弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascula rcoagulation，DIC）是在多种疾病的基础上，发生的一种微血管体系受损导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而出现以严重出血、血栓栓塞、低血压休克以及微血管病性溶血性贫血为主要表现的临床综合征。

无传染性。

病死率为31%～80%

感染性疾病和恶性疾病多发。

弥散性血管内凝血（DIC）主要与感染和恶性肿瘤有关。此外，妊娠及分娩并发症、手术及创伤、中毒或免疫反应以及某些疾病也可导致DIC的发生。

1、感染性疾病

感染性疾病是最常见的原因。

（1）细菌感染：革兰阴性菌，如脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌败血症、急性菌痢等；革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌性败血症等。

（2）病毒感染：如流行性出血热、重症肝炎、麻疹、流感、登革热等。

（3）立克次体感染：斑疹伤寒等。

（4）螺旋体感染：钩端螺旋体病等。

（5）其他感染：如脑型疟疾、组织胞浆菌病等。

2、恶性肿瘤

恶性肿瘤也是诱发DIC的主要病因，常见的恶性肿瘤有急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌等。

3、妊娠及分娩并发症

见于羊水栓塞、感染性流产、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘、重度妊娠高血压综合征等。

4、手术及创伤

大面积烧伤、骨折、严重挤压伤以及脑、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等组织器官的损伤及手术均可诱发DIC。

5、严重中毒或免疫反应

毒蛇咬伤、一氧化碳中毒、输血反应、移植排斥等也易致DIC。

6、儿科疾病

如新生儿感染、新生儿窒息、新生儿硬肿症、严重特发性呼吸窘迫综合征、溶血尿毒症综合征等。

7、其他

如休克、中暑、恶性高血压、肺梗死、脂肪栓塞、肝硬化、急性出血性胰腺炎、暴发型紫癜等也可导致DIC。

弥散性血管内溶血的主要临床表现为多部位自发性出血，往往伴血压下降，严重者可出现休克。同时还可见血栓栓塞及微血管病性溶血等症状表现。

1、出血

出血往往具有自发性和多发性的特点，部位可遍及全身，轻者表现为皮肤或注射部位瘀点、瘀斑，继而出现牙龈出血、鼻出血、肺出血、消化道出血、血尿、阴道出血等，严重者可发生颅内出血，也是DIC致死的主要原因之一。

2、休克或微循环障碍

休克与低血压常发生于革兰阴性菌败血症患者，休克程度与出血量常不成比例。早期即出现肾、肺、大脑等多脏器功能受损，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

3、血栓栓塞

DIC可出现全身性或局限性微血栓形成，依据血栓栓塞的不同部位而出现相应的症状：

（1）肺血栓栓塞引起急性呼吸窘迫综合征，表现为呼吸过快、低氧血症等。

（2）肾微血栓可引起急性肾衰竭，表现为少尿、无尿等。

（3）心脏微血栓轻者表现为不明原因的心搏加快，重者可导致心功能不全及急性心肌梗死。

（4）脑组织血栓可表现为神志模糊、嗜睡、昏迷等。

（5）四肢远端血栓栓塞可造成指、趾末端坏疽等。

4、微血管病性溶血

表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，可并发寒战、高热、黄疸（皮肤或巩膜黄染）、血红蛋白尿等。

1、肺栓塞可致急性呼吸窘迫综合征。

2、肾栓塞可致急性肾衰。

3、脑栓塞可致脑水肿或脑疝。

4、肝栓塞可致肝功能衰竭。

患者一般是因为其他严重疾病就诊，或在疾病发展至重症阶段出现DIC并发症。所以一般来说，DIC的发病地点是在医院内。少部分患者的基础疾病进展较快，在初次就诊时，就已经发生DIC。出现以下情况须紧急处理：

1、原有疾病突然加重，难以控制或缓解；

2、突发严重出血表现，如大范围皮肤瘀斑、鼻出血、呕血不止等；

3、出现面色苍白、神情萎靡、意识障碍；

4、出现其他紧急情况。

急诊科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都出现了哪些症状？

2、有酱油色尿吗？有黑便或便中带血的情况吗？

3、这些症状是什么时候出现的？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？

5、以前有没有出现过类似的症状？

6、最近有发生感染性疾病吗？有发生脑膜炎吗？有发生流感吗？

7、最近进行分娩或人流手术了吗？过程顺利吗？

8、有接受肺脏、颅脑等较大的手术吗？

9、有糖尿病吗？血糖控制良好吗？

10、有在接受化疗吗？

11、最近有接受输血吗？

1、为什么会出现这种情况？

2、这种情况严重吗？有生命危险吗？

3、需要如何治疗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查吗？

7、回家后该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

医生通常先询问病史，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做血常规检查、血小板计数检查及血凝分析；再根据个体情况选做血涂片检查、肝肾功能检查等。

1、血常规检查

对急性出血、红细胞破坏加速及白血病等潜在疾病的诊断有一定的参考价值。

2、血涂片检查

可发现畸形红细胞或红细胞碎片，可用于血管内溶血的辅助诊断。

3、血小板计数检查

血小板计数检查减低通常是急性DIC早期且恒定的特点；因感染所致的DIC患者，血小板计数降低程度较为明显。

4、血凝分析

血凝分析包括很多指标，如凝血酶原时间、激活的部分凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）、纤维蛋白原水平及D-二聚体等。其中，凝血酶原时间（见于血液高凝期）和激活的部分凝血酶原时间（见于DIC出血期）可反应凝血所需的时间指标。

5、肝肾功能检查

对DIC没有确诊价值，但是可以帮助医生了解DIC是否造成肝肾脏器的损伤，对治疗方案的选择有一定的指导意义。

根据典型症状（出血、休克、血栓栓塞、溶血）可做出初步诊断，还需进行详细的病史询问，再结合血常规检查、血小板计数检查及血凝分析等检查结果，即可明确诊断。

1、严重肝病

严重肝病常伴有多种凝血因子下降和血小板减少及出血等表现，易与DIC相混淆。但严重肝病者多有肝病病史；且黄疸、肝功能损害症状较为突出；血小板减少程度较轻或易变，可溶性纤维蛋白检出率较低。

2、血栓性血小板减少性紫癜

以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现，但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进等依据。

3、原发性纤溶

原发性纤溶的血小板计数通常正常，D-二聚体水平正常或仅轻度增高，鱼精蛋白副凝试验阴性。因此，常规的凝血检查可将DIC与原发性纤溶区别开来。

原发病的治疗是终止DIC病理过程的关键，医生会根据患者临床表现和DIC的分期，使用肝素、抗纤溶药物、凝血因子和血制品等。

1、抗生素类药物

感染性疾病患者应积极控制感染，早期足量联合应用抗生素类药物。

2、肝素类药物

适用于DIC早期（即弥散性微血栓形成期），目的在于抑制广泛性微血栓形成，常用药物包括普通肝素和低分子肝素。

3、凝血因子和血制品

适用于DIC中期（即消耗性低凝血期），此期既有微血栓形成，又有凝血因子进行性消耗，在抗凝治疗的基础上，还应适当输注新鲜全血、新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物浓缩剂等凝血因子和血制品。

4、抗纤溶药物

适用于DIC晚期（即继发性纤溶亢进期），此期微血栓形成已经基本停止，可选择适当的抗纤溶药物治疗继发性纤溶。常用的抗纤溶药物包括：6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸及抑肽酶等。

5、其他药物

如抗凝血酶、组织因子通路抑制剂及活化蛋白C等。

肝素、低分子肝素、6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶

弥散性血管内凝血的治疗周期一般为7-14天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、积极抢救休克，改善微循环，主要措施有补充血浆容量等。

2、纠正酸碱失衡、电解质紊乱及缺氧。

3、改善心肌代谢、增强心肌收缩力。

DIC的预后与原发性疾病有很大关系，一般来说，原发性疾病程度越重，则预后越差。其中，颅内出血、消化道出血、肺出血、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭为主要的致死原因。

可引起血液循环系统病变，导致呼吸、消化、泌尿、神经等多个系统的病变，严重者可危及生命。

本病属于血液系统危急重症，一般不会自愈，必须积极治疗。

经过积极的药物治疗及并发症控制，大部分患者症状可得到改善；若治疗不及时，出现急性肾衰、肝功能衰竭、呼吸窘迫综合征、脑疝等严重并发症，则很难治愈。

部分患者可通过积极治疗症状可得到改善。

部分人群通过积极治疗可根治。

一般不会复发，但若因感染或肿瘤所致者，可出现再次感染或肿瘤扩散的风险。

日常要积极治疗原发病，监测病情变化，避免焦虑、不安、烦躁等不良情绪。

本病由于起病急、病情重，患者易出现紧张、焦虑和恐惧等不良情绪，家属应激励、安慰患者，给予患者足够的关心和安慰避免情绪波动，以免加重出血。患者及家属及时与医生沟通，了解病情变化、抢救过程及治疗效果，增加治疗信心，主动配合治疗。

肝素的主要不良反应是出血，注意观察患者的出血状况，监测各项实验室指标，如部分凝血活酶时间（APTT）等；严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，学习药物的正确用法、用量和不良反应；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、患者应以绝对卧床休息为主，呼吸困难者取半坐卧位；烦躁患者可以适当给予肢体约束。

2、营造舒适、安静、清洁的休息环境，定期通风。

3、及时添减衣物，避免受寒引发感冒，加重病情。

4、做好生活护理，注意保暖，可以通过增添衣物或盖被子的方式，提高体表温度，尽量避免使用热水袋或暖宝宝帖，以免烫伤。

5、由于患者微循环障碍，局部血运差，易出现压疮，应做好皮肤护理，至少1小时翻身1次，适当按摩受压处，并定期更换整洁的床单，预防压疮的发生。

6、做好口腔的清洁护理，预防呼吸道感染。

1、密切观察患者神志、瞳孔、尿量变化，准确记录24h出入量。

2、观察皮肤的颜色与温湿度，有无局部血管和重要脏器栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引起头痛、偏瘫、抽搐、昏迷等；肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿或无尿；胃肠黏膜栓塞有消化道出血；局部血管栓塞可出现手指、足趾、耳部发绀等临床表现。

3、观察出血的部位，范围及其严重程度。如患者出现剧烈头痛、呕吐、血压升高等脑出血症状时，应立即报告医师。

4、观察有无皮肤及巩膜黄染的症状。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、神志清醒、无消化道出血的病人，可给予高蛋白、高热量、富含维生素和易于消化吸收的流质或半流质饮食。

2、有出血倾向的病人饮食宜温凉。

3、若已有消化道出血、严重呕吐或麻痹性梗阻者，应暂禁食。

4、不能经口进食者，应给予鼻饲流食或静脉高营养。

避免粗糙食物；避免辛辣刺激性食物；禁烟限酒。

DIC是由多种疾病引起的出血性凝血障碍，积极治疗原发病，避免诱发因素的发生是预防的关键，如控制感染、去除死胎或滞留胎盘、抗肿瘤治疗等。