多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一类常见的生殖内分泌代谢性疾病，患者多表现为月经异常、多毛、痤疮、不孕等症状。多囊卵巢综合征目前病因尚不明确，可能受遗传因素及环境因素影响，一经发现需积极治疗，得不到有效治疗的多囊卵巢综合征会严重影响患者的生活质量、生育功能及远期健康。

无传染性。

在育龄妇女中，其患病率约为5%~10%。根据2003年鹿特丹诊断标准，我国育龄期妇女的患病率为5.6%

20~35岁女性是本病的高发人群。

目前多囊卵巢综合征的病因尚不明确，可能与遗传及环境因素有关。

1、遗传因素

多囊卵巢综合征与遗传有关，有家族聚集性，患者一级亲属（如母亲、姐妹）患有多囊卵巢综合征，则本人患病的风险明显高于正常人群。

2、环境因素

环境因素参与了多囊卵巢综合征的发生、发展。宫内高雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚A、持续性有机污染物如多氯联苯、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方式等均可能增加多囊卵巢综合征发生的风险。

多囊卵巢综合征患者可出现多种临床表现，一般可将其主要分为四类，即月经异常及排卵异常表现，高雄激素的临床表现，胰岛素抵抗相关的代谢异常表现及代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响。

1、月经异常及排卵异常

月经异常可表现为周期不规律（即初潮2年后仍不能建立规律月经）、月经稀发（即周期≥35天）、量少或闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月），还有一些不可预测的出血。排卵异常表现主要为稀发排卵（每年≥3个月不排卵）或无排卵。

2、高雄激素的临床表现

（1）多毛：上唇、下颌、胸背部（包括乳晕）、下腹部（包括脐周及脐中线）、大腿内侧可见较粗的体毛，阴毛可呈男性型分布。

（2）痤疮：大约25%~35%的多囊卵巢综合征患者伴有痤疮，而83%的女性严重痤疮患者是多囊卵巢综合征。伴有高雄激素表现的痤疮多见于青春期后痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节，好发于面部中下1/3处，常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重，对常规治疗抵抗。

（3）脱发：患者常表现雄激素源性脱发，头发从前额两侧开始变纤细而稀疏，逐渐向头顶延伸，但前额发际线不后移。

（4）男性化体征：常见的体征为声音低沉，喉结突出，女性第二性征逐渐减退与消失，如乳房变小、阴蒂增大。

3、胰岛素抵抗相关的代谢异常

（1）肥胖：多囊卵巢综合征患者肥胖的患病率为30%~60%，以腹型肥胖为主。

（2）黑棘皮病：它是高胰岛素血症在皮肤的表现，是高代谢风险的临床标志之一。多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方，皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。

（3）糖调节受损/2型糖尿病：糖调节受损可分为空腹血糖受损及糖耐量受损，多囊卵巢综合征患者以餐后血糖升高为主，即糖耐量受损，发生率约为35%。多囊卵巢综合患者中2型糖尿病的发生率约为10%。

（4）脂代谢异常：70%的患者可存在脂代谢异常，患者内分泌指标常可见三酰甘油、低密度脂蛋白以及非高密度脂蛋白升高。

（5）非酒精性脂肪肝：多囊卵巢综合征患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患非酒精性脂肪肝，且病理评分更高。伴高雄激素血症的多囊卵巢综合征患者比不伴高雄激素血症发病率更高。

（6）高血压：多囊卵巢综合征患者常以收缩压升高为主，30岁以后其发病率开始增加，30~45岁达到正常同龄人的3~5倍，绝经后期亦是正常人群的3倍。

（7）心血管疾病风险：随着年龄的增长，多囊卵巢综合征患者心血管疾病风险显著升高。

4、代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响

肥胖多囊卵巢综合征患者不孕率更高，而且对诱导排卵的药物反应性差，胚胎质量也差，体外受精移植成功率、怀孕率、活产率均低，流产率高，妊娠并发症多。另外，孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率，导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产，首次剖宫产率升高，新生儿并发症增多，同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。

多囊卵巢综合征持续的无排卵、无孕激素导致缺乏对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病率。

1、月经周期不规律，月经稀发、量少甚至闭经。

2、反复发作、难以治愈的痤疮。

3、阴毛及腋毛增多，阴毛甚至延伸到肛门及肚脐。

4、出现男性化体征，如喉结突出、乳房减小、阴蒂增大等。

5、异常脱发。

6、超过一年未使用避孕措施而没有怀孕。

7、自行发现腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱褶处出现灰褐色色素沉着。

以上均须及时就医咨询。

多囊卵巢综合征患者出现相关症状时多需前往妇科或内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会行妇科检查，最好着宽松衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、症状近期有无加重？

3、您之前有过类似的情况吗？

4、您的母亲或姐妹有过多囊卵巢综合征么？

5、您上次月经是什么时候？平时月经规律吗？量怎么样？

6、您以前怀过孕吗？有无不孕病史？您有怀孕需求么？

7、您近期有无服用什么药物？

8、您有糖尿病、高血压或肿瘤病史吗？

9、您近来的体质量有变化吗？

10、您平时饮食习惯怎么样？

11、来本院之前，您是否去过别的医院就诊？做过哪些检查？接受过哪些治疗？治疗效果如何？

1、我为什么会得这种病？

2、我这个病是遗传的么？

3、这个病会导致不孕么？

4、治疗这个病对我的痤疮有帮助么？

5、多囊卵巢综合征能够治愈么？

6、我需要手术么？

7、我要吃什么药？吃多久？

8、药物会给我造成什么不良影响么？

9、日常我需要注意哪些事项？

医生首先会对患者进行全面的体格检查，初步判断病情。为了进一步明确诊断，可能建议患者做内分泌激素检测、盆腔超声等检查。

1、全身检查

医生会了解患者的身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮等，有助于病情的判断。

2、妇科检查

医生会检查患者的阴毛分布及阴蒂大小。

1、高雄激素血症的评估

目前没有适用于临床广泛开展的精准评估方法，最常用的是测定血清总睾酮水平。由于不同单位测定的方法和参考范围不同，一般认为测定值高于女性参考范围的正常上限即可考虑高雄激素血症。

2、抗苗勒管激素检测

多囊卵巢综合征患者的血清抗苗勒管激素水平较正常明显增高。

3、代谢指标的评估

包括口服葡萄糖耐量试验，测定空腹血糖及服糖后数小时内不同时间点的血糖水平；检测空腹血脂指标测定以及肝功能检查等。

4、其他内分泌激素检测

（1）血清体生成素/卵泡刺激素检测：非肥胖多囊卵巢综合征患者多伴有黄体生成素/卵泡刺激素比值≥2。

（2）血清催乳素检测：20%~35%的多囊卵巢综合征患者可伴有血清催乳素水平轻度增高。

（3）血清雌激素：患者多伴有雌酮（E₁）升高，雌二醇（E₂）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E₁/E₂＞1，高于正常周期。

（4）尿17-酮类固醇检测：患者多正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。

（5）其他：必要时需视情况选择甲状腺功能检测、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素等相关指标的测定。

1、基础体温测定

患者长时间睡眠（大于6小时）后，尚未进行任何活动之前进行体温测定并记录绘表，多表现为单相型基础体温曲线。

2、腹腔镜检查

必要时可行腹腔镜检查，医生多将腹腔镜经腹壁切口插入腹腔进行观察。镜下可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象，如无排卵孔、无血体、无黄体。镜下取卵巢活组织检查可确诊。

盆腔超声检查是多囊卵巢综合征最主要的影像学检查，检查前应停用性激素类药物至少1个月，在月经周期的第3~5天（月经规律者）或无优势卵泡状态下进行，能够明确卵巢的结构，为诊断提供依据。阴道超声检查较为准确，无性生活史的患者应经直肠超声检查。

医生多根据患者病史及临床表现，结合影像学诊断和多种实验室指标综合判断。

1、育龄期及围绝经期多囊卵巢综合征的诊断

根据2011年中国多囊卵巢综合征的诊断标准，采用以下诊断名称：

（1）疑似多囊卵巢综合征：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下表现为多囊卵巢。

（2）确诊多囊卵巢综合征：具备上述疑似多囊卵巢综合征诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定多囊卵巢综合征的诊断。

2、青春期多囊卵巢综合征的诊断

对于青春期多囊卵巢综合征的诊断必须同时符合以下3个指标，包括初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下多囊卵巢表现。同时应排除其他疾病。

1、高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

（1）库欣综合征：库欣综合征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

（2）非经典型先天性肾上腺皮质增生：占高雄激素血症女性的1%~10%。临床主要表现为血清雄激素水平和（或）17α-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的多囊卵巢及月经紊乱。根据血液内基础的17α-羟孕酮水平（≥6.06nmol/L，即2ng/ml）和肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）刺激60分钟后17α-羟孕酮反应（≥30.3nmol/L，即10ng/ml）可诊断。

（3）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者多快速出现男性化体征，血清睾酮或脱氢表雄酮水平显著升高。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。

（4）其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛一般有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。

2、排卵障碍的鉴别诊断

（1）功能性下丘脑性闭经：通常血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平低或正常，FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体重减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。

（2）甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似多囊卵巢综合征的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。

（3）高催乳素血症：血清催乳素水平升高较明显，而卵泡刺激素、黄体生成素水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。

（4）早发性卵巢功能不全：主要表现为40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高（卵泡刺激素＞25U/L）、雌激素缺乏。

多囊卵巢综合征患者的治疗原则是控制症状，促进生育。患者多需行全面的生活干预，并在此基础上选择对应的药物治疗，必要时可通过手术方式改善内分泌以帮助生育。部分患者可能需要行辅助生殖技术。中医治疗对于多囊卵巢综合征也有一定帮助。

多囊卵巢综合征患者，无论是否存在肥胖，生活方式干预都是其基础治疗方案之一，通常包括饮食、运动和行为干预等方面。

药物治疗主要目的包括四个方面，即调整患者的月经周期、缓解高雄激素症状、代谢调整及促排卵：

1、调整月经周期

（1）孕激素：可以作为青春期、围绝经期多囊卵巢综合征患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的多囊卵巢综合征患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。

（2）短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的多囊卵巢综合征患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。

（3）其他：极少数多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的多囊卵巢综合征患者。可口服雌二醇，之后在周期后的一定时间内加用孕激素。

2、缓解高雄激素症状

（1）短效复方口服避孕药：可作为青春期和育龄期患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期，如有需求也可选用短效复方口服避孕药治疗。常用药物为复方醋酸环丙孕酮。

（2）螺内酯：适用于短效复方口服避孕药治疗效果不佳、有短效复方口服避孕药禁忌或不能耐受短效复方口服避孕药的高雄激素患者。大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。

（3）糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源的患者，常用药物为地塞米松。

3、代谢调整

（1）二甲双胍：二甲双胍为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。适用于多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者的治疗，以及多囊卵巢综合征不孕、枸椽酸氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的预先治疗。心肝肾功能不全患者及酗酒者禁用。胃肠道反应最常见，餐中服用可减轻症状。乳酸性酸中毒为罕见的严重不良反应；用药期间每3个月监测肝肾功能。

（2）吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。

（3）阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，也可与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，可治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。

4、促排卵

适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的多囊卵巢综合征患者。用药前医生会排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

（1）枸椽酸氯米酚：多囊卵巢综合征诱导排卵的传统一线用药。但枸椽酸氯米酚可影响宫颈黏液，使精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。因此应用时，医生可能会在患者近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素，以减少其抗雌激素作用对子宫内膜及宫颈黏液的不良影响。

（2）来曲唑：可作为多囊卵巢综合征诱导排卵的一线用药；并可用于枸椽酸氯米酚抵抗或失败患者的治疗。

（3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素、高纯度卵泡刺激素和基因重组卵泡刺激素。可作为枸椽酸氯米酚或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于枸椽酸氯米酚抵抗和（或）失败的无排卵不孕患者。

雌二醇、地屈孕酮、复方醋酸环丙孕酮、螺内酯、地塞米松、二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖、枸椽酸氯米酚、来曲唑

主要是腹腔镜卵巢打孔术，不常规推荐，主要适用于枸椽酸氯米酚抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性黄体生成素分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。在腹腔镜下检查卵巢发病部位、性质、程度、范围等情况，找准病灶部位后，用电凝或激光在卵巢病灶表面进行多点烧灼打孔，以提高患者卵巢排卵作用，恢复患者生育功能。但需要注意的是，腹腔镜卵巢打孔术可能出现治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等问题。

1、体外受精-胚胎移植

是多囊卵巢综合征不孕患者的三线治疗方案，主要用于常规药物治疗诱导排卵无效且腹腔镜卵巢打孔术也无效的患者。

2、体外成熟培养

主要用于对促排卵药物不敏感，如对枸椽酸氯米酚抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长的患者，或既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度卵巢过度刺激综合征的患者。但目前该技术在多囊卵巢综合征患者辅助生殖治疗中的使用仍有争议。

多囊卵巢综合征的治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医研究资料认为，多囊卵巢综合征主要是肾-冲任-胞宫之间生克制化关系失调，其病机与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。治疗上，采用预防、治疗相结合，辨证辨病相结合的方法，将中医、西医治疗作用的特点有机结合进行治疗。治疗方法主要有：

1、中医辨证分型治疗

以辨病与辨证结合的中医基础理论为依据进行中医辨证、中药序贯周期治疗，选方用药上以补肾调经、疏肝清热、化痰通络、活血祛瘀等为主。

2、中医专方专药治疗

在辨证的基础上选用经典方剂如六味地黄丸合苍附导痰丸、左归饮合二仙汤、四逆散和四物汤、启宫丸、龙胆泻肝汤、葆癸胶囊等治疗。

3、其他疗法

使用针刺促排、艾灸、耳穴压豆、中药外敷等配合治疗。

多囊卵巢综合征患者及时进行有效治疗后，多数预后良好，患者多可以保留生育功能，且不会影响寿命。

1、多囊卵巢综合征患者得不到及时治疗时，可能导致月经不调、排卵异常，影响怀孕。

2、本病可导致患者面部反复出现痤疮及其他外形改变，影响美观。

3、可使患者发生心血管疾病、糖尿病及肿瘤的风险增高。

本病不会自愈，需积极就医治疗。

一般不能治愈，但多数患者可经有效治疗达到控制症状及完成生育的目的。

患者应当保持良好的生活习惯，坚持锻炼，合理饮食。并遵医嘱定期复查，以便医生了解治疗效果，适时调整治疗方案。

多囊卵巢综合征得不到有效控制时可导致激素紊乱、外形改变、不孕等多种问题，给患者带来沉重的心理负担。患者本身应当对疾病有充分认识，建立积极战胜疾病的态度。必要时可结合实际情况，寻求专业的心理咨询或组建互助小组等获得有效的心理支持及干预。尤其是对于有暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖多囊卵巢综合征患者，价值较大。家属同样应当多与患者沟通，避免过度提及疾病的不良影响，帮助患者保持平和的心态，去除焦虑、抑郁等不良情绪，有助于疾病的恢复。

多囊卵巢综合征多需长期服药，患者应遵医嘱按时按量用药，不可因急于求成过量服药，也不可因短期疗效不佳自行断药，良好的依从性对疾病的控制有极大意义。

1、减肥

肥胖患者应当采用控制饮食、积极锻炼等多种方式进行减肥，有效的减肥可一定程度上帮助降低胰岛素和雄激素水平，有利于恢复排卵。

2、积极运动

可在专业人士指导下选择合理的运动方式，如长跑、游泳、骑单车、爬山、跳健美操或者是跳绳等，运动时间及频率可根据个人身体状况进行适当调整。运动对于改善患者体质有较大帮助，有利于预防多囊卵巢综合征引起的心血管疾病及糖尿病等，同时利于肥胖患者的减肥。

3、生活习惯改善

养成良好的生活习惯，早睡早起、不熬夜，合理安排工作和生活，注意休息，不过度劳累，做到劳逸结合。

1、患者及家属应当注意患者病情及症状的发展，在病情得不到有效改善或持续加重时，应及时与主治医生沟通调整治疗方案。

2、定期的管理对多囊卵巢综合征本身及其远期并发症的预防极为重要。若多囊卵巢综合征患者具有早发心血管疾病家族史、吸烟史、糖代谢异常/2型糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肥胖（尤其是中心性肥胖）等危险因素，应定期进行监测。

3、对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的PCOS患者，子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加，应定期妇科超声监测子宫内膜进行预防。

多囊卵巢综合征患者需要严格控制饮食，饮食干预也是重要的基础治疗手段之一。合理的饮食搭配对于改善患者内分泌状况、控制病情有较大帮助。

1、少食多餐，定时定量，以低热量、低脂肪、高蛋白、富含纤维素和维生素的食物为主。

2、多补充维生素，如绿豆芽、韭菜、黄瓜、胡萝卜等。

3、可适量补充蛋白质，鱼肉、蛋白、豆类是比较好的蛋白质来源。

4、饮食需富含膳食纤维，可以多吃粗粮。

5、饭菜宜选用植物油，减少饱和脂肪酸的摄入。

1、忌烟、酒、咖啡。

2、少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如肥肉、猪油、牛油、奶油、油炸食品等。

3、不宜食用高热量食物，如糖果、巧克力、花生等。

多囊卵巢综合征原因不明，目前尚无有效的预防手段，但以下方式可一定程度上降低发生多囊卵巢综合征的风险：

1、控制体重，保持健康范围内的体重可在一定程度上帮助预防多囊卵巢综合征。

2、平衡膳食，保证日常饮食中各种营养成分的比例，避免过度摄入脂肪等。

3、保持良好的心态，避免过多压力对于预防多囊卵巢综合征也有一定帮助。

4、健康的作息习惯，避免熬夜，可保持较好的生理状态，避免疾病的发生。

5、积极锻炼，合理有效的锻炼对于预防疾病有重要作用。