脑损伤

1、直接暴力

头部直接受到暴力作用，如拳头、石块、木棒等打击，或头部碰撞在坚硬物体上，或子弹、骨折片贯穿所致。

2、间接暴力

身体其他部位受到力的冲击，如高处坠下，足部、臀部着地，力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车，脑受到惯性的冲力而受伤，使脑组织在一定范围内发生出血和破坏。

1、脑挫裂伤

损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂伤患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。

（1）颅内压增高的症状

主要是病人生命体征的变化，如意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，当颅内压增高还在代偿期时，病人的意识和瞳孔无大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，接近于瘫痪期，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸（时快时慢、交替出现的呼吸），接着病人自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。

（2）神经损伤的定位症状

这类症状取决于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都出现。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有单瘫：即一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪，往往是对侧大脑半球额叶损害的结果。如果损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪，有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶，挫裂伤范围比较广泛。在这种情况下，偏瘫常为不完全的，且不伴有偏盲与偏身感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时，除了有较完全的偏瘫外，还有与偏瘫同侧的偏盲及偏身感觉障碍，称为三偏征；三是损害发生在一侧中脑的大脑脚处时，除有较完全的对侧偏瘫外，尚有同侧的动眼神经麻痹，表现为瞳孔散大，对光反应消失，眼球外斜，上睑下垂等。因动眼神经的麻痹不在同一侧，因此称为交叉性偏瘫。抽搐：可发生在一侧肢体或两侧，这是大脑皮层受到刺激的一种反应，可因凹陷骨片的直接刺激，或由于硬膜下血肿压迫所致。感觉障碍：大脑半球顶叶损害时，对侧躯体的深、浅感觉均减退。失语症：大脑半球额下回的后部损伤，常失去讲话能力，为运动性失语；大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回损伤，常失去语言理解能力，为感觉性失语。

（3）脑膜刺激征

蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。

（4）脑脊液变化

脑挫裂伤伤员的脑脊液常为血性，其含血量多少不定，色泽可自微红至完全血性。此外，除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外，没有其他变化。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。

2、颅内血肿

颅内血肿是一种严重的颅脑损伤，若抢救不及时可马上危及生命。基于颅内血肿有溢血不止的倾向，为继发形成，因此临床上有迟发性和进行性的变化，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性加重。

（1）意识障碍的特点

再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转、再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。

（2）运动体征的改变

伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。（3）瞳孔变化

血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。颅内压增高血肿引起颅内压增高发生早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增髙常在伤后2-3天内达到高峰。脑疝常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。

3、脑干损伤

脑干损伤是指中脑、脑桥及延髓的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤，损伤后症状严重，死亡率高。

（1）昏迷

时间长，恢复慢，轻者数周、数月，重者数年，甚至终生昏迷。

（2）去大脑强直

多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。

（3）锥体束征

由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后全部反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。

此外，脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变，如果出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏、呼吸减慢时，应考虑颅内血肿的存在。

1、脑挫裂伤

损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂伤患者还有颅内压增高的症状与神经损 伤的定位症状等。

（1）颅内压增高的症状

主要是病人生命体征的变化，如意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸 等方面的变化，当颅内压增高还在代偿期时，病人的意识和瞳孔无大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，接近于瘫痪期，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸（时快时慢、交替出现的呼吸），接着病人自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。

（2）神经损伤的定位症状

这类症状取决于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都出现。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有单瘫：即一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪，往往是对侧大脑半球额叶损害的结果。如果损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪，有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶，挫裂 伤范围比较广泛。在这种情况下，偏瘫常为不完全的，且不伴有偏盲与偏身感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时，除了有较完全的偏瘫外，还有与偏瘫同侧的偏盲及偏身 感觉障碍，称为三偏征；三是损害发生在一侧中脑的大脑脚处时，除有较完全的对侧偏瘫外，尚有同侧的动眼神经麻痹，表现为瞳孔散大，对光反应消失，眼球外斜，上睑下垂等。因动眼 神经的麻痹不在同一侧，因此称为交叉性偏瘫。抽搐：可发生在一侧肢体或两侧，这是大脑皮层受到刺激的一种反应，可因凹陷骨片的 直接刺激，或由于硬膜下血肿压迫所致。感觉障碍：大脑半球顶叶损害时，对侧躯体的深、浅感觉均减退。失语症：大脑半球额下回的后部损伤，常失去讲话能力，为运动性失语；大脑半球颞上 回后部及顶叶的缘上回及角回损伤，常失去语言理解能力，为感觉性失语。

（3）脑膜刺激征

蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现 为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。

（4）脑脊液变化

脑挫裂伤伤员的脑脊液常为血性，其含血量多少不定，色泽可自微红至完全血性。此外，除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外，没有其他变化。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。

2、颅内血肿

颅内血肿是一种严重的颅脑损伤，若抢救不及时可马上危及生命。基于颅内血肿有溢血不止的倾向，为继发形成，因此临床上有迟发性和进行性的变化，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性加重。

（1）意识障碍的特点

再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转、再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。

（2）运动体征的改变

伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体 正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。（3）瞳孔变化

血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。颅内压增高血肿引起颅内压增高发生早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增髙常在伤后2-3天内达到高峰。脑疝常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。

3、脑干损伤

脑干损伤是指中脑、脑桥及延髓的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤， 损伤后症状严重，死亡率高。

（1）昏迷

时间长，恢复慢，轻者数周、数月，重者数年，甚至终生昏迷。

（2）去大脑强直

多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。

（3）锥体束征

由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后全部反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。

此外，脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变，如果出现一侧 瞳孔散大，昏迷加深，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏、呼吸减慢时，应考虑颅内血肿的存在。

1、脑挫裂伤与脑震荡

脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。

2、脑挫裂伤与颅内血肿

（1）脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状隔一定时间后出现，呈进行性加重。

（2）颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。

（3）颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而两者均有颅压增高。

（4）脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。