主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是指主动脉瓣病变引起的主动脉瓣开放受限、狭窄，导致左室到主动脉内的血流受阻，迫使心脏更努力地搏动泵血。我国患者以风湿性主动脉瓣狭窄最常见，风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变。主动脉瓣是位于左心室和主动脉之间的“阀门"。心室收缩时，主动脉瓣开放，血流入主动脉。如果主动脉瓣口发生狭窄，可能意味着瓣膜的瓣叶增厚或有疤痕，无法正常开闭。因此心脏每一次搏动，从心脏泵出并为身体供应的血液通常都更少。长期如此，可能会引发心力衰竭，引起全身器官供血不足，甚至猝死。

无传染性。

本病好发于65岁以上的老年人，男性多于女性。单纯主动脉瓣狭窄，年龄＜15岁者，以单叶式主动脉瓣畸形多见；16～65岁者，以先天性二叶瓣钙化可能性大；＞65岁者，以退行性老年钙化病变多见。

我国以风湿性主动脉瓣狭窄多见，欧美以先天性主动脉瓣畸形和老年性主动脉瓣钙化为主。

近年来呈上升趋势。

主动脉瓣狭窄主要由先天性畸形、老年性主动脉瓣钙化和炎症性病变（多为风湿性心脏病）3种原因导致。

1、先天性畸形

在青壮年时期就出现症状的，往往是因为有先天性畸形。先天性畸形可为单叶瓣畸形、二叶瓣畸形或三叶瓣畸形。其中，先天性二叶瓣畸形为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，易并发感染性心内膜炎。正常的主动脉瓣有三个瓣叶，而有些人只有两个瓣叶，容易出现瓣口狭窄。

2、老年性主动脉瓣钙化

随着年龄的增长，瓣膜上钙沉积，变硬变厚。变形的主动脉瓣不能充分打开，同时关闭不严。主动脉瓣钙化与冠心病相似，并与冠状动脉钙化相关性极高，他汀类药物可延缓退行性钙化主动脉瓣狭窄的进展。

3、炎症性病变

炎症性病变导致主动脉瓣狭窄的病因主要为风湿热，其他少见病因为结缔组织疾病。风湿性炎症导致瓣叶交界处融合，瓣叶纤维化、钙化、僵硬和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣狭窄常伴关闭不全和二尖瓣病变。

1、具有动脉粥样硬化的常见病因，如高血压、血脂异常、糖尿病等。

2、体型肥胖或有吸烟习惯者。

3、肾功能衰竭患者。

主动脉瓣狭窄可经历相当长的无症状期，一旦出现则进展迅速。典型的症状为劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥的三联征。早期症状多不典型，易被忽视。

1、呼吸困难

劳力性呼吸困难为晚期病人常见的首发症状。随病情发展，可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等。

2、心绞痛

主要表现为胸部疼痛，有沉重感、紧张感，还可能有烧灼感、窒息感，甚至可能会扩散到双臂或颈肩部。对于重度主动脉瓣狭窄病人来说，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。常由运动诱发，经休息及含服硝酸甘油可缓解。部分患者同时患冠心病，进一步加重心肌缺血。

3、晕厥或接近晕厥

大多发生于直立、运动中或运动后即刻，亦有少数患者在休息时发生。部分仅表现为黑曚，可为首发症状。

1、心律失常

主要表现为心跳节律紊乱、心悸（自己感觉到心跳过快）、惊慌不安等。部分患者可发生房颤，使左心房压升高和心排出量明显减少，致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。

2、心脏性猝死

无症状者发生猝死少见，多发生于先前有症状者。

3、感染性心内膜炎

少见，年轻人的瓣膜畸形所致狭窄较老年人的钙化性瓣膜狭窄发生感染性心内膜炎的可能性大。

4、体循环栓塞

少见，多见于钙化性主动脉瓣狭窄者，以脑栓塞最常见。

5、心力衰竭

主要表现为活动感到疲劳、呼吸短促、腿脚浮肿等。50%～70%的患者死于充血性心力衰竭。左心衰后自然病程明显缩短，因此终末期右心衰少见。

6、胃肠道出血

部分患者有胃肠道血管发育不良，多见于老年瓣膜钙化患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

患者出现呼吸困难、心绞痛等症状时，应及时就医，医生通常需要对患者进行相应的体格检查、心电图、超声心电图、心导管检查等，以便了解病情、明确病因。

1、视诊

心尖搏动增强，位置可稍移向左下。

2、触诊

患者心脏正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。脉搏细弱。在严重的主动脉瓣狭窄病人，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。

3、叩诊

心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。

4、心脏听诊

心脏听诊是医生必须进行的一项体格检查，主要通过听诊患者的心音、心脏杂音来初步判断病情。医生通常可在患者心底部闻及收缩期喷射样杂音。

5、血压测量

可表现为收缩压及舒张压均降低，脉压缩小。老年人常伴有主动脉硬化，收缩压降低不明显。

血液中脑钠肽（BNP）浓度可以反映是否发生心力衰竭。

1、心电图

可见左心室肥厚、劳损，常有左心房增大。可有房室传导阻滞、室内传导阻滞（左束支传导阻滞或左前分支阻滞）、房颤或室性心律失常。

2、运动负荷试验

在试验过程中，患者需要在跑步机上快速行走或骑固定自行车，以提高心率。若无任何症状，该检查可测定心脏对运动的反应如何，有助于医生诊断主动脉瓣狭窄以及其他心脏问题。

1、X线检查

X线检查可显示出心脏钙沉积（钙化）的程度。轻度狭窄心影可正常；中、重度狭窄左心室向左下扩大，左心房轻度增大，狭窄后的升主动脉根部扩张。侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。

2、超声心动图

超声心动图是主动脉瓣狭窄首选的评价手段。应用超声心动图可定量评估主动脉瓣狭窄的程度，但应结合瓣膜钙化程度和活动度进行综合判断，并考虑心功能、高动力状态、心腔大小、高血压、主动脉瓣反流、二尖瓣疾病、升主动脉内径等。M型和二维超声心动图有助于显示心脏结构和功能，有助于明确狭窄的病因。多普勒超声心动图有助于显示心脏血流。

3、心导管检查

医生通过动脉将一根软管插入心脏，然后可能会使用特使用特殊的染料和X光“影像"来更详细地观察心脏瓣膜和心室。左心导管检查和造影可测到主动脉瓣口面积、狭窄程度及主动脉与左心室之间的压力阶差。心血管造影还可判断主动脉瓣狭窄类型，即瓣下、瓣膜部和瓣上狭窄。对年龄较大者，应于换瓣术前行冠状动脉造影检查，确定是否并存冠状动脉病变，以决定手术策略。

诊断主要根据典型的心底部收缩期喷射样杂音以及超声心动图表现。此外，还应排除肥厚型梗阻性心肌病、主动脉扩张等疑似疾病。

1、肥厚型梗阻性心肌病

收缩期杂音出现于胸骨左缘第4肋间，收缩期喀喇音罕见，P₂正常。超声心动图检查具有显著的影像特点，显示心室壁不对称性肥厚，室间隔与左心室后壁厚度之比＞1.3：1，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶可出现同向运动。

2、主动脉扩张

见于高血压、系统性红斑狼疮和梅毒性主动脉炎等，主动脉瓣区短促的收缩期杂音，A₂正常或亢进，S₂无分裂。超声心动图检查可明确诊断。

3、三尖瓣关闭不全

胸骨左缘下端高调的全收缩期杂音，吸气时增强，呼吸时减弱，合并颈静脉搏动、颈静脉充盈和肝淤血症状，右心室、右心房明显扩大，而左心室无扩大。超声心动图检查可明确三尖瓣病变。

无症状者无需治疗，应定期遵医嘱复查监测。一旦出现症状，即需手术治疗。

1、心绞痛发作时，可用硝酸酯类和钙离子拮抗剂。

2、如果选择手术，术后可能需要使用抗凝药和抗生素，预防血栓和心内膜炎。

氯霉素、金霉素、土霉素、四环素、甲砜霉素

1、人工瓣膜置换术

人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。医生会切除病变瓣膜，用人工瓣膜（机械瓣或用牛、猪或人的心脏组织制成的生物瓣）来代替。

（1）手术指征：①重度主动脉瓣狭窄伴有症状；②无症状的重度狭窄患者，伴有LVEF＜50%、接受其他心脏外科手术、运动耐量下降或运动后血压下降、疾病进展快且手术低风险、V_max≥5m/s且手术低风险；③接受其他心外科手术的中度狭窄患者。合并冠心病者，需同时行冠状动脉旁路移植术。

（2）禁忌证：极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤等高危病人通常不适合做人工瓣膜置换术。

2、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

经导管主动脉瓣置入术已成为外科手术高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者外科手术的替代治疗，是不能耐受手术患者的标准治疗。

（1）手术途径：①医生会在腿部插入一根导管，伸入主动脉瓣的位置，植入人工瓣膜；②医生会在胸部切开一个小的切口，插入导管，将人工心脏瓣膜通过心尖直接植入，该法手术风险较高且成功率低。

（2）禁忌证：①无心脏团队，没有开展心脏外科手术能力；②患者预期寿命小于1年；③因为合并症，TAVI手术不能改善症状；④解剖学结构不合适等。

3、经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）

经皮球囊主动脉瓣成形术是指在手术过程中，医生引导导管（一根柔性长管）通过血管进入心脏。导管尖端是一个已排气的球囊。当尖端触碰瓣膜时，气囊被充气，推动并打开僵硬的辦膜并拉伸瓣尖。

适应症：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的病人。

4、直视下主动脉瓣分离术

适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至包括无症状者。

主动脉瓣狭窄的治疗周期一般为1个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

主动脉瓣狭窄无症状者预后较好，但大部分患者的狭窄会出现进行性加重，除非施行外科手术或介入干预，否则预后都很不好。人工瓣膜置换术后的患者预后明显改善，手术存活者的生活质量和远期存活率，均显著优于内科治疗的患者。未经手术治疗的有症状患者，预后较二尖瓣疾病或主动脉瓣关闭不全者差。

主动脉瓣狭窄一旦出现症状、病情恶化，则可能会出现心力衰竭、感染性心内膜炎、猝死等严重并发症，极大地危及患者的生命安全。其中，退行性钙化性狭窄较先天性病变和风湿性病变发展迅速。

一般不会自愈。

部分人群可通过手术治疗治愈，如先天性主动脉瓣狭窄。

本病可治愈。

通过积极治疗，可实现根治。

一般不会复发，但因患者生活习惯、长期高血压等，有可能再次复发。

无症状者的存活率与正常群体相似，3%~5%的病人可发生猝死。三联征出现提示预后不良，若不行手术治疗，有心绞痛者约50%病人5年内死亡；出现晕厥的病人，约50%病人3年内死亡；出现充血性心力衰竭病人约半数2年内死亡。成功的经皮主动脉瓣置换术能使1年死亡率从50%降到30%。

患者在平时应尽量选择健康的生活方式，以便尽可能保持心脏健康，更好地控制疾病。

患者可能会出现焦虑、烦躁等消极情绪，从而影响心脏功能，加重病情。应学会调节情绪的方法，保持心态平和，避免情绪波动起伏。

1、注意休息，避免过度的体力劳动和剧烈运动。

2、适当运动，但需要在医生的建议指导下进行。

3、超重或肥胖会给心脏带来压力，要改变不健康的模式，保持健康体重。

4、注意口腔卫生，每天应刷牙2次，并定期清洁口腔防止细菌通过感染牙齿和牙龈而损害心脏瓣膜。

5、如果同时有高血压、高血糖、高胆固醇等病症，要配合医生积极治疗。

平时应做好心律率、血压、血糖等监测。若出现胸痛、心跳加快、呼吸急促等症状，需及时咨询医生。

轻度狭窄者每2年复查一次，体力活动不受限制；中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6~12个月复查一次。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、清淡低盐低脂饮食，以富含全谷物、瘦肉蛋白质、水果和蔬菜的饮食为目标。

2、尽量在家进餐，有助于养成更好的饮食习惯。

应尽量避免食用高度加工食品，避免摄入高糖、油腻等食物，戒烟限酒。

先天畸形和与年龄相关的退行性主动脉瓣狭窄都是无法预防的，但其他很多心脏病危险因素可以通过以下途径来预防。

1、积极治疗高血压、血脂异常、糖尿病、风湿热等可能引起主动脉瓣狭窄的疾病。

2、改善生活条件，增强营养和体质。

3、戒烟，远离二手烟。

4、保持口腔清洁，注意口腔卫生，避免细菌感染，预防风湿热和心内膜炎的发生。

5、如果发生上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎等，应及时去医院治疗，预防风湿热。

6、可每年接种流感疫苗，接种肺炎球菌疫苗，来预防呼吸道感染，避免风湿热的发生。