副伤寒

副伤寒（paratyphoid fever）是分别由副伤寒甲、乙、丙三种沙门菌所致的急性传染病。副伤寒甲、乙的症状可表现为持续发热、表情淡漠、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，可表现为急性胃肠炎或脓毒血症。

有传染性。

带菌者或患者为副伤寒的唯一传染源。

1、副伤寒沙门菌多经口传播，以食物传播较为常见，食物被污染是传播副伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。

2、日常生活密切接触是副伤寒散发流行的传播途径，苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带副伤寒沙门菌引起散发流行。

未患过副伤寒和未接种过副伤寒菌苗的个体，均属易感。成年人中以副伤寒甲较多；儿童副伤寒的发病率相对较高，且以副伤寒乙居多。

本病为感染副伤寒沙门菌所致，其可经口或密切接触带菌者或患者而传播。伤寒沙门菌进入人体后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御能力。其可通过形成菌血症，释放内毒素，以及使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应而致病。

1、副伤寒的病原体副伤寒甲杆菌（副伤寒甲沙门菌）、副伤寒乙杆菌（副伤寒乙沙门菌）和副伤寒丙杆菌（副伤寒丙沙门菌）三种，分别引起副伤寒甲、副伤寒乙和副伤寒丙。

2、人体摄入副伤寒病原体后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御能力。

3、副伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。

4、副伤寒沙门菌达回肠下段，侵入肠黏膜，侵入回肠集合淋巴结，在单核-巨噬细胞内繁殖形成初发病灶；进步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液循环，形成第一次菌血症。此时患者无症状，临床上处于潜伏期。

5、第一次菌血症后副伤寒沙门菌进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内，继续大量繁殖后再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素可激活单核-巨噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等表现，继续随血流播散全身，经胆囊入肠道，大量细菌随粪便排岀体外。来自胆囊的病原体，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变，肠坏死或溃疡可引起肠出血和肠穿孔。

6、随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内副伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。

1、人群拥挤且卫生条件差。

2、不注意饮食卫生。

3、免疫力低下。

在发病前可有8～10天的潜伏期，少数可为3～16天。发病后主要表现为持续高热、食欲不振、腹胀、腹泻、胸闷、表情淡漠、腹部压痛、皮疹等症状。不同类型副伤寒沙门菌引起的症状有所不同。

1、主要症状

（1）持续高热，初期体温逐步上升达39℃以上，发热稽留不退。

（2）食欲不振，腹胀，便秘及腹泻。

（3）相对缓脉，但有心肌损害时常有心悸、胸闷、心律失常。

（4）表情淡漠，反应迟钝，重者谵妄昏迷。

（5）体征，体温39℃～40℃，精神恍惚，右下腹压痛，肝大，脉搏缓慢，皮肤玫瑰疹，重者可有肠出血、肠穿孔的并发症。

2、副伤寒甲及副伤寒乙

（1）体温：波动较大，热程较短，为2～3周。

（2）消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛。

（3）心血管系统症状：相对缓脉和重脉。

（4）神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。

（5）肝脾肿大：多数患者有脾肿大，质软有压痛。部分有肝肿大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功能异常或黄疸。

（6）玫瑰疹：皮疹出现较早。肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低.

3、副伤寒丙

临床表现较为复杂。可分为：

（1）副伤寒型：临床表现与伤寒及副伤寒甲、副伤寒乙相似。

（2）急性胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，病程短。

（3）脓毒血症型：常见于体弱的儿童。起病急，出现寒战、高热，半数以上患者可出现迁徙性化脓性并发症。肠出血、肠穿孔少见。

部分患者可能会出现肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、DIC等并发症。

入院后，首先会进行血常规、尿常规、粪便常规等常规检查，之后为进一步明确病因，可能会要求进行血培养、骨髓培养、肥达试验等检查。

1、血常规

白细胞计数一般在（3～5）×10⁹/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失。病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕岀现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。

2、尿常规

从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。

3、粪便常规

腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。

4、细菌学检查

（1）血培养：病程第1～2周阳性率最高，可达80%～90%，第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低，再燃和复发时可出现阳性。

（2）骨髓培养：在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的单核吞噬细胞昋噬副伤寒沙门菌较多，副伤寒沙门菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性比血培养稍高，可达80%～95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助于诊断。

（3）粪便培养：病程第2周起阳性率逐渐增加，第3～4周阳性最高，可达75%。

（4）尿培养：初期多为阴性，病程第3～4周的阳性率仅为25%左右。

（5）其他：十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。

5、血清学检查

肥达试验，其原理是采用副伤寒沙门菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙丙沙门菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4～5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：

（1）副伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，O抗体效价在1∶80以上，H抗体效价在1∶160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。

（2）副伤寒和副伤寒甲、乙沙门菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分副伤寒或副伤寒。

（3）副伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种沙门菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过副伤寒、副伤寒菌苗或未患过副伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体増高超过阳性效价时，提示副伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。

（4）副伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3～6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对副伤寒的诊断帮助不大。

（5）试验必须动态观察，一般5～7天复查1次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。

（6）副伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与副伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交又反应。

（7）少数副伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为副伤寒。

（8）副伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的Vi抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大于1∶40时有诊断参考价值。

根据患者的病史、临床表现以及相关的检查（如血常规、尿常规等），医生可得到初步的诊断。依靠细菌培养及伤寒凝集试验可确诊。

1、病毒性上呼吸道感染

患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与副伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过1～2周等临床特点与副伤寒相鉴别。

2、细菌性痢疾

患者有发热、腹痛、腹泻等表现与副伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养出痢疾杆菌等临床特点与副伤寒相鉴别。

3、疟疾

患者有发热、肝脾大、白细胞减少与副伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫等临床特点与副伤寒相鉴别。

4、革兰阴性杆菌败血症

患者高热、肝脾大、白细胞减少等表现与副伤寒相似。可借助患者有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶作在，寒战明显、弛张热多见。常有皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与副伤寒相鉴别。

患者入院后，应对患者的高热、狂躁、便秘、腹泻等进行相应的对症治疗；诊断明确后进行针对的抗菌治疗，主要使用喹诺酮类或第三代头孢菌素，如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等；对于在病程中出现并发症的患者应积极采取相应措施。

1、毒血症的治疗

有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。对显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

2、高热的治疗

适当应用物理降温，如酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。

3、兴奋狂躁的治疗

可适量应用镇静药物如地西泮等。

4、便秘的治疗

用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

5、腹泻的治疗

调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

6、腹胀的治疗

饮食中宜减少牛奶及糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用溴新斯的明类药。

患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。

主要为抗菌药物的使用，目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。

1、喹诺酮类

合成的抗菌药物，如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等，对副伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大抗菌作用。胆汁中其浓度也较高，能口服或注射。临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少。尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物。儿童慎用，孕妇不宜。不良反应轻，可有胃肠不适、失眠等，一般不影响治疗。

2、头孢菌素类

第三代头孢菌素有抗副伤寒杆菌作用，尤其是头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等，抗菌活性强，体内分布广，组织与体液以及胆汁中的药物浓度高，不良反应少，临床疗效良好，可以作为一种治疗药物选择。疗程大约2周。通常用药5～7天左右退热。由于需要静脉给药，价格高，不作首选药物。

3、氯霉素

敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制，2～3天内自觉症状改善，5天左右体温可回复正常。必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服。停药过早易致复发，复发时氯霉素治疗仍然可能有效。不良反应最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少，若白细胞数减少至2×10⁹/L，应暂停药。偶尔可发生红细胞系统抑制，甚至再生障碍性贫血、血小板减少或全血细胞减少等，应立即停药。伴有G6PD缺陷的患者，有可能发生急性血管内溶血。用药期间应密切观察血象变化，一般每3～5天复查1次为宜。

4、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）

对非耐药菌株感染有一定疗效，本药价廉，可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择。磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等均不宜应用。副作用以恶心、呕吐及皮疹为较常见。

5、阿莫西林

对非耐药菌株感染有一定疗效。

6、慢性带菌者的治疗

慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时处理胆囊胆道疾患，才能获得较好的效果。

（1）氨苄西林，丙磺舒，分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。

（2）磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑）疗程1～3个月，有一定效果。

（3）喹诺酮类如氧氟沙星等，用药后胆汁中的浓度高，可用于治疗慢性带菌者。

环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、氯霉素、磺胺甲噁唑、阿莫西林、氨苄西林、丙磺舒

对并发化脓性病灶者，如发现脓肿已经形成，可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。

并发症的相应治疗

1、肠出血

严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质饮食。严密观察血压、脉搏、神志变化与便血情况。适当输液，如5%葡萄糖生理盐水注射液等，注意维持水电解质平衡。烦躁病人可适当使用抗焦虑药物。可使用一般止血药物，并应视出血量之多少、贫血严重程度，适量输血。大量出血在积极的内科处理无效时，可考虑手术治疗。

2、肠穿孔

应早期诊断，及早处理。病人应予禁食、经鼻胃肠减压，减少肠蠕动。积极加强全身支持治疗，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。注意抗休克。选用有效抗菌药物，加强抗菌治疗措施，控制腹膜炎及原发病。视患者的具体情况决定手术治疗问题。

3、中毒性心肌炎

卧床休息，在足量有效抗菌药物治疗的同时，可应用肾上腺皮质激素。应用改善心肌营养状态的药物。如出现心功能不全，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

4、溶血性尿毒症综合征

积极加强抗菌治疗，控制好伤寒杆菌感染的原发病。应予输液、输血，并可应用肾上腺皮质激素、小剂量肝素静脉滴注，也可用右旋糖酐40静脉滴注。必要时可作腹膜透析或血透析。

副伤寒的治疗周期一般为14天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后较好。

病情严重者可发生死亡。

一般不可自愈。

经积极有效治疗可治愈。

大部分可经积极治疗治愈。

彻底治疗后，病原体可被完全消除。

发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。

在家自行用药期间应谨遵医嘱用药，同时应注意休息、进行适当运动、预防感冒的发生，恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

由于疾病带来的不适及对疾病的恐惧，患者可能会产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，家属应多陪伴患者，跟患者讲清本病的情况，减轻或消除患者的不良情绪，使患者积极配合治疗。

遵医嘱服药，注意观察药物的不良反应。

1、恢复期间应注意休息，保证良好的睡眠。

2、适度进行运动，但应避免过度劳累。

3、防寒保暖，根据天气增减衣物，预防感冒。

遵医嘱定期复查，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、补充足够的蛋白质，宜选用奶类、蛋类、肝类、豆制品和去骨鱼及瘦肉等易消化的蛋白质食物。

2、脂肪适量供应，以较易消化的奶油、蛋黄最为理想，植物油亦好。

3、为保持病人身体的正常代谢，促进细菌毒素的排泄和健康的恢复，水分、维生素和无机盐的供应量也要增加。

4、食物应易消化，少渣滓。蔬菜和水果应做成菜汤、水果汁食用。进食方式应少量多餐。

1、尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

2、禁食粗纤维及其它刺激肠蠕动的食物。

1、搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。

2、养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。

伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。