慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）是指微生物感染中耳黏膜、骨膜、骨质后引起的慢性化脓性炎性反应，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可见两种以上细菌的混合感染，近年来无芽胞厌氧菌混合感染有增多趋势；可伴真菌感染，但多为外耳道内的真菌感染。本病是临床常见的慢性感染性耳部疾病，以耳内长期间歇或持续流脓、传导性或混合性听力下降、鼓膜紧张部穿孔、耳鸣为主要表现。慢性化脓性中耳炎严重可导致耳源性颅内、外并发症，尽早治疗可改善预后。

基于耳内流脓特点分类

1、静止期

无持续性流脓，鼓膜干性穿孔也被列入静止期。

2、活动期

耳内流脓为持续性。

本病无传染性。

本病临床常见，暂无确切流行病学数据。

1、研究指出，青少年人群更易患慢性化脓性中耳炎。

2、耳道宽大、开放等生理解剖结构特殊的人群发病风险更高。

1、发展中国家和地区多见，如关岛、香港、南非和所罗门群岛等。

2、寒冷地区人群的感染风险增加，如美洲原住民和爱斯基摩人。

慢性化脓性中耳炎的发病率呈逐年递增趋势。

慢性化脓性中耳炎主要是微生物感染引起的，临床可由急性化脓性中耳炎、急性坏死型中耳炎迁延而来；抵抗力下降、鼻咽部慢性疾病、病菌毒力过强或耐药菌感染等可使导致疾病反复发作、长期不愈。

1、细菌感染

常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见菌有奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、普通变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌及大肠杆菌等。

（1）病程较久者常出现两种以上细菌的混合感染。

（2）常见致病菌可因地区不同而异。

（3）经过一段时间后致病菌种可发生改变。

（4）无芽胞厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。

2、真菌感染

多为外耳道内真菌感染，中耳部少见。

1、急性化脓性中耳炎未获恰当、及时、彻底的治疗，以致迁延为慢性。这是临床最常见的情况。

2、急性坏死型中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。

3、全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性易演变为慢性。

4、有学者认为，鼓室置管后通气管污染，或遗留鼓膜穿孔长期不愈及外耳道反复感染，可以引起本病。

临床上，慢性化脓性中耳炎的主要表现有耳内长期间歇或持续流脓、传导性或混合性听力下降、鼓膜紧张部穿孔和耳鸣等。

1、反复流脓

流脓可反复发作，随着感染的控制脓液可消失，亦可因机体抵抗力下降等诱因再次流脓，甚至持续流脓。分泌物为黏脓性，如有肉芽组织生长偶可混有血迹。

2、听力下降

患耳可有不同程度的传导性或混合性听力下降。听力下降的程度与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链是否受损、迷路正常与否等有关。

3、鼓膜穿孔

慢性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔一般位于紧张部，个别大的穿孔也可延及松弛部；穿孔大小不一，多为单发，呈圆形或肾形，大多为中央性穿孔；穿孔较大时，部分锤骨柄甚至部分跕骨长突或跕蹬关节可暴露于外。

4、耳鸣

部分患者可有低调耳鸣，病史较长并有高调耳鸣提示内耳损伤；鼓膜穿孔引起的耳鸣在穿孔贴补后可消失。

1、吸收性骨炎

轻微病变仅位于鼓室，但可累及中耳其他部位。炎症若超越黏膜上皮，侵犯骨质，可形成吸收性骨炎，造成骨质破坏。

2、继发性胆脂瘤

在鼓膜穿孔的基础上，若有新生上皮卷入，可形成继发性胆脂瘤，但较少见。

1、耳内持续性或间断性流脓。

2、伴听力下降。

3、伴耳鸣。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

一般首诊科室为耳鼻喉科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您的听力平时正常吗？有没有听力下降或耳鸣？

4、您平时锻炼多吗？

5、您以前有过其他慢性疾病吗？是否进行过治疗？

6、您自行用过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是慢性化脓性中耳炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会失聪吗？

4、我需要做什么检查？会有损伤吗？

5、我需要用哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现耳内流脓、听力下降、耳鸣等情况时，应及时就医。就医时，医生首先会通过普通或电子耳镜检查观察患者的耳内情况，通过听力学检查评估患者的听力情况，然后会建议患者行颞骨CT、颞骨MRI，还会根据具体的临床表现行细菌学检验、虚拟耳镜检查等，评估病情程度或排除其他疾病。

1、耳镜检查

耳镜种类不一，但主要目的均为观察耳内状态，判断鼓膜损伤程度。检查可见耳内流脓及鼓膜穿孔。

2、听力学检查

包括音叉检查、纯音听阈检测、声导抗鼓室图、咽鼓管功能检测等。患者可有传导性或混合性听力下降，程度不一，一般为轻到中度。

病原学检测及其药物敏感试验：本项检查有利于对细菌耐药性的正确分析和抗菌药物的选择，避免抗菌药物的滥用，控制多重感染的增多趋势。

病理学检查：除部分诊断明确的轻症患者外，应尽可能在手术过程中或手术前钳取、刮除或切取肉芽、胆脂瘤或可疑病变组织，进行组织病理学或免疫组织化学等检查，以明确病变性质。

1、颞骨CT

轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。

2、颞骨MRI

MRI可较全面地显示本病的病变范围和程度等，评估中耳腔内软组织影和骨质破坏情况，并及早发现并发症；还可为鉴别诊断提供依据。

3、虚拟耳镜检查

本项检查是将高分辨率螺旋CT和获得的数据与计算机软件图形处理技术结合，形成中耳结构的三维图像，现已逐渐成为新的诊断方法。

根据病史、体格检查所见鼓膜穿孔及鼓室情况，结合耳镜检查，诊断不难；根据颞骨CT图像综合分析，可判断病变性质及范围，但应与其他中耳疾病鉴别。

1、分泌性中耳炎

本病主要表现为鼓室积液，鼓室黏膜通常形态良好；积液细菌培养多为阴性，也有研究表明积液内可以培养出细菌，但并非化脓性致病菌，这是与化脓性中耳炎的主要区别。

2、中耳胆脂瘤

中耳胆脂瘤可见松弛部上皮凹陷和粘连，并无鼓膜连续性的中断，其“松弛部穿孔”在多数情况下只是凹陷口，与本病的鼓膜紧张部穿孔不同。

3、慢性鼓膜炎

患者耳部反复流脓，鼓膜表面有较多颗粒状肉芽与溃疡，但无穿孔，颞骨CT显示鼓室及乳突正常，可予鉴别。临床常因未能清净脓汁而无法窥清鼓膜而误诊。

4、结核性中耳炎

常继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐匿，脓液稀薄，听力损害明显，早期可有面瘫表现，鼓膜紧张部大穿孔或多发性穿孔，有时可见苍白肉芽，颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏或死骨形成。肉芽活检或取分泌物涂片、培养可进行鉴别。

治疗原则为祛除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流，尽可能保留和提高听觉功能水平，力求避免再次复发，同时预防并发症的出现。主要是药物抗感染治疗和手术治疗；引流通畅者以局部用药为主，急性发作时宜全身应用抗生素；穿孔不愈合时需及时行手术治疗，以彻底根治病变，保留或改善听力。

1、局部用药

清除鼓室内分泌物是慢性化脓性中耳炎治疗成功的关键之一。鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时，应用抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液，如氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、氯霉素甘油滴耳液等；脓液少，鼓室潮湿时，可用乙醇或甘油制剂等。

2、全身用药

慢性化脓性中耳炎急性发作时可全身应用抗生素。

氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、氯霉素甘油滴耳液、乙醇

1、单纯鼓室成形术

鼓室成形术修补鼓膜缺损，不涉及听骨链重建，若乳突内有不可逆炎症病变则需处理乳突。

（1）适应证

鼓膜紧张部穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或黏性分泌物，中上鼓室无阻塞，无需开放乳突。

（2）手术方法

包括外植法、内植法、夹层法等。修补材料以自体和灭活后的筋膜、骨膜及硬脑膜为主，自体颞肌筋膜因取材方便而被广泛使用。

①外贴法：去除鼓膜上皮层，在其上敷筋膜。单面接受血供，同时易形成鼓膜的浅表愈合；上皮去除不彻底，可形成鼓膜夹层胆脂瘤，已少有人主张使用。

②内贴法：从鼓室内将筋膜与鼓膜黏膜面相贴，此法较简便易行。但仅从黏膜面接受血液供应，且容易与鼓室内壁相粘连。

③夹层法：将外耳道后壁皮肤与骨壁分离，达鼓环时继续从鼓膜上皮层和纤维层之间分离达骨性外耳道前壁。将筋膜放入纤维层和上皮层之间后复位分离的上皮层和皮肤。本方法不易出现鼓室粘连和鼓膜的浅表愈合；筋膜从上皮层和纤维层两面接受血液供应，方便固定，容易成活；但要求术者具备一定的手术经验和技巧。

2、乳突根治术

即经典的乳突根治术，该手术不保留听力。中耳黏膜广泛严重病变，咽鼓管完全闭锁，不适合成形手术者。手术可行耳内或耳后切口，切除外耳道后壁即鼓窦、上鼓室外侧壁，清除残余锤跕骨、残余鼓膜，封闭咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体术腔，向外耳道口开放。

3、改良乳突根治术

特指Bondy改良乳突根治术。胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展，中鼓室良好，听骨链完整无需重建者。手术切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除病变后保持听骨链的完整性，鼓膜通常完整（也可表现为菲薄、内陷、钙化，必要时可行鼓膜修补），中鼓室独立成腔并经咽鼓管与外界通气引流，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放，乳突鼓窦可予以填塞封闭。

4、中耳病变切除+鼓室成形术

手术在彻底清理乳突鼓窦病变的基础上，同期或分期行鼓室成形术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

慢性化脓性中耳炎尽早治疗则预后良好，若未及时治疗可能遗留不可逆转的听力损害，还可导致严重的颅内、外并发症。

1、可能遗留不可逆转的听力损害。

2、严重可导致耳源性颅内、外并发症。

流脓停止，耳内干燥后，鼓膜小的穿孔可自行愈合。大部分患者通常不会自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。

本病可通过及时、积极的药物和手术治疗治愈。

暂无大样本数据研究。

一般不会复发，但可能出现再次感染。若不进行积极科学日常管理，导致抵抗力下降，或又患有其他慢性疾病，可能再次发作。

慢性化脓性中耳炎患者在日常生活中应注意用耳卫生、正确清洁外耳道，保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，努力纠正不良生活习惯，根据病情需要定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病病程较长、病情反复，患者可能会因治疗周期过长而丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）患者因听力下降而可能面临日常沟通和交流障碍，可出现焦虑情绪；听力下降同时造成感知觉障碍，影响正常的休息。

（3）患者对疾病进展过分忧虑，如听力损害不可逆转、失聪等，进而产生不必要的恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应合理运用倾听的技巧，给予患者充分的心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师寻求帮助。

（3）患者平时可参加比较安静的文艺活动，如书法、绘画、下棋等，转移对病情的注意力。

1、利福平滴耳液瓶口开启3天后药液即失效。

2、忌用氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物滴耳，以免引起听力下降。

3、脓液较多的情况下，忌用粉剂，以免堵塞穿孔，妨碍引流。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，是疾病康复的基础。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、可参加适量的健身运动。

3、鼓膜修补术后患者，半年内避免乘坐飞机。

术后两周进行门诊随访。术后三月左右，耳道内有渗液，若渗液颜色、气味异常，立即就医。

1、体位与活动

（1）患者全麻清醒后，可选择平卧或健侧卧位或半卧位。若无发热、头痛、眩晕等症状，术后次日可起床进行轻微活动。

（2）无眩晕的患者不建议长期卧床，应定时下床适当活动，以促进血液循环和肠蠕动，增强食欲，利于康复。

2、病情观察

（1）观察伤口敷料的渗透情况以及是否松脱，若敷料见血色或松脱，需及时通知医生处理。

（2）观察患者有无发热、恶心、呕吐、眩晕等症状，若有不适需及时告知医生。

3、饮食护理

若术后无恶心、呕吐，全麻清醒3小时后可进流质或半流质饮食，3~5天视病情恢复可逐步改为普食，以高蛋白、高热量、高维生素及清淡为宜。

4、预防感染

（1）使用正确的擤鼻方法，即单侧轻轻擤，勿用力，以免影响手术位置；正确的擤鼻方法还有利于伤口愈合。

（2）遵医嘱使用抗生素，预防感染，促进伤口愈合。

（3）洗头洗澡时可用干棉球塞住外耳道，避免污水进入外耳道。暂停水上运动。

（4）勿用手挖耳，出院后一月内每日用挤干的酒精棉球塞住外耳道口。

慢性化脓性中耳炎的发生与复发与抵抗力低下有关，因此，患者在积极配合药物和手术治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，提高机体抵抗力，避免复发。

1、饮食规律，定时进餐，养成细嚼慢咽的好习惯，有利于消化吸收。

2、营养丰富均衡，比例合适，搭配适当。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、忌食辛辣刺激性食物。

本病的发生与复发与抵抗力低下有关，因此良好的生活习惯、饮食习惯与体育运动可降低本病的发病风险。

1、养成良好的生活习惯，避免熬夜等。

2、培养正确的饮食习惯，保证营养均衡。

3、多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。