黑热病

黑热病（Kala-azar）又称内脏利什曼病，是杜氏利什曼原虫感染引起的慢性地方性传染病，经由白蛉传播。临床上以长期不规则发热、消瘦、肝脾肿大（尤以脾脏肿大更为显著）、全血细胞减少及血清球蛋白增多为特征。

根据其临床表现可分为以下几型：

1、结核型

缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。

2、伤寒型

约有1/3的病例先有发热、头痛等症状，继之体温上升至39～40℃，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似伤寒病。

3、波浪热型

有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。

4、疟疾型

发冷、发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一次，一般只连续2～3天，但也可持续数周。

5、双峰热型

约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。

6、呼吸道感染型

不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。

7、胃肠型

常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻、便秘、腹痛等。

有传染性。

患者与病犬为主要传染源。不同地区传染源可不同，城市平原地区以患者为主要传染源，丘陵山区主要传染源为病犬，在边远荒漠地区，野生动物为主要传染源。

主要通过白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。

人群普遍易感，但易感性随年龄增长而降低。免疫缺陷者，如骨髓、器官移植及接受其他免疫抑制治疗人群，成为新的需要关注的易感人群。

本病为地方性传染病，但分布较广，亚、欧、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸国家。随着气候的改变，人与动物迁徙的变化，导致低流行区病例增多。流行于我国长江以北17个省市自治区。人源型主要见于平原地区，以较大儿童及青壮年发病居多。犬源型主要见于丘陵山区，10岁以下的儿童多见；自然疫源型见于新疆、内蒙古某些荒漠地区，以2岁以内的婴儿多见。

发病无明显季节性。

本病主要为杜氏利什曼原虫感染所致，其主要通过白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播进入人体各部位如肝、脾、骨髓和淋巴结等的单核-吞噬细胞系统中大量繁殖引起病变。感染杜氏利什曼原虫的人或犬是主要的传染源。

1、流行病学调查显示，在我国传播媒介有以下四种白蛉：

（1）中华白蛉：为我国黑热病的主要传播媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在。

（2）长管白蛉：仅见于新疆。

（3）吴氏白蛉：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖。

（4）亚历山大白蛉：分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。

2、杜氏利什曼原虫的生物学特征

利什曼原虫属锥体科，当雌白蛉叮咬患者和被感染动物时，血中利杜体被吸入白蛉胃中，2~3天后发育为成熟前鞭毛体，活动力加强并迅速繁殖，1周后大量聚集于白蛉口腔和喙，此时再叮咬人或其他动物宿主时，成熟前鞭毛体随唾液侵入，在皮下组织鞭毛脱落成为无鞭毛体。有些利杜体被吞噬细胞吞噬，有些则可侵入血流，到达身体各部位如肝、脾、骨髓和淋巴结等的单核-吞噬细胞系统中大量繁殖引起病变。

3、杜氏利什曼原虫的作用机制

当受感染白蛉叮咬人时，将前鞭毛体注入皮下组织，少部分被中性粒细胞破坏，大部分被单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞所吞噬并在其中寄生、分裂并繁殖，随血流至全身。寄生的细胞破裂后，原虫释放，又被其他单核-吞噬细胞所吞噬，如此反复，导致机体单核-巨噬细胞大量增生，肝、脾及淋巴结肿大，骨髓增生。细胞增生和继发的阻塞性充血是肝脾、淋巴结大的基本原因。由于脾功能亢进及细胞毒性变态反应所致免疫性溶血，可引起全血细胞减少，血小板显著降低，患者易发生鼻出血、齿龈出血。由于粒细胞及免疫活性细胞的减少，机体免疫功能低下，易引起继发感染。因浆细胞大量增加，引起血清球蛋白增高。

1、免疫力缺陷。

2、周围环境卫生不良。

在发病前可有3～3.5个月的潜伏期，有的可达5.5个月或更长。发病后可出现发热、出汗、乏力、全身不适、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、出血等表现。感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。

本病常见的症状有发热，典型者呈双峰热型，也可呈弛张热型或稽留热型。常伴有出汗、疲乏、全身不适及无力。全身淋巴结轻度肿大及肝、脾肿大，后者尤为明显。有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病（PKADL）。末梢血液白细胞明显减少，继之出现贫血、鼻出血、齿龈出血或皮肤瘀点。感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。

1、继发细菌性感染

易并发肺部炎症、细菌性痢疾、齿龈溃烂、走马疮等。

2、急性粒细胞缺乏症

表现为高热、极度衰竭、口咽部溃疡与坏死、局部淋巴结肿大及外周血象中性粒细胞显著减少，甚至消失。

患者若出现发热、盗汗、乏力、淋巴结肿大、肝脾肿大等表现，需尽快就医。医生可能建议患者做血常规、血涂片、血培养、血清免疫学检测、分子生物学检测等。

1、血常规

全血细胞减少，其中白细胞数减少最明显，一般为（1.5~3）×10⁹/L，重者可少于1×10⁹/L，主要是中性粒细胞减少甚至完全消失，嗜酸性粒细胞数亦减少，淋巴结型患者血象多正常，嗜酸性粒细胞常增高。贫血常为中度。血小板数明显降低，一般为（40~50）×10⁹/L。血沉多增快。球蛋白显著增加，白蛋白减低，AG可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。

2、病原学检查

（1）涂片检查：常用骨髓涂片检查利杜体，此法最为常用，阳性率为80%~90%。脾脏穿刺涂片阳性率高达90%~99%，但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46%~87%，可用于检查治疗后复发患者。外周血厚涂片阳性率为60%。皮肤型及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片。

（2）培养法：如原虫量少涂片检查阴性，可将穿刺物作利什曼原虫培养。将上述穿刺物接种于NNN培养基，经22~25℃、培养7~10天，若查见活动的前鞭毛体，则判为阳性结果。

3、血清免疫学检测

（1）检测特异性抗体：间接免疫荧光抗体试验（IFA）、酶联免疫吸附法（ELISA）及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，敏感性及特异性均较高，其中IFA法阳性率几乎达100%，但可有假阳性。

（2）检测特异性抗原：单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）及单降抗体斑点ELISA（Dot-ELISA）检测循环抗原，特异性及敏感性高，用于早期诊断，亦可用于疗效评估采用重组抗原rK39的直接凝集反应（IDT）和免疫色谱法（ICT）因其快速及敏感性高在现场筛选中应用多，但不能区分现症感染及既往感染。新的重组抗原K28有望进一步提高检测的特异性。

4、分子生物学检测

分子生物学检测属于病原学诊断方法，与传统的病原学方法相比具有敏感性高，特异性强的特点，可确定内脏利什曼原虫的种类。实时定量PCR可有效检测、评估感染者体内的虫体载量，有效评估疗效。亦为流行区无症状感染者的筛查提供了新的工具。环介导等温扩增技术在现场病例筛查逐渐得到广泛的应用。

根据当地的流行病学，患者的病史、临床表现（如发热、盗汗、乏力、淋巴结肿大、肝脾肿大等）以及血常规、病原学检查、血清免疫学检测等相关的辅助检查，多可进行诊断。

1、疟疾

疟疾和黑热病均可出现发烧，不适和脾肿大；疟疾的症状通常是急性的，而黑热病的症状往往是慢性的。疟疾的诊断可通过血液涂片或快速诊断测试来确定。

2、组织胞浆菌病

急性组织胞浆菌病患者出现发烧，疲劳，肝脾肿大和全血细胞减少症；这些表现通常发生在免疫抑制的背景下。该诊断可以通过抗原测试，培养或组织病理学来确定。

3、阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿患者通常会出现一到两周的右上腹疼痛和发烧。其他症状可能包括出汗，全身乏力，体重减轻和厌食。诊断通过射线照相成像确定。

4、血吸虫病

肝脾血吸虫病由肉芽肿性炎症和随后的肝周间隙纤维化以及随后的门脉高压和脾肿大组成。通过在显微镜和/或血清学检查中观察卵来确定诊断。

5、淋巴瘤

淋巴瘤可能伴有淋巴结肿大，肝肿大，脾肿大，血细胞减少，发烧，盗汗和体重减轻。诊断可通过组织病理学确定。

6、结核病

几乎任何人体器官的播种都可能引起肺外结核病，包括肝病和/或脾病。可通过从痰液或其他液体/组织中培养抗酸杆菌来确定诊断。

患者入院后应注意休息，给予相应的对症支持治疗。一般情况差者可予输血或输注粒细胞。驱虫治疗首选5价锑制剂葡萄糖酸锑钠，如对锑剂无效或禁忌者可选米替福新、两性霉素B脂质体、巴龙霉素等。必要时可考虑脾切除手术。治愈标准为体温正常，症状消失，一般情况改善；增大的肝脾回缩；血象恢复正常；原虫消失；治疗结束随访半年以上无复发。

卧床体息，进高热量、高蛋白、高维生素饮食。应加强口腔卫生及护理，严重患者特别是合并急性粒细胞缺乏或走马疳者，应预防和治疗继发感染。一般情况差者可予输血或输注粒细胞。

首选5价锑制剂葡萄糖酸锑钠。5价锑制剂对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著，不良反应少，病原体消除率为93%-99%，2年复发率低于10%。复发病例可再用本品治疗。对锑剂无效或禁忌者可选下列非锑剂药物：

1、米替福新

米替福新是近年来合成的一种口服治疗内脏利什曼病的新药，疗效好而且安全。其疗效优于肌内注射葡萄糖酸锑钠，近期治愈率可达100%，但复发率较高（2%~10%）。目前认为口服米替福新可作为肌内注射葡萄糖酸锑钠的替代治疗。

2、两性霉素B脂质体

对于本病具有良好的疗效，但价格过高阻止了其在低收入国家的广泛应用，新提出的短疗程、大剂量方案有望改善这一现状。

3、巴龙霉素

在印度及一些国家经过三期临床试验已经批准用于黑热病的治疗。为了进一步缩短疗程，增强难治性病例的临床治愈率，有研究者提出联合治疗方案。一项联合治疗的效价比研究显示米替福新联合巴龙霉素优于两性霉素B脂质体与巴龙霉素。两性霉素B脂质体与巴龙霉素、两性霉素B脂质体与米替福新或米替福新联合巴龙霉素均可达到97%的治愈率。

葡萄糖酸锑钠、米替福新、两性霉素B脂质体、巴龙霉素

巨脾或伴脾功亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。术后再给予病原治疗，洽疗1年后无复发者视为治愈。

黑热病的治疗周期一般为10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后取决于早期诊断、早期治疗及有无并发症。如未予治疗，患者可于2~3年内因并发症而死亡。有并发症者预后较差。

严重者可导致死亡。

一般不可自愈。

经积极有效治疗，可治愈。

自采用葡萄糖酸锑钠以来，病死率减少，治愈率达95%以上。

彻底治疗后，病原体可被完全消除。

治愈后可获得较持久的免疫力，少数可复发。

出院后应严格遵照医嘱用药，日常应注意休息、防寒保暖、适当运动，恢复一段时间后，应遵医嘱按时到医院复查，了解病情变化。

遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物剂量，如有不良反应发生，应咨询医生后再使用。

1、注意休息，保持良好的睡眠。

2、防寒保暖，根据天气适当增添衣物，预防感冒。

3、可适当活动，但应避免剧烈运动。

4、由于机体抵抗力低应经常保持皮肤的干燥、清洁，以防感染。

遵医嘱定期复查，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、保证能量供给，可食用一些高热量、高蛋白质的易消化食物。含蛋白质丰富的食物有畜肉、禽肉、蛋类及鱼、虾、蟹等；还有大豆类，包括黄豆、大青豆和黑豆等，其中以黄豆的营养价值最高。

2、补充各种维生素，调节生理功能，维持人体正常代谢。维生素丰富的食物主要是蔬菜和水果，比如胡萝卜、番茄、柿子、西蓝花、菠菜、莴苣、青豌豆、橙子、杏、红薯等。

3、多饮水，增强代谢。

4、有贫血者，可使用含铁丰富的食物。

尽量避免油腻、辛辣、刺激性的食物。

1、疾病流行期间，应对患者做好隔离措施，并积极治疗；对病犬应进行适当处理，避免病原继续传播。

2、日常做好防蚊、防虫措施，可使用适当的杀虫剂进行驱虫。