脑型疟疾

脑型疟疾（cerebral malaria）是指高热伴有中枢神经系统受损症状的凶险型疟疾，是一种由恶性疟原虫感染引起的急性弥漫性脑病，死亡率达10%～50%。患者可出现寒战、高热、意识障碍、昏迷、谵妄等表现。

有传染性。

疟疾患者和带疟原虫者。

主要通过蚊虫叮咬进行传播，少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播后发病。

成人和儿童中，脑型疟疾的总病死率为20%～30%。

16岁以下的青少年；居住在蚊虫较多地区的人群。

热带地区，尤其是非洲。我国好发于广东、广西、云南、贵州、海南等地。

夏秋两季多见。

脑型疟疾的主要原因为疟原虫感染，疟原虫进而通过蚊虫叮咬、输血或共用污染针头等方式进入机体，引发感染。

1、蚊虫叮咬

疟原虫经蚊虫叮咬（主要为按蚊）传播进入体内，并在肝和红细胞中生长繁殖，破坏红细胞而引起疟疾。各种疟原虫均可导致脑型疟疾，以恶性疟原虫最为常见。

2、其他传播方式

疟原虫也可通过其他传播方式，如输血或共用污染的针头等方式进入机体。含疟原虫的红细胞黏附于血管内皮，引起毛细血管阻塞、弥散性血管内凝血、脑组织缺血、缺氧、灶性坏死等。

患者常以寒战、高热为首发表现，还可出现意识障碍、谵妄、昏迷等症状。严重者可伴癫痫及颅内压增高表现。

1、寒战、高热是大多数脑型疟疾的首发症状，体温可达42℃，少数不发热或体温降低。

2、绝大部分患者有脾大、肝大、不同程度的贫血等全身表现。

3、患者可出现不同程度的意识障碍、反应迟钝、谵妄、昏迷等，多发生于病后2～7天内。

4、部分患者出现颅内压增高表现（如头痛、恶心、呕吐等）及癫痫发作，表现为全面强直-阵挛抽搐或局限性发作或双侧交替发作。

1、低血糖

恶性疟疾患者常并发低血糖，而且预后较差。低血糖可能由疾病本身引起，也可能是奎宁或奎尼丁抗疟治疗的一种副作用。低血糖的临床表现有时不典型，被错当成恶性疟疾本身的临床特点，如出汗、焦虑、意识模糊、昏迷。如果临床上怀疑低血糖，而又不能立即得到血糖测量结果，应立即给予50%葡萄糖进行实验性治疗。如果低血糖确实存在，那么这种实验性治疗会使症状明显改善。

2、酸中毒

重症疟疾患者均会出现肾重吸收重碳酸盐障碍。另外，血容量减少和贫血同乳酸酸中毒也有一定关系。代谢性酸中毒既可累及脑，也可不累及。

3、重度贫血

贫血是恶性疟疾常见的症状。疟疾是疟原虫对红细胞的感染，贫血是其必然结果。如果贫血特别显著，贫血本身也可看作是重症疟疾的一个诊断标准。

4、肾功能衰竭

疟疾患者的肾脏损害形式多种多样，其中最重要的是“急性肾小管坏死综合征”，这种综合征类似于脓毒症时的肾脏损害。肾功能衰竭最常见于无疟疾免疫力的患者。偶见黑尿热。肾衰的患者最初的表现为少尿或无尿，多伴有黄疸和乳酸酸中毒，常需立即或早期透析。当疟疾急性阶段过后，如发生肾衰，多为非少尿性肾衰，很少需透析治疗。

5、黑尿热

黑尿热临床特点是发热，大量的血管内溶血和血红蛋白尿，在严重的病例会导致急性肾衰。它的确切病因不清楚，没有任何一种单一的病因能够解释所有黑尿热病例。人们已经知道黑尿热仅发生于热带的疟疾流行区，并且同疟原虫感染，服用奎宁及6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏有关系，但是这些因素如何导致溶血尚不清楚。以前，黑尿热曾是导致肾衰和疟疾患者死亡的主要原因，现在已很少见到。

6、黄疸

黄疸同肾衰、脑型疟疾、重寄生血症有一定关系，它是由溶血和轻度肝功异常联合作用而引起。患者不会发生伴扑翼样震颤的严重肝功能异常和肝性脑病。血清转氨酶有可能升高。肝功下降有可能导致乳酸酸中毒。

7、肺水肿

肺水肿是重症疟疾的严重并发症，常见于孕妇，如果没有机械通气设备，肺水肿常会致死。从临床来看，它类似于成人呼吸窘迫综合征。虽然液体过量可促进肺水肿，但患者的中心静脉压和肺动脉压通常是正常的。

8、血流动力学性休克（寒性疟疾）

血流动力学性休克是重症疟疾的一个严重并发症。全身血管张力降低，而心输出量升高或正常。休克通常是在其他严重疟疾并发症基础上发生的，常伴有血浆乳酸水平升高和代谢性酸中毒，预后很差。偶尔伴发细菌性败血症，但血培养通常是无菌的。

9、止血功能异常

重症疟疾患者发生出血的危险性增加，特别是当发生多系统功能异常时。鼻出血、牙龈出血甚至更为严重的上消化道出血都会发生，但危及生命的出血很罕见。疟疾患者血小板减少常见，但血小板很少低于25000/μl，除非伴发特别严重的疾病。弥漫性血管内凝血的实验室检查通常是正常的。

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的情况；然后可能建议患者先做血常规及病原体检查，再根据个体情况选做脑脊液、CT和MRI等检查以明确诊断。

体格检查可见视神经盘水肿、瞳孔不等大或双侧散大、对光反射消失，失语、失明、失聪、单瘫、偏瘫、脑膜刺激征等。

1、血常规检查

白细胞总数和嗜酸性粒细胞偏高，网织红细胞增加。

2、病原体检查

多采取外周血或静脉血检查，一旦发现疟原虫则可确诊疟疾。检查方法多采用薄、厚血膜片法，厚血膜片有利于增加发现疟原虫的机会，薄血膜片则有利于分辨疟原虫的形态。此外，骨髓涂片检查疟原虫的阳性率高于外周血涂片。

3、脑脊液检查

部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高，细胞数增加，以淋巴细胞为主。

头颅CT或MRI检查，多数患者无异常变化，部分患者显示脑水肿、脑室变小或类似脑梗死病灶。

凡在疟疾流行病区居住或旅游者、近年来有疟疾发作史或近期内接受过输血者，若早期出现畏寒、发热等症状，随即出现意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等，应高度怀疑脑型疟疾的可能，血涂片或骨髓涂片发现疟原虫具有确诊意义。

1、中暑

高温环境下突然发热及并发中枢神经系统损害，同时有皮肤干燥、无汗。

2、钩端螺旋体脑膜炎

起病急，流行季节与疟疾相同，有寒战、高热、脑膜刺激征。但病前有疫水接触史，血清学检查阳性。

3、败血症

寒战、高热、瘀斑、昏迷、休克、外周血白细胞高，中性粒细胞明显左移，血培养阳性。

脑型疟疾死亡率高，起病凶险，应尽早进行治疗，主要治疗方法为药物治疗，建议选择起效迅速、可静脉滴注或肌肉注射的药物。

1、循环功能障碍者

可给予肝素、皮质激素、莨菪碱类药物进行治疗。

2、脑水肿及颅内压过高者

应防治脑水肿、降低颅内压，可给予甘露醇、甘油果糖等脱水剂，必要时加用糖皮质激素如地塞米松和氢化可的松。

3、癫痫发作

及时通过静脉或肌肉注射途径予以抗癲痫药物，如苯妥英钠、卡马西平等，以控制癫痫发作。

4、黑尿热者

首先停用奎宁及伯喹等药物，继之给予激素、利尿及碱化尿液治疗等。

1、二盐酸奎宁

静脉滴注，用量遵医嘱，患者清醒后改口服氯喹。

2、磷酸氯喹注射液

静脉滴注，用量遵医嘱。

3、蒿甲醚

为我国研制的一种青蒿素衍生物，对恶性疟疾疗效较佳，可与氯喹等喹啉类药物合用。

二盐酸奎宁、磷酸氯喹注射液、蒿甲醚

1、如果确诊或高度怀疑为疟疾，在检查呼吸道和称体重后，应开始进行抗疟疾治疗。

2、确诊或高度怀疑为重症疟疾者，应及时转入ICU进行治疗。

3、存在呼吸窘迫或低氧血症者，应给予吸氧治疗。

4、存在或不能排除低血糖者，应按低血糖治疗，同时密切监测血糖。

脑型疟疾的治疗周期一般为1-3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、选择快速高效的抗疟药，迅速杀灭原虫无性体。

2、脑型疟疾常出现脑水肿与昏迷，应及时进行脱水治疗。

3、改善微循环，防止毛细血管内皮细胞破裂出血。

脑型疟疾在有效抗疟药物治疗后，特别是配合激素治疗后大部分昏迷患者会很快苏醒。

本病预后较差，死亡率较高。

一般不会自愈，需要积极治疗。

轻症通过早期积极治疗一般可以治愈，重症患者则很难治愈，甚至危及生命。

通过早期积极治疗，大部分患者可以治愈。需注意的是，不同地区治愈率会有所差异，非洲等落后国家因医疗水平有限，治愈率相对较低。

部分人群通过早期治疗可以根治；重症患者会遗留后遗症，甚至危及生命。

经彻底治疗后，一般不会复发，但患者有可能再次感染。

家属应多给予患者关心与陪伴，帮助患者克服疾病；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；出院一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

患者大都来自偏远地区，知识比较贫乏，加之本病的致死率较高，因而对疾病普遍存在恐惧心理，可多与医生进行交流，使患者和家属了解疟疾不是疑难病，只要配合治疗一定会治愈，从而增强其安全感，消除恐惧心理，使其积极配合治疗。

遵医嘱应用抗疟病，同时正确应用脱水剂，以控制脑水肿；抽搐者可给予镇静药物；避免擅自停药或调整药物用量，一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风。

2、发作期及退热后24小时，应卧床休息。

3、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累。

4、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物。

5、注意气候变化，及时添减衣物。高热寒战时，要注意保暖；大汗时应及时用干净的毛巾擦干，并及时更换干燥的衣物，避免受寒。

6、做好隔离，患者所使用的注射器不得随意丢弃，要进行统一处理。

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，观察有无呕吐、头痛等表现；一旦出现异常，要及时告知医生，以免耽误病情。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、多饮水，增加水分的补给。

2、给予患者流质或半流质饮食，建议进食高蛋白、高维生素的饮食。

3、吐泻严重不能进食者，可适当补液。

4、有贫血者可辅以铁剂。

禁烟酒及辛辣刺激的食物。

要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。应针对疟疾流行的3个基本环节，采取综合性防治措施。

1、管理传染源

及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治；对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前1个月进行。凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗，在发病率较高的疫区，可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。

2、切断传播途径

在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，最重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所。

3、保护易感者

进入疟区，特别是疟疾流行季节，必须提前服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。