镰状细胞贫血

镰状细胞贫血（sickle cell anemia），又称镰刀型细胞贫血病，是异常血红蛋白病中最严重的一种，由于β-肽链第6位的谷氨酸被缬氨酸替代，使血红蛋白S（hemoglobin S，HbS）异常，以致红细胞呈镰刀状得名。本病主要见于非洲和非裔黑人，以常染色体显性方式遗传。临床表现为慢性溶血性贫血、慢性局部缺血导致器官组织损害、易感染和再发性疼痛危象。目前尚缺乏有效的治疗办法。对症治疗可以减轻患者症状与痛苦。本病病情较重，预后较差。

本病不会传染。

本病的发生率为8/100000，但是在某些人种中却有较高的发生率，例如非洲裔的美国人发生率为1/600，西班牙裔的美国人为1/1400～1/1000。

常见于非洲和美洲黑种人。

好发于疟疾流行的地区。

患者因β链第6位氨基酸谷氨酸被缬氨酸所代替，形成了异常HbS，取代了正常血红蛋白（HbA），在脱氧状态时HbS分子间相互作用，聚集成为溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。

反复的脱氧镰变终将造成红细胞膜损伤细胞的柔韧性和变形性降低，造成以下病理现象：

1、溶血

因镰变及切变力诱发红细胞在循环中破坏，造成血管内溶血。镰状细胞被单核-巨噬细胞系统识别和捕获，造成血管外溶血。

2、血管阻塞

由僵硬的镰状细胞在微循环内淤滞，造成血管阻塞所致。越来越多的证据表明，血管阻塞的发生还与血管内皮的炎性活化有关，表现为镰状细胞黏附于内皮、内皮黏附分子上调、内皮氧化物生成和白细胞募集等。

患者出生后半年内血红蛋白主要是HbF，故表现通常不明显。半年后HbF逐渐由HbS替代，症状和体征逐渐显现。一方面表现为慢性溶血性贫血，另一方面由于毛细血管微血栓而引起反复发作的血管阻塞性疼痛。

1、纯合子

（1）慢性溶血性贫血：除贫血相关症状，因胆红素升高可引起皮肤、巩膜轻中度黄染，色素性胆石症，当寒冷、感染、脱水时症状可能加重。婴幼儿可出现脾大，随年龄增长，脾脏可因脾梗死、纤维化而缩小。患者很容易因荚膜微生物和病毒而发生感染。如早年发病，患者多有生长和发育不良，一般情况差，易发生感染。若大量血液滞留在肝、脾，将会出现肝脾进行性肿大而发生低血容量性休克，又叫作滞留型危象或隐退综合征。

（2）反复发作的血管阻塞性疼痛：由毛细血管微血栓引起。因微小血管闭塞引起局部组织缺氧和炎症反应，在婴幼儿出现指（趾）手（足）关节肿胀、充血、疼痛时称手足综合征，2岁内患儿50％有手足综合征。儿童和成人多表现为四肢肌痛、大关节疼痛和腰背疼痛，严重者可出现剧烈腹痛（常见原因为脾梗死）、头痛，甚至肢体瘫痪、昏迷。随着时间的推移，血管阻塞几乎可发生于每个器官系统，可以出现周期性疼痛，患者瘦弱、易疲劳、易感染、营养不良。可引起多发性心、肺、肾、肝、脑栓塞等严重合并症，从而导致与该疾病相关的特征性急慢性多系统衰竭。还可能出现骨皮质变薄、骨质疏松、脊柱变形、股骨头无菌坏死，如有骨梗死则可导致局部骨质硬化，如感染微小病毒，则可能引起骨髓增生低下、贫血突然加重、网织红显著减少。眼部症状可能出现眼底视网膜血管栓塞引起眼底出血、视网膜脱离。

（3）急性疼痛发作：以前称为镰状细胞危象，是血管阻塞事件最常见的类型，多发生于病情突然加重时，可以引起严重临床表现，甚至死亡。虽然血管梗死可以发生于任何部位，但梗死引起的疼痛部位最常见于四肢，膝部及以下多见，其次为胸背部及腹部。频繁疼痛发作则严重影响患者的生存质量。

2、杂合子

HbS和HbA的杂合子称为镰状细胞性状（sickle cell trait），平时无贫血及相关临床征象，只有在某些应急情况如肺炎和麻醉时，机体发生缺氧，才出现与纯合子类似的表现。

患者可能出现感染、低血容量性休克等并发症，影响神经系统的发育可出现智力低下。

由于患者反复出现血管阻塞，可出现心、肺、肾、肝、脑栓塞等伴随症状。

出现严重的急性疼痛发作、剧烈腹痛、肢体瘫痪、昏迷、休克等症状时请第一时间于急诊科就诊或拨打急救电话。

1、儿童贫血伴有生长发育迟缓；

2、小儿反复出现手足肿痛；

3、出现皮肤、巩膜黄染，腹痛；

4、不明原因反复感染与肝脾肿大；

5、阳性家族史伴有贫血。

出现以上情况时请及时就诊。

本病可选择血液科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子的症状时什么时候出现的？

2、您的孩子在出生后还有哪些异常表现吗？

3、您的孩子症状是否有加重的情况？

4、您的家族中是否有镰刀型细胞贫血病患者？

5、孩子的母亲在孕期做过相应的检查吗？

6、您的孩子之前曾接受过哪些治疗吗？效果如何？

1、我的孩子的疾病是如何发生的？

2、孩子的疾病可以治好吗？

3、您推荐哪些治疗？

4、孩子的疾病还会继续恶化吗？

5、孩子的疾病会影响他（她）学习、工作吗？

6、需要复查吗？多久一次？

7、生活中需要注意哪些问题吗？

医生主要通过血液检查、红细胞镰变试验、骨髓检查、血浆结合珠蛋白、血红蛋白电泳、红细胞渗透脆性、红细胞寿命检测、生化检查等了解患者的疾病及严重程度，此外还可以选择心脏超声、B超、X线、CT、MRI等影像学检查判断患者其他组织的异常情况，氨基酸分析、基因检测也是可选择的检查方式。

1、血液检查

血红蛋白50～100g/L，病情加重时可能进一步降低，白细胞及血小板一般正常，网织红细胞通常存在不同程度的升高，多在10％以上。血涂片可见红细胞大小不等，嗜多色、嗜碱性点彩细胞增多，可见有核红细胞、靶形红细胞、异型红细胞、Howell-Jolly小体，镰状红细胞并不多见，若有发现有利于诊断，但外周血涂片中存在细胞镰状形态并不能诊断急性疼痛发作。

2、红细胞镰变试验

通常采用“镰变试验”检查有无镰状红细胞。

3、 骨髓检查

可见红系显著代偿性增生。如果叶酸缺乏，可出现细胞巨幼变，如有病毒感染，可引起红系增生低下或再生障碍性贫血骨髓象表现。

4、生化检查

可发现血胆红素轻、中度升高，乳酸脱氢酶升高，溶血加重时显著增高。本病的溶血虽以血管外溶血为主，但也存在血管内溶血。

5、血浆结合珠蛋白

降低，血浆游离血红蛋白可能增高。

6、血红蛋白电泳

显示HbS占80％以上，HbF增多至2％～15％，HbA2正常，而HbA缺如。血红蛋白电泳是诊断性试验，还可以与其他异常血红蛋白病鉴别。

7、红细胞渗透脆性

显著减低。

8、红细胞寿命检测

明显缩短至5～15天（正常为28±5天），使用放射性元素标记进行红细胞半衰期检测，目前临床上已极少开展。

如有条件，还可进行氨基酸分析或基因检测。

心脏超声、B超、X线、CT、MRI等影像学检查可以帮助医生了解患者有哪些异常变化。

询问患者的症状以及病史，了解患者的表现与镰刀型细胞贫血病是否相符，询问患者是否有本病的家族史，同时结合辅助检查的结果，对符合诊断标准的患者做出诊断。

镰状细胞贫血的诊断标准：

1、临床表现（黄疸、贫血、肝脾肿大、骨关节及胸腹疼痛等）；

2、红细胞镰变试验阳性；

3、遗传史；

4、种族地区发病；

5、血红蛋白电泳分析显示主要成分为HbS。

患儿在出生时和出生后最初几个月没有临床表现，在3月龄时，患儿的外周血中可见到镰状细胞，到4月龄时显现出中重度的溶血性贫血。在胎儿期或新生儿期可能难以鉴定成人血红蛋白，因为那时以血红蛋白F（hemoglobin F，HbF）为主，容易混淆可溶性试验对HbS的检测结果。

如有条件，可进行氨基酸分析或基因检测。如在流行区或高发人群中有下列情况之一应想到本病的可能：①儿童贫血伴有生长发育迟缓；②阳性家族史伴有贫血；③小儿反复出现手足肿痛；④不明原因反复感染与肝脾肿大。

镰状细胞贫血病是一种标志性特征为血管阻塞现象和溶血性贫血的遗传性疾病，需要与存在HbS的良性携带状态进行鉴别。HbS来源于一个镰状β珠蛋白基因突变而其他β珠蛋白基因正常，称为镰状细胞性状（sickle cell trait），是一种良性携带状态，其特征为杂合性镰状血红蛋白突变，而非疾病。如一个镰状突变联合一个α珠蛋白基因突变可导致两种良性携带状态，即镰状细胞性状及α地中海贫血特质（也称为微型α地中海贫血），这类患者没有临床疾病。当HbS来源于一个镰状β珠蛋白基因突变与另一个珠蛋白基因突变组成的复合杂合性突变，则形成镰状细胞-β地中海贫血或血红蛋白C相关的遗传疾病。

目前尚缺乏有效的治疗办法，主要是对症处理。对症治疗可以减轻患者症状与痛苦。治疗的一般原则包含良好的患者教育、感染预防和处理、营养支持、疼痛管理，减少器官损伤及并发症。治疗目的在于预防缺氧、脱水、感染。初始预防措施还包括新生儿期开始的青霉素预防性使用，恰当的免疫接种以及对特殊情况（手术前准备、症状性贫血、急性脑卒中、多器官功能衰竭等）患者的输血治疗。

1、羟基脲

目前，抗镰变药物中只有羟基脲显示出比较确切的疗效，可以在一定程度上可缓解病情，其作用机制是诱导HbF的合成，可减少疼痛危象和需要输血的次数。

2、叶酸

叶酸的补充能降低增高的半胱氨酸水平，改善血管内皮的功能。也有进行造血干细胞移植和胎肝造血干细胞移植以拯救患者和提高生存质量。

3、双香豆素

小剂量双香豆素治疗可以减少患者血栓形成前状态的发生。

4、磷酸二酯酶5抑制剂和内皮素受体拮抗剂

可用于肺动脉高压或阴茎痛性勃起的治疗。

5、其他

尽早使用止痛药物，红细胞生成素有症状的缓解一定效果。必要时可应用血管扩张药物。可根据需要补充常常会缺乏的维生素D和钙。

羟基脲、叶酸、双香豆素

通常不选择手术治疗。

异基因干细胞移植属于根治措施，可酌情选用。

可能需要长期治疗，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、吸氧

本病主要是因缺氧使红细胞镰变阻碍毛细血管而造成疼痛危象，给予氧气吸入有一定帮助。

2、输血

可用于有骨痛、胸痛、腹痛、血尿、感染等表现的患者，注意血液指标的监测。多次输血者应注意铁超负荷。脾切除不是本病的强烈指征。

镰状细胞贫血是一种严重疾病，纯合子患者预后较差，只有14％的患者生存至成年。若无良好的医疗条件，患者多于30岁前死亡，如有较好的医疗条件，患者可能生存至成年。杂合子患者预后相对较好。妊娠使心力衰竭、心肌梗死、贫血加重，并易发生流产和死胎。严重感染、心力衰竭、心肌梗死引起的休克，以及中枢神经系统并发症可成为死因。

本病在病情稳定时，患者可耐受贫血及其他临床症状。但当病情突然加重时，本病会引起感染、心力衰竭、猝死、肾衰竭、肺部及中枢神经系统并发症，还可能引起休克，这些都可能导致患者死亡。

本病无法自愈。

目前只能对症治疗，控制症状。纯合子患者预后较差，常引起患者死亡。杂合子患者预后较好，可能无明显症状。

本病是遗传性疾病，难以根治。

患者在生活中要保持健康的生活习惯，避免劳累，尽量避免缺氧，避免感染其他病原体。根据患者年龄的不同，医生可能会安排不同的复诊计划，请定期复诊。

本病预后较差，且影响日常活动能力，家属要多陪伴、帮助患者，让其感觉到关怀，树立治疗以及生活的信心。年龄较大的患者，也可以多查阅相关的资料，掌握疾病相关知识，更好地配合治疗。

1、避免过度运动，避免劳累，避免去温度过高或过低的环境。

2、保持心情舒畅，及时排解压力。

3、均衡饮食，保证每天充足的水摄入。

4、规律作息，在医生的指导下适当运动，增强体质。

5、不要去高原等缺氧的环境。

听从医生的计划定期复查，医生会针对不同年龄的患者制定不同的复诊计划。

镰刀型细胞贫血病通常无需特殊的饮食治疗，提供身体所需的营养即可。尽量避免食用刺激性强、不健康的食物。

1、每天摄入充足的新鲜蔬菜、水果等食物，提供身体所需的维生素，有利于身体健康。

2、保证蛋白质的摄入，可以选择瘦肉、鱼类等。

1、不吃辛辣刺激性食物，不吃温度过高、过低的食物。

2、尽量不喝酒。

3、不要暴饮暴食，尽量保持良好的饮食规律。

本病预后不佳且缺乏有效疗法，故应注重预防，提倡优生，进行婚前和产前检查。

1、镰刀型细胞贫血病是遗传性疾病，只会出现于夫妇两人皆为镰刀形细胞特征携带者的家庭。因此，建议所有的携带者均应接受遗传咨询，避免携带者之间联姻。

2、目前有胎儿样本采集以及基于DNA的产前诊断方法。妊娠早期有风险的夫妇可以和医生商讨是否进行血红蛋白病检测，医生也可在合适的情况下提供产前诊断的机会。