肝外胆管结石

肝外胆管结石（calculus of extrahepatic bile duct）肝外胆管结石是指发生在左、右肝管汇合部以下的胆管结石。肝外胆管包括肝外左、右肝管、肝总管、胆总管。原发于胆管系统的结石称为原发性肝外胆管结石，胆囊结石排出至胆总管内称为继发性肝外胆管结石。原发性肝外胆管结石与胆管的慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。当结石不阻塞时患者可无明显症状。结石阻塞胆管时会出现上腹部绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、黄疸等症状。治疗以手术为主。

按肝外胆管结石的来源分类，可将其分为继发性肝外胆管结石和原发性肝外胆管结石。

1、继发性肝外胆管结石

多来自于胆囊结石。

2、原发性肝外胆管结石

指在胆管内形成的结石。它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生。

不会传染。

目前尚无明确发病率相关数据。

1、多见于中老年人。

2、多发于女性，男女比例为1∶2。

不同类型的肝外胆管结石病因也不相同。原发性肝外胆管结石病因和发病机制尚未完全明了。继发性肝外胆管结石多来自于胆囊结石。

1、原发性肝外胆管结石

发生在肝外胆管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。原发性肝外胆管结石的发生与胆管的慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。常见的致病因素有复发性化脓性胆管炎、胆管阻塞、胆管寄生虫病。

2、继发性肝外胆管结石

主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内。结石原发于胆囊，在胆囊结石发生发展的过程，细小结石通过胆囊管降入肝外胆管，或胆囊管较为粗大，较大的结石也可进入肝外胆管。结石的形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一、可为单发或多发，多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源于肝内胆管结石。

少数患者可无任何症状，多数患者可反复出现严重程度不同的症状，且持续时间和发作频率各异。肝外胆管结石的临床表现及病情的轻，重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。腹痛、寒战高热、黄疸三者并存（Charcot三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

1、腹痛

为剑突下和右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，常向右肩背部放射，伴恶心，呕吐。这是由于结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起括约肌痉挛和胆道高压所致。若胆管扩张或平滑肌松弛使嵌顿的结石上浮，腹痛等症状缓解。

2、寒战高热

约有2/3的患者在胆绞痛发作之后出现寒战高热。一般表现为弛张热，体温可高达39~40℃。这是由于胆管内压升高，胆管感染的细菌及其毒素经肝血窦逆行扩散进入体循环，引起全身性感染所致。

3、黄疸

在胆绞痛和寒战高热后1~2d出现梗阻性黄疸。病人先有尿黄，继之巩膜黄染，而后皮肤黄染伴瘙痒，粪色变浅，甚至呈陶土样便。部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近侧扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结石通过壶腹部排入十二指肠，Charcot三联征自行缓解。这种间歇性黄疸，是肝外胆管结石的特点。梗阻性黄疸若长期不解决，将导致肝功能严重损害。

1、急性化脓性胆管炎

是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染，原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。急性化脓性胆管炎主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌（以大肠埃希菌为多见），更常是混合性感染。

2、胆源性肝脓肿

由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成，以多发性小脓肿多见，可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战、高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长，本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道。若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可；若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除做胆道引流外，同时要行脓肿引流。

3、胆道出血

是原发性胆管结石的较严重的并发症。

4、胆源性肝硬化

是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。

5、胆管癌

大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。

1、反复发作的右上腹痛、寒战高热和黄疸。

2、巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛，感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛。或可扪及肿大的胆囊。

3、出现其他持续或进展性症状体征。

出现以上情况应及时就医。

通常选择肝胆外科就医即可。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是何时出现的？

2、您的症状出现前有哪些诱发因素吗？

3、您既往有过类似的腹痛经历吗？

4、您有过胆管寄生虫、胆管炎的经历吗？

5、您原来有过胆结石的病史吗？

6、您平时的饮食习惯如何？是否喜欢进食高脂肪的食物？

1、我的疾病是如何引起的？

2、我的疾病需要进行手术治疗吗？可以进行介入治疗吗？

3、手术的风险如何？能治好吗？

4、我的疾病会复发吗？

5、我在生活中有哪些需要注意的事情吗？

6、我需要复查吗？多久一次？

当患者有长时间的上腹隐痛、胀痛，并突然出现绞痛、发热、寒战等症状时，应及时就医。医生会进行体格检查、血常规、血生化检查、尿常规检查等，初步了解病情，然后通过X线、超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT等进一步了解病情。

1、血常规及血生化检查

可帮助医生判断患者有无感染发生、肝肾功能如何。患者可能出现血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主。碱性磷酸酶升高，白细胞计数及中性粒细胞升高。

2、尿常规检查

患者可能有尿胆红素阳性，尿胆原下降或消失。

1、X线

可发现含钙的结石，还可观察患者有哪些其他的组织异常。

2、超声检查

能发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清，但应用内镜超声检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。

3、ERCP（内镜逆行性胰胆管造影）

通过向胆管内注入造影剂可清晰显示胆管系统的全貌，发现结石的大小、数量、位置及有无肝内外胆管扩张、狭窄等变化，ERCP 也是治疗胆管结石的重要手段。

4、CT

能发现胆管扩张和结石的部位，但由于CT图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。

5、MRCP（核磁共振胆胰管成像）

是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

医生会询问患者症状出现的时间以及有无诱发因素，然后了解患者既往有无胆囊结石病史、胆管的慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞等相关经历，结合患者的临床表现以及血生化检查、尿常规、X线、超声、磁共振胰胆管造影等辅助检查结果综合做出诊断。

1、泌尿系结石

疼痛部位始于腰或胁腹部，向大腿内侧或外生殖器放射，肾区叩击痛，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，B超或X线检查可见肾区或输尿管区结石影。可通过临床表现以及影像学检查进行鉴别。

2、心绞痛

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，亦可表现为剑突下疼痛，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。可通过相关病史以及影像学检查进行鉴别。

3、壶腹癌和胰头癌

起病缓慢，主要表现为无痛性黄疸或腹痛轻，或仅有上腹部不适，黄疸进行性加重，不伴有寒战、高热，无腹膜刺激征，常可扪及肿大的胆囊和肝脏；晚期可出现恶病质，借助影像学检查有助于诊断。

胆管结石长期存在，即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化。待出现胆道感染、休克时再急诊手术，对病人更无好处，危险性增大，增加手术死亡率。因此，肝外胆管结石应积极外科手术治疗。通过手术取尽结石、解除胆道梗阻。

本病通常无需进行药物治疗。如有感染发生，可选择青霉素、头孢他啶等药物进行抗感染治疗。

青霉素、头孢他啶

1、胆总管切开取石T管引流术

开腹手术，或有条件可首选腹腔镜联合胆道镜手术即腹腔镜胆道探查术，如伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术。该方法可保留正常的Oddi括约肌功能。

2、Oddi括约肌切开成形术

胆总管结石合并胆总管下端短段（＜1.5cm）狭窄，或者胆总管下端嵌顿结石，应行括约肌切开成形术。

3、胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术

胆总管下端严重的良性狭窄或梗阻，狭窄段超过2cm，无法用手术方法在局部解除梗阻者，应行胆总管与空肠端侧Roux-en-Y吻合术，同时切除胆囊。

1、腹腔镜

腹腔镜下胆总管探查取石+T形管引流术可配合术中胆道镜应用，结石清除率高。合并胆囊结石者可同时完成胆囊切除术，术后恢复较快。

2、十二指肠镜

经十二指肠镜下行奥迪括约肌切开术或扩张术后，用气囊导管取石、网篮取石或碎石后取石。与传统开腹手术比较，痛苦少、恢复快、结石清除率高、并发症少。

3、胆道镜

通过胆道镜可直视观察肝内外胆管的腔内情况，可在胆道镜直视下取石，避免盲目取石所致并发症，将术后残石率降至最低。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

此病属于良性疾病，若诊断、治疗及时，一般预后良好。若急性炎症期处理不及时，易发生急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿等并发症，病情严重者病死率较高。

1、本病可引起患者出现上腹部绞痛、寒战、发热、黄疽等情况，影响患者正常生活。

2、如不及时进行治疗，患者可能出现急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿等并发症，严重时可导致患者死亡。

通过及时有效的治疗，将结石取出，患者的症状通常可以得到缓解，部分治疗不及时、病情重的患者可能出现不良预后。

多数患者经积极治疗能达到治愈，暂无大样本数据研究。

患者要注意术后的康复注意事项，保护伤口、合理运动。在生活中要选择健康的生活方式，有利于身体恢复。注意遵医嘱复查，及时了解病情变化。

1、保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。

2、注意休息，避免熬夜。

3、适当运动，控制体重。

遵医嘱复查，了解身体恢复情况。

1、术后注意休息，避免剧烈的运动，待身体恢复后可由一些简单的活动逐步过渡到日常活动，但不要进行激烈的对抗性运动。

2、保护伤口，不要牵拉、抓挠。避免伤口接触污物。注意观察伤口情况，出现渗血、流脓等情况要及时治疗。

3、术后要保持T管引流畅通，出现引流管或引流物异常应及时告知医生。

术后先遵医嘱进食。恢复正常饮食后尽量选择清淡、易消化的食物。注意限制脂肪、胆固醇的摄入。保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，有利于身体恢复。

1、术后先进流食。待医生允许后可选择半流食，然后逐步恢复正常饮食。

2、选择清淡、易消化的食物。

3、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。

4、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

1、避免辛辣刺激、生冷的食物。

2、避免暴饮暴食，避免过度节食。

3、避免摄入过量的脂肪、胆固醇，少吃动物脂肪、油炸食品。

本病尚无有效疫苗，可通过以下方式降低发病可能。

1、控制病因，出现胆道感染、慢性胆管炎等疾病时积极治疗。

2、合理饮食，养成良好的进食习惯，不要暴饮暴食也不要过度节食。

3、合理摄入脂肪以及胆固醇，限制油炸、动物内脏等食物的摄入。

4、适当运动，保持健康的体重。

5、不饮生水，吃熟食，避免寄生虫感染。