急性胆囊炎

急性胆囊炎（acute cholecystitis）是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，是临床常见的急腹症之一。患者一般临床表现为右上腹痛、发烧、恶心等症状。本病延误治疗可发生胆囊坏疽、穿孔等严重并发症，可危及患者生命。

根据病因可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎两类。

急性胆囊炎无传染性。

本病具体发病率暂无权威的相关数据。

急性结石性胆囊炎女性多见，急性非结石性胆囊炎男性及老年患者多见。

急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎的病因有所不同。急性结石性胆囊炎的病因跟胆道梗阻以及细菌感染有关；非结石性胆囊炎病因暂不清楚，多在一些危重症的情况时发生，如严重创伤、烧伤、脓毒症等。

1、急性结石性胆囊炎

急性结石性胆囊炎初期可能是结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起，如随着病情发展，产生了胆汁淤积，还会出现细菌感染。

2、急性非结石性胆囊炎

急性非结石性胆囊炎的病因仍不清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术后（如腹主动脉瘤手术）、脓毒症等危重病人中发生，约70%的病人伴有动脉粥样硬化；也有学者认为是长期肠外营养、艾滋病的并发症。

急性结石性胆囊炎与急性非结石性胆囊炎患者表现相似，主要表现为上腹部疼痛，可同时伴有发热、恶心、呕吐等症状。急性非结石性胆囊炎患者的腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖。

1、上腹部疼痛

患者主要表现为右上腹疼痛。开始时仅见上腹部胀痛，逐渐发展为阵发性绞痛；夜间发作常见，常由饱餐、进食油腻食物等因素诱发。疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部。如病情发展，出现疼痛持续性、阵发性加剧。

2、发热

病人常有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，如出现寒战高热，表明病情严重。

3、黄疸

10%~20%患者可能会出现轻度黄疸。

1、慢性胆囊炎

如果急性胆囊炎的炎症反复发作则可转归为慢性胆囊炎，会引起胆囊壁增厚、与周围组织粘连，严重时胆囊萎缩并失去功能。

2、坏疽性胆囊炎及穿孔

急性胆囊炎的胆囊管梗阻若延误解除，会引起胆囊内压不断升高、胆囊壁血管严重受压、及血供障碍，易形成缺血坏疽，并发坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常伴胆囊穿孔，若坏疽严重则胆囊功能消失。

3、其他

（1）部分患者还可发生胆囊积脓和积水、胆瘘等并发症。

（2）非结石性胆囊炎患者往往合并有脓毒血症、急性肺损伤、急性肾损伤、急性肝损伤、凝血功能障碍等疾患。

患者腹部疼痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。

1、出现上腹部持续性剧痛伴发热。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现上腹部阵发性疼痛。

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者病情较重时，应及时到急诊科就诊；若患者病情较轻，可到肝胆外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会对腹部进行体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要手术吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、持续性右上腹疼痛、右肩或背部放射痛等症状时应及时就医。对于非危重症患者，医生首先会触诊胆囊区域是否有压痛和墨菲征（Murphy sign）阳性，然后可能会建议进行血常规、腹部彩超等检查。对于危重症患者，医生则可能会首选腹部彩超结合腹部CT确诊病因，行肝胆MRI和磁共振胰胆管成像（MRCP）检查是否有胆管结石或肿瘤。

医生主要会对患者进行腹部的触诊。

1、一般触诊

胆囊发炎时，在胆囊底（右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近）的位置可有压痛。若胆囊炎并发穿孔，会导致胆汁性腹膜炎，可见患者有腹肌紧张、压痛及反跳痛。

反跳痛：医生用3～4个手指并拢向患者深腹部压迫，然后突然脱离检查部位后，患者感到的一种抽痛感。

2、墨菲征（Murphy）检查

墨菲征是对胆囊炎较为特异性的检查，其阳性可说明患者有胆囊炎，墨菲征阳性对急性胆囊炎的特异性为79％～96％。检查时医生用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中，发炎的胆囊下移时会碰到用力按压的拇指，即可引起疼通，此为胆囊触痛，如因剧烈疼通而致吸气中止称墨菲征阳性。

1、血常规

患者继发细菌感染时，可有白细胞总数和中性粒细胞增多。但对于老年患者，由于其常伴有基础性疾病，白细胞贴附血管壁增多，血常规检测可能会显示白细胞不高。

2、血清酶检查

部分患者可有血清丙氨酸转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清淀粉酶（AMY）升高。

3、细菌培养

在能获得胆汁的情况下，所有急性胆囊炎患者，尤其是重度感染患者需进行细菌学培养。

4、血气分析和肿瘤标记物

当病情危重时需查血气分析，同时查血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA19-9和CA125。

5、其他

除血常规外，入院后所有患者还会常规进行尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清炎性因子CRP、PCT和ESR等检查。

1、腹部彩超

超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段，对急性胆囊炎的诊断、病因的判别以及病情的判断有重要作用。

（1）急性胆囊炎时，超声的典型表现为胆囊肿大（横径≥4㎝）、壁增厚（≥3㎜）或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石。

（2）胆囊积脓时，可见胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状。

（3）胆囊坏疽穿孔时，可见胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围出现局限性积液。

2、腹部CT

急诊入院患者无法明确腹痛病因时，可采用腹部CT检查。CT相对于彩超，可以提供更全面的信息，对是否有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎的诊断有帮助。

3、肝胆MRI（磁共振）

作为胆系疾病及肝脏疾病超声和（或）CT检查后的补充检查技术，主要用于疾病的鉴别。

4、磁共振胰胆管成像（MRCP）

MRCP评估胆道梗阻，可明确梗阻部位、程度及病因，通常在常规检查后进行，以便相互印证异常表现。

5、核素扫描

肝胆系统核素扫描特异性高，可用于诊断。

对于非重症患者，医生通过体格检查及血常规检查，发现患者有右上腹或上腹部疼痛、发热及血白细胞增多，墨菲征阳性或扪及右上腹包块，应疑诊急性结石性胆囊炎；在结合腹部彩超等影像学检查，发现胆囊结石梗阻、胆囊肿大、及胆囊壁水肿等证据可确诊为本病。对于危重症、长期应用肠外营养的患者，出现右上腹疼痛并伴有发热时，医生会警惕急性非结石性胆囊炎，若通过检查发现右上腹压痛及腹膜刺激征阳性，或触及肿大胆囊，墨菲征阳性时，会作进一步检查来明确诊断。诊断时需注意与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、心绞痛、肋间神经痛等疾病相鉴别。

急性胆囊炎的诊断应结合临床表现、实验室检查和影像学检查。若1中任意一项加上2中任意一项，应高度怀疑急性胆囊炎，在此基础上，若3进一步支持，则可明确诊断。

1、局部炎症

表现可触及右上腹肿块、压痛和反跳痛，Murphy征阳性。

2、全身炎症反应

发热，CRP水平升高，WBC（白细胞）计数升高。

3、影像学

检查提示为急性胆囊炎的特征。

急性胆囊炎的诊断需要与其他引起上腹部疼痛的疾病相鉴别，包括消化性溃疡、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、急性肠梗阻、肝脓肿、右肾输尿管结石、右侧肺炎和胸膜炎、心绞痛、急性病毒性肝炎、肝癌结节破裂出血及肋间神经痛等。

1、消化性溃疡

典型的消化性溃疡腹痛呈慢性过程，周期性发作，溃疡活动时有局限性轻压痛，无反跳痛及肌紧张，必要时可行胃镜明确诊断。

2、胃十二指肠穿孔

多数患者有溃疡病史，突然发作的上腹部剧烈疼痛，呈持续性，腹膜刺激征明显，肠鸣音消失。腹部X线检查可见膈下游离气体。极少数病例无典型溃疡病史，且慢性穿孔症状不典型，易误诊。

3、急性胰腺炎

腹痛多位于上腹正中或偏左，呈持续性，向腰背部呈带状放射，解痉药不能缓解，血清淀粉酶升高明显。多见暴饮暴食及胆道系统病史，B超及CT有助于鉴别。

4、高位阑尾炎

转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹。B超无胆囊炎征象、按压左下腹引起阑尾疼痛有助于鉴别。

5、急性肠梗阻

持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排便、排气，常伴肠鸣音活跃或亢进，金属音或气过水声，可见肠形，腹痛无放射性。腹部X线检查可见液气平面。

6、肝脓肿

位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易误认为肿大胆囊。症状主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，B超及X线可确诊。

7、右肾输尿管结石

好发于青壮年，多呈突然性右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部、外生殖器放射。有肉眼血尿或镜下血尿，X线腹平片可见结石阳性，B超可见肾结石或伴肾盂扩张，尿中可见红细胞增多或结石。

8、右侧肺炎和胸膜炎

因炎症累及胸隔膜出现右上腹压痛，甚至肌紧张。发病前常有受凉、劳累、酗酒或病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状，起病急骤，有寒战、高热、右侧胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。胸部检查肺呼吸音减低，闻湿啰音或胸膜摩擦音，X线胸片有助诊断。

9、心绞痛、心肌梗死

可表现为上腹部疼痛，患者常有心绞痛病史，有濒死感、大汗、无力、疼痛向左肩部放射等。凡＞50岁患者有腹痛症状，同时有心动过速、心律不齐或高血压者，必须做心电图检查，以作鉴别。

10、急性病毒性肝炎

急重症黄疸型肝炎类似胆囊炎表现，但患者常有食欲不振、乏力、低热等前驱症状。体检可见肝区触痛，肝功能明显异常。

11、肝癌结节破裂出血

腹痛为首发症状，发病前多有受伤、用力等诱因。诊断性腹穿常可穿到不凝固鲜血，B超、CT有助于诊断。

12、肋间神经痛

多继发于临近器官和组织的病变，表现为1个或多个肋间疼痛，呼吸或咳嗽可加重。腹部可有压痛、肌紧张、但无反跳痛，血常规多正常，胸腹部辅助检查无阳性。

急性结石性胆囊炎一般需要手术治疗，胆囊切除术是根本治疗手段。治疗时医生会遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。除手术外，还需根据患者具体情况，采取支持对症治疗、抗感染治疗措施。

1、禁食、补液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质和酸碱代谢失衡。

2、老年患者治疗并存疾病，同时监测血糖及心、肺、肾等器官功能。

3、密切注意病情变化，随时调整治疗方案，若遇病情加重，及时手术治疗。

1、抗菌药物

基于社区获得性感染或医源性感染、败血症、超广谱β内酰胺酶等因素，采用不同的抗菌药物治疗方案，常用药物包括阿莫西林-克拉维酸、替加环素、哌拉西林钠-他唑巴坦钠、氟康唑、棘百霉素、碳青霉烯类抗生素等。

2、解痉镇痛药物

解痉镇痛类药物主要用于胆囊炎急性发作及结石梗阻引起的胆绞痛，但应在医生严密监测病情变化的基础上使用。常用的有阿托品、山莨菪碱（6542）、间苯三酚、异丙嗪、哌替啶等。

3、非甾体类抗炎药（NSAID）

此类药物对于预防急性胆囊炎是有效的，也常被用于早期治疗。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。

4、中成药

可在医生的指导下使用胰胆舒颗粒、茵陈退黄胶囊、消炎利胆片、金胆片、胆康胶囊、舒胆片等中成药。

阿莫西林-克拉维酸、替加环素、哌拉西林钠-他唑巴坦钠、氟康唑、棘百霉素、阿托品、山莨菪碱、间苯三酚、异丙嗪、哌替啶、胰胆舒颗粒、茵陈退黄胶囊、消炎利胆片、金胆片、胆康胶囊、舒胆片

患者一旦诊断明确，且一般状况稳定，建议应尽早手术处理，无论病程长短。手术最佳时机为症状出现7天内，尽可能在72小时以内。对于非手术治疗有效的患者，可采用延期手术，一般在6周之后进行。手术方式有腹腔镜胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术等。

1、胆囊切除术

首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。

2、部分胆囊切除术

如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。

3、胆囊造口术

对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。

4、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）

可减低胆囊内内压。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。

针刺治疗可降低患者的疼痛程度。

急性胆囊炎治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过积极的治疗后，本病一般预后良好；但若治疗不及时，患者可发生胆囊穿孔、胆囊坏疽等并发症，危及患者生命。

治疗不及时，急性胆囊炎可发生胆囊坏疽、穿孔、胆瘘等并发症，有危及生命风险。

通过积极的治疗，本病多可得到治愈。

急性胆囊炎患者术后需短时间内禁食，卧床休息，注意保持引流管通畅。另外，日常生活中需注意规律作息，保持卫生，病情好转后适当锻炼。

1、病情恢复期间应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

2、注意保持室内清洁卫生，温度适宜，室内应维持一定的湿度。

3、保持床单、被褥的清洁、干燥、柔软。

4、病情恢复后适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

遵医嘱按时复诊，复查腹部彩超或CT。

1、患者术后需卧床，在医生指导下调整合适的卧姿。

2、术后短时间内禁食，遵医嘱恢复饮食。

3、保持引流管的通畅，注意不要挤压、弯折引流管。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、养成良好的饮食习惯，进食要定时定量。

2、增加绿叶蔬菜食用量，可帮助胆囊定时排出胆汁和调整胆汁中胆固醇比例。

3、宜清淡饮食，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如水果、谷物、豆类和奶制品，保持充足的营养。

1、忌辛辣、油腻食物。

2、每餐不要过饱，避免暴饮暴食。

3、禁烟酒。

通过一下方法可以一定程度上减少急性胆囊炎的发生。

1、规律饮食，避免暴饮暴食，防止醉酒。饮食要清淡，避免大量摄入肥腻食物或油榨食物。

2、适当运动，减肥降脂。

3、预防和治疗胆囊原发性疾病——胆囊机械性梗阻（如周围炎症粘连、蛔虫钻入、结石形成等），细菌感染等，是预防急性胆囊炎的关键。