妊娠合并肺栓塞

妊娠合并肺栓塞（pregnancy with pulmonary embolism）是指内源性或外源性栓子堵塞孕妇的肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床综合征。本病在临床上不多见，但却是孕产妇死亡的主要原因之一，若发现不及时或处理不当，部分患者可立即死亡，幸存者仍可复发，积极治疗能有效降低病死率。

无传染性。

妊娠期肺栓塞的发生率自1/5300~1/31000不等（平均约为1/6400）。

未治疗的肺栓塞死亡率可高达30%，治疗的患者的死亡率为3%。

1、剖宫产孕妇。剖宫产后发生本病风险明显比顺产高。

2、年龄大于35岁的孕妇。

3、肥胖的孕妇。

本病主要由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致。栓子多为血栓，通常来源于下肢和骨盆的深静脉，脂肪、空气、羊水、寄生虫等也可成为致病的栓子，通过循环到达肺动脉，从而引起栓塞。静脉血栓多由血流停滞、血液高凝、血管壁损伤导致，而妊娠期的生理改变正是发生静脉血栓的生理基础。

1、血流停滞

妊娠期由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，导致血流淤积。此外，妊娠期的孕酮增加，孕酮可以使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。

2、血液高凝

妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇血液处于高凝状态。

3、血管壁损伤

血管受压、剖宫产等可引起血管壁损伤，导致血栓形成。

1、遗传因素

某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成的倾向增加，导致高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。

2、高龄

年龄大于35岁，发生本病风险增大。

3、肥胖

体重大于80kg的孕妇发生肺栓塞的风险更高。

4、手术

如剖宫产术，手术创伤造成血流的高凝状态。

5、长期卧床

长期卧床可引起肢体静脉回流淤滞。

6、疾病因素

感染或患有败血症、子痫前期、炎症性肠疾病、肾病综合征等的孕妇，发生肺栓塞的风险较大。

7、其他

多产、吸烟及大量输血等，均为孕妇发生肺栓塞的高危因素。

大多数肺栓塞发生在产后，一般多发生在产后4周内，临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡，典型三联症是呼吸困难、胸痛及咯血，但临床有典型三联症的患者不足三分之一。

1、小的栓子

部分患者无临床症状，但血凝块容易扩大，成为大的栓子，因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难。

2、中等大小的动脉栓塞

可发生胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。膈胸膜受累可向肩或腹部放射，如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗死。

3、大的动脉栓塞

可出现突发的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。

常见的并发症主要有肺梗死、右心衰竭、肺动脉高压等。

1、突然出现呼吸困难、口唇发紫。

2、意识障碍，甚者晕厥。

3、出现咯血。

孕产妇出现以上症状均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、突然出现胸痛，短期内不能缓解。

2、反复有轻微的呼吸困难，休息后可以缓解。

3、伴干咳。

4、伴腹痛。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

孕产妇出现以上情况均须及时就医咨询。

1、症状严重、情况危急者应到急诊科就诊。

2、病情平稳者可到妇科或呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？什么情况下症状会加重？

2、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

3、您之前有过其他疾病吗？进行过哪些治疗？

4、您生过孩子吗？生过几个？

5、您怀孕期间卧床多吗？

6、您家里有没有人出现过这样的情况？

1、我出现妊娠合并肺栓塞的原因是什么？

2、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

3、我的情况严重吗？会不会危及生命？

4、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

5、我需要做剖宫产吗？

6、孩子会不会有后遗症？

7、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现气短、胸痛、咳嗽、咯血等症状时，应及时就医，医生会对患者进行体格检查，初步判断疾病，然后可能做血气分析、血液检查、放射性核素肺通气/灌注扫描、胸部X线、肺动脉血管造影、心电图、螺旋CT及磁共振等检查，以明确诊断，评估病情，并制定下一步治疗计划。

通过体格检查查看患者心率、血压、体温等生命体征、皮肤颜色、下肢是否出现水肿等，初步判断疾病的性质。

1、血气分析

是肺栓塞重要的筛选方法，主要表现为低氧血症。由于心肺血管床受阻，氧分压降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压降低。

2、血液检查

白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转氨酶、胆红素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纤维蛋白复合物、血清纤维蛋白降解物在肺栓塞时其阳性率为55%~75%，两者均阳性，有助于肺栓塞的诊断。

1、放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）

是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。在扫描过程中，患者吸入放射性气体进行肺通气扫描，或注入放射性示踪剂进行肺灌注扫描，两种扫描结果不匹配，则提示肺部血栓可能。但V/Q显像中的放射线可能对胎儿有影响，患者情况允许时，可作此项检查。

2、心电图

通常显示心动过速，但也可以完全正常。

1、胸部X线检查

30%的患者胸片正常，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，结果正常亦不能排除本病，主要用于鉴别其他胸部疾病。

2、肺动脉血管造影

为目前诊断肺栓塞最准确、可靠的方法。有价值的征象为血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断，肺动脉分支完全阻塞，肺野无血流灌注等，但此法为有创性、操作复杂，评估第三分支肺动脉有一定困难。

3、螺旋CT及磁共振

螺旋CT对诊断肺栓塞有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。磁共振在妊娠期24周后应用对母亲和胎儿均未见不良影响。

根据产后患者的典型症状，如呼吸困难、胸痛、气短等，结合放射性核素肺通气/灌注扫描、CT、MRI等检查结果，并排除妊娠合并心肌梗死等疑似疾病，一般可以确诊。

1、妊娠合并心肌梗死

妊娠晚期可出现胸痛、呼吸困难、面色苍白、活动耐力下降等类似肺栓塞的症状，肺栓塞可引起右心室急剧增大，发热和白细胞增多出现较早，心电图表现也有不同，可通过心电图、实验室检查、影像学检查进行鉴别。

2、心绞痛

心绞痛的胸痛症状与本病较为类似，但心绞痛发作前常有诱发因素，较少发生休克、心力衰竭等，可通过心电图、实验室检查等进行鉴别。

本病应根据产妇具体情况进行治疗，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。

1、吸氧：予高浓度面罩给氧或气管插管给氧。

2、放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液剂量速度，并可通过此途径给药。

3、抗休克治疗。可用异丙基肾上腺素或多巴胺加葡萄糖静点，维持收缩压在12kPa以上。

4、解痉可用氨茶碱类药物。

5、呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。

1、抗凝药物

对血栓栓塞性疾病的高危患者，应予低分子肝素预防性抗凝，对已发现明显临床症状，高度怀疑肺栓塞者，应立即开始治疗性抗凝。

（1）肝素：一旦诊断明确，应立即开始肝素治疗。肝素不通过胎盘，故为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者，在放射诊断报告未出来以前，即应根据经验注入首剂肝素。主要的用药并发症为出血，尤其是手术或分娩期，应在监察下，严格控制用量，可减少出血的危险。

（2）低分子肝素：是肝素家族衍生物，小于常规肝素的剂量给药，可有效地治疗及预防血栓的形成，很少有出血的并发症。其他的优点是每天只给药一次，皮下给药时多不需监护。但目前低分子肝素在孕妇中的应用有限。

（3）华法林：口服抗凝剂。因其能通过胎盘，孕期服用可导致胚胎异常，胎儿、新生儿出血及畸形，故一般用于产后。

2、溶栓药物

妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证，但是当大面积肺栓塞引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛、心排血量减少及低血压等严重并发症时，仍应采用溶栓治疗。常用药物有链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂。

肝素、低分子肝素、华法林、链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂

可采用肺栓子切除术，取出栓子及血凝块，以挽救患者生命。

对经抗凝和溶栓治疗后病情无明显缓解的孕妇应建议终止妊娠。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，妊娠合并肺栓塞的发生率虽然不高，但病情进展快、病死率高。

1、妊娠合并肺栓塞可导致孕产妇死亡。

2、治疗无效可能需要终止妊娠。

本病很难治愈，但经过及时积极有效的治疗，可有效降低死亡率。

暂无大样本数据统计。

幸存者有复发的可能。

肺栓塞是妊娠期特别是妊娠晚期的一个严重并发症，若处理或护理不当，部分患者可立即死亡，因此，日常生活中应加强护理。

妊娠合并肺栓塞，患者及家属均会产生严重的紧张、恐惧和悲观心理，特别是胎儿未成活者。家属应克服恐惧紧张心理，鼓励、安慰患者，多与医护人员进行有效的沟通，跟患者说明积极配合治疗的重要性，不隐瞒病情，让患者充分了解疾病的整个治疗过程，尽量使其减轻思想负担；患者应树立战胜疾病的信心和勇气，主动配合治疗。

1、改善室内环境，保持室温在18~20°C，湿度在60%~70%，且通风良好，保持空气新鲜。

2、减少陪人，限制探视人员，以免增加外源性感染，从而减少患者的情绪波动，有利于疾病的恢复。

3、采取正确卧位，抬高床头30~60°，以利于肺部气体交换，增加呼吸深度，且能增加回心血量。

4、每日给予口腔护理、皮肤护理1~2次，保持床铺干净平整，预防褥疮发生，协助患者翻身时，动作幅度要小，避免过度搬动。

5、保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，预防因大便干结、用力排便引发栓子脱落，导致新的栓塞。

6、观察患者的生命体征变化及恶露、阴道出血情况，每日会阴擦洗1~2次。

在溶栓抗凝治疗过程中，凡是有出血倾向及凝血时间异常，应立即报告医生处理。应严密观察：

1、出血倾向，应注意患者意识、血压、有无头痛，警惕颅内出血，有无皮肤黏膜、鼻腔、牙龈出血等；

2、观察胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难症状是否改善，警惕新的血栓发生；

3、观察双下肢是否对称，肿胀、疼痛是否减轻或消失，防止下肢深静脉血栓形成。

本病对饮食一般无特殊要求，应保证患者营养充分、膳食平衡。

1、许多食物有助于防治防治血栓形成，如玉米油、花生油、豆类、黑木耳、紫菜、海带、燕麦、芝麻等。

2、多吃新鲜的水果、蔬菜，补充各种维生素。

3、饮食宜清淡，烹调时可同橄榄油、油菜籽油、亚麻籽油等对机体有益的油脂。

1、戒酒，长期饮酒可影响疗效。

2、肺部疾病的患者，在康复期油脂不要摄入过多。

3、不宜多食葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥食物。

4、忌食羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品。

可通过以下措施进行预防：

1、对高危人群，可早期预防性应用药物抗凝。

2、如无必要剖宫产指征，尽量选择顺产。

3、孕产妇应控制体重。

4、手术后早期在床上进行下肢的活动，能起床者尽量早期下床活动。