妊娠合并肺结核

妊娠合并肺结核（pregnancy with tuberculosis）是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通过呼吸道传染。妊娠合并肺结核属高危妊娠，其发病率呈增加趋势。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，容易形成空洞，甚至引起肺功能不全。本病的治疗方法应根据患者病情决定，无活动性结核患者应选择预防性治疗，活动性结核患者选择异烟肼等抗结核药物进行治疗。

肺结核是一种传染性疾病，在我国属于乙类传染病。

传染源为肺结核患者，长期排菌的开放性肺结核患者是主要传染源。患结核病的牛通过带菌牛奶亦可传播本病。

1、呼吸道传播

经飞沫及尘埃传播。当患者咳嗽、喷嚏、大声说话，呼出的气体将含有结核分枝杆菌的大小不等的飞沫扩散到空气中，小的飞沫水分很快蒸发，形成以结核分枝杆菌为核心的飞沫核飘浮在空气中；大的飞沫落在地面上，干燥后结核分枝杆菌附着于粉尘上，飘浮于空气中。健康人吸入含结核分枝杆菌的飞沫或尘埃而被感染。

2、消化道传播

较少见。进食结核分枝杆菌污染的食物偶可经肠壁淋巴滤泡形成感染。饮用未经消毒或消毒不彻底的牛型结核分枝杆菌污染的牛奶亦可引起感染。

3、其他途径

罕见经皮肤伤口接触及母婴垂直传播感染。

1、患有影响免疫功能的疾病的人群，比如艾滋病、糖尿病等。

2、使用降低免疫功能药物的孕妇。

3、曾有结核病人密切接触史的孕妇。

肺结核的致病菌是结核分枝杆菌，排菌的肺结核病人的痰是主要传染源，健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。通过皮肤、泌尿、生殖器传染者很少见。糖尿病、麻疹、艾滋病、矽肺、营养不良、使用免疫抑制剂和糖皮质激素易感染结核。

1、发病机制

结核杆菌通过空气中的飞沫传染，经呼吸道进入肺内，90%的宿主无症状，结核菌可长期处于静止状况。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨、关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在。1～3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核杆菌又可活动，病变再转为活跃。妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

2、妊娠及肺结核相互影响

（1）妊娠对肺结核的影响：近些年的研究调查提示妊娠及分娩对肺结核多无不利影响。妊娠一般不改变肺结核病的性质，孕期、产后与同龄未孕妇女比较，预后基本相同。

（2）肺结核对妊娠的影响：肺结核病人除非同时有生殖器结核，一般不影响受孕。一般认为，非活动性结核或病变范围不大、肺功能无改变者，对妊娠过程和胎儿发育多无大影响。而活动性肺结核的妇女发生流产、胎死宫内、早产、低体重儿的可能性增大。结核病的治疗药物可能对母儿有不良作用。孕妇可在产前、产时及产后将结核菌传给下一代。活动性肺结核未经治疗的母亲，其新生儿在生后第一年有50%感染的可能性。因此，产后需隔离新生儿。

1、患有影响免疫功能的疾病，如艾滋病、糖尿病、营养不良等。

2、使用降低免疫功能的药物，比如免疫抑制剂或糖皮质激素。

3、密切接触肺结核患者。

患者可有发热、乏力、盗汗，体重下降但发展很慢，长期才能发觉。当肺部组织腐蚀区的刺激性分泌物排至支气管时，可引起咳嗽、咳痰，清晨明显，起初量少，病变扩展，痰量增加，初常为淡黄黏痰，偶有以咯血为第一个症状，多为痰中带血，病变进展重者可大量咯血。当胸膜受累时，可有呼吸困难及胸痛。进展的肺结核可严重影响肺功能，导致死亡。

1、患者肺部病变进一步发展可引起咯血、自发性气胸，继发其他细菌感染、支气管扩张症、肺不张等并发症。

2、由于肺结核孕妇受发热、缺氧和营养不良等影响，所以妊娠结局亦不良，可致流产、早产、胎婴儿感染、胎儿生长受限和胎死宫内。

3、妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

当结核菌感染其他组织时，可出现相应的伴随症状。

1、当结核分枝杆菌蔓延、播散至胸膜腔时可引起患者结核性胸膜炎。

2、蔓延至淋巴结时可引起淋巴结结核，可出现淋巴结肿大。

3、结核菌侵犯心包可引起心前区疼痛、颈静脉怒张等表现。

4、还可能出现结核性腹膜炎、肠结核或肾结核等疾病。

1、出现午后低热、体重减轻、乏力；

2、出现不明原因的咳嗽、咳痰、胸痛；

3、有结核患者的密切接触史。

当您出现以上情况时请及时就医。

通常选择产科就诊就可。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的咳嗽症状是何时出现的？是否在怀孕前就有这些症状？

2、您的症状是否有加重或是缓解的情况？

3、您原来进行过结核的检查吗？

4、您身边是否有结核病的患者？

5、您原来是否出现过类似的症状？

6、症状出现后您是否进行过治疗？效果如何？

1、我的疾病是什么原因引起的？

2、我的疾病严重吗？是否能治好？

3、我的疾病有哪些治疗方法？您推荐哪些方法？

4、我的疾病会对胎儿产生影响吗？会传染给别人吗？

5、治疗结束后是否需要复查？

6、我在生活中有哪些需要注意的吗？饮食方面需要注意什么吗？

医生通常选择痰涂片抗酸染色、结核菌素试验对结核分枝杆菌进行检测，酌情选择X线检查患者的肺部情况，此外干扰素-γ释放分析法、定量-FERON-TB金检测方法也是可选的方法。

医生可通过痰涂片抗酸染色找到结核菌，但不能排除其他型分枝杆菌感染。清晨痰送检可肯定是否为结核分枝杆菌。

1、结核菌素试验

为重要的辅助诊断方法。医生会用试剂进行皮内注射，试剂为纯蛋白衍生物，患者可能会有疼痛的感觉，在48小时后观察硬结的大小，据美国胸腔学会/疾病控制中心（1990）对其结果解释为：

（1）高危患者-HIV阳性；X线胸片异常；或最近与活动结核接触者，5mm为阳性。

（2）静脉吸毒但HIV阴性、低经济收入人群、存有某些情况增加结核感染危险者，10mm为阳性。

（3）无危险因素者，15mm为阳性。阴性结果并不能完全排除结核。

2、其他

还有一些新的方法用于诊断结核菌感染，包括干扰素-γ释放分析法、定量-FERON-TB金检测方法等。

X线胸片检查对医生检查肺结核十分重要，但应权衡利弊决定是否对孕妇进行检查。肺尖部多见浸润，斑状小阴影为早期再感染的特征，病变可以液化空洞形成，亦可硬结、钙化。有时可见肺门纵隔淋巴结肿大，肺段或肺叶不张，胸膜渗出，粟粒性肺结核等。

了解有无结核病史及其治疗情况，家族史及与结核病人密切接触史。对高危人群及有低热，盗汗、乏力、体重下降者，应做结核菌素试验。妊娠期间使用结核菌素的纯蛋白衍生物进行结核菌素试验是安全有效的。对结核菌素试验由阴转阳的孕妇应行胸部X线平片，此时应以铅围裙遮挡腹部。痰涂片及痰培养有助于诊断。

1、肺癌

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似；周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别；癌性空洞须与结核性空洞鉴别；弥漫型细支气管肺泡癌须与粟粒型肺结核鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，咳嗽为刺激性，侵犯胸膜者有明显胸痛，有进行性消瘦。癌性空洞多为厚壁，且其内凹凸不平，常可见壁上结节凸向腔内，外缘呈分叶状，不能见到结核卫星灶。弥漫型细支气管肺泡癌临床症状有咳嗽、痰血，典型的白色泡沫痰，1天总量可达500～1500ml，称支气管黏液溢，而无结核中毒症状。仔细分析临床表现及胸部影像学资料，痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜和活组织检查均有助于鉴别诊断。还要注意肺癌与肺结核并存的可能，对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查。

2、肺炎

有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎和过敏性肺炎在X线上与早期浸润型肺结核相似，对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎在2～3周内可自行消散，起病后2周约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度＞1∶32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎须与干酪性肺炎相鉴别，但细菌性肺炎起病多急骤，除高热、寒战外，有些细菌性肺炎有其特征性的痰或X线表现，痰查结核菌阴性，而痰细菌学培养阳性，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右消散。

3、肺脓肿

起病较急，发热高，脓痰多，且部分患者痰有恶臭，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，脓肿空洞积液较结核空洞多，周围炎症浸润也较广泛，无卫星灶，抗生素治疗有效。

4、支气管扩张症

有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。支气管扩张症痰结核菌阴性，X线胸片见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影或CT检查可确诊。

5、其他疾病

成人支气管淋巴结结核有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和全身淋巴结肿大，肝脾或浅表淋巴结活检可确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结核菌素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验和活组织检查有助于诊断。

应做好患者的营养支持、对症治疗，妊娠合并肺结核患者的具体治疗方法由患者病情决定，无活动性结核患者应选择预防性治疗，活动性结核患者选择异烟肼等抗结核药物进行治疗。同时根据患者的病情以及个人情况判断是否终止妊娠、是否进行手术治疗、以何种方式分娩。新生儿出生后还要判断新生儿是否有感染的迹象，并进行相应的处理。

1、及时治疗妊娠呕吐，出现发热等症状也要及时处理。

2、为患者补充充足的营养，给予高蛋白和富有多种维生素的食物。

3、肺结核活动期应卧床休息，房间内保持通风阳光充足。

1、预防性治疗

结核菌素试验阳性，胸片阴性的无活动性结核应选择预防性治疗。可选异烟肼和维生素B₆同时服用。

2、活动性结核的治疗

活动性结核的药物治疗原则是坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物。异烟肼和乙胺丁醇是治疗妊娠合并活动性结核的首选药物，可口服维生素B₆降低乙胺丁醇的肝毒性。利福平、乙硫异烟胺和链霉素等药物对胎儿有损害，不宜使用，吡嗪酰胺的安全性尚无结论。

异烟肼、乙胺丁醇、利福平、乙硫异烟胺、链霉素、吡嗪酰胺

1、产科处理

病变广泛的活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，有效呼吸面积减少及血氧分压降低，易使胎儿缺氧，应在预产期前1-2周住院待产。如无产科指征，一般以阴道分娩为宜。但分娩时尽量避免屏气用力，以防止肺泡破裂、病灶扩散和胎儿缺氧，可适当选用手术助产，缩短第二产程。

2、手术治疗

很少采用。如肺部病变适合手术，应在严格掌握手术指征的情况下使用。仅限于对病灶局限、反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守治疗无效，考虑手术疗法对母儿有利者。术式通常根据患者的病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除，这些手术代表了切除的范围大小，患者可以与医生交流了解自己的手术方式。

1、关于终止妊娠和绝育

如果孕妇合井肺结核充分接受了抗结核药物的治疗，结核对孕期、产褥期的妇女和胎儿不会造成不良影响，对大多数结核病患者，不提倡疗病性流产。但如有以下情况时应终止妊娠：

（1）严重的活动性肺结核伴有肺功能减退，估计不能耐受继续妊娠及分娩者；

（2）妊娠剧吐经保守治疗无效者；

（3）活动性结核需要及时治疗，而药物又对胎儿发育有不良影响者；

（4）已有子女的妇女，应规劝其终止妊娠和考虑施行绝育术。

2、新生儿处理

在无先天性结核的证据情况下，婴儿应在出生时即开始异烟肼治疗，持续6个月。具有临床或放射学表现的活动性结核和阳性结核菌素皮肤试验的婴儿应进行全疗程的抗结核治疗。出生后6周、12周、6个月各进行一次结核菌素试验及胸部X光检查。如果检查结果均阴性，则婴儿在出生后6个月时接种卡介苗，但如果任一项检查结果阳性，则婴儿应该多药联合治疗。

治疗周期一般为2年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

多数患者经过积极有效的抗结核治疗后症状可以得到缓解，通常不会危及患者及胎儿的生命。病情危重的患者可能严重影响肺功能导致死亡。

1、患者会出现低热、咳嗽、咳痰、体重下降，影响孕期的生活质量。

2、患者可能因发热、缺氧、营养不良等因素导致流产、早产、胎儿生长受限或胎死宫内。

3、胎儿也有被结核感染的可能。

部分结核病患者可能无明显症状，但通常结核菌无法自行消失。

本病经过积极有效的治疗，通常患者的症状可以得到缓解，生活质量得到提高，孕妇和胎儿无生命危险。

目前尚无大样本数据统计结果，通常多数患者的症状可以得到缓解。

肺结核有复发的可能。

患者在生活中要注意休息，避免熬夜和剧烈体力活动，加强营养，保持自身的良好心态。同时要做好哺乳时的保护工作，并按照医生的安排按时进行复查。

患者在孕期可能由于各种因素出现烦躁、紧张、抑郁等不良情绪，需要及时调节心态，可以多和家人、朋友或是医务人员诉说自身的想法，尽量消除不良情绪。部分患者可能会过分担心疾病会传染给婴儿或是家人，产生焦虑等情绪，可以多在网上查阅资料、多和医务人员沟通，了解疾病的规律，消除内心的忧虑。家属也要多关心、陪伴患者，让患者感受到支持与鼓励，帮助其度过这段时间。

遵医嘱用药，不要自行更改药物的剂量或是换药，可能会影响疗效甚至对胎儿产生不良影响。

1、注意休息，避免熬夜，不要从事重体力运动。

2、在身体允许的情况下，适当地进行运动，可以咨询医生选择适合自身的运动，有利于身体健康。

3、保持心情舒畅，避免过大的压力。

1、药物治疗期间每月查肝功能1次。

2、肺结核可在产后加重，产后6周和3个月应复查进行胸部X线平片。

产后抗结核治疗期间并非母乳喂养的禁忌。哺乳妇女应继续服抗结核药，每次喂奶前要戴口罩。活动性肺结核产后应禁止哺乳，新生儿应隔离。

在治疗期间听从医生的安排选择饮食或是禁食。日常饮食中尽量选择清淡、含足量热量及蛋白质的食物，注意摄取充足的维生素；少吃油腻、油炸的食物，避免辛辣刺激性的食物。

1、保持良好的饮食规律，按时进食，摄入合适的热量。

2、保证蛋白质的充足摄入，可以选择鸡胸肉、三文鱼等脂肪含量较少的食物作为蛋白质来源。

3、多吃新鲜蔬菜水果，可以提供维生素，同时有利于防止便秘发生。

1、少吃油炸的食物，少吃动物内脏等脂肪含量高的食物。

2、避免辛辣刺激、生冷的食物。

3、不要暴饮暴食，不饮酒。

活动性结核治疗2周以上及接受潜伏性结核治疗的患者，建议母乳喂养。

1、加强防痨工作，新生儿出生时接种卡介苗，减少肺结核的发病率，是预防妊娠合并肺结核的根本措施。

2、及时治疗已经发现的肺结核患者，教导患者不要随地吐痰，对被污染的生活用品进行消毒。

3、对肺结核病人加强宣传，在肺结核活动期，暂缓结婚，或待抗结核治疗病灶稳定1年以后，再考虑妊娠。

4、做好疾病的检测，凡孕前有肺结核史或有密切接触者，在初次产前检查时，应常规行胸部X线检查。

选择接种卡介苗可以获得免疫力。