所以一定不要吃可能含有黄曲霉毒素的食物，如发霉的花生、小麦、大豆、玉米和大米等。