妊娠合并风湿性心脏病

风湿性心脏病是由于风湿性心脏炎反复发作，发生心瓣膜及其附属结构（腱索、乳头肌）病变，导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常，产生血流动力学障碍的心脏疾病。妊娠合并风湿性心脏病是一种常见的严重型妊娠合并症，由于妊娠期机体的血流动力学可发生明显改变，进而加重心脏的负担，可直接危害母儿的健康及生命，导致胎儿的生长发育受限或引发医源性早产等。

根据瓣膜病变分类

1、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄是妊娠期最常见的风湿性心瓣膜病。狭窄造成流经瓣口血流受阻，引起左心房压力升高及扩张，左心房压力增高使肺静脉及肺毛细血管扩张、淤血，肺静脉压升高，致阻塞性肺淤血。长期肺淤血经反射性肺小动脉痉挛，引起血管内膜增生及中层增厚，产生肺小动脉硬化，进入阻塞性肺动脉高压阶段。由于右心室收缩期负荷增加，产生右心室肥厚，可致右心衰竭及体循环淤血。妊娠期间因循环血容量的增加，以及心率增快缩短舒张期，分娩期、产后回心血量增加，均加重了肺淤血，更加容易发生心力衰竭。病程晚期常合并心房颤动。

2、二尖瓣关闭不全

单纯风湿性二尖瓣关闭不全少见，多与狭窄并存。单纯性二尖瓣关闭不全，一般能较好适应心负荷增加，很少发生肺水肿和心力衰竭。

3、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄使左心室排血受阻，心排血量减低，左心室压力增加。左心室-主动脉间压力阶差增大，左心室肥厚，左心室舒张期顺应性减低，舒张末期压力升高，左房压的增高引起肺淤血。由于心排血量减低及左心室肥厚，心肌耗氧量增加，活动后，可有心肌缺血、心绞痛及各种心律失常。妊娠时血容量的变化，增加了左心室前负荷，压力阶差增大，加重本病的发展。轻型常能安全度过妊娠、分娩及产褥期，重型者可发生充血性心力衰竭甚至突然死亡。

4、主动脉瓣关闭不全

由于孕期心率加快，舒张期缩短，虽然血容量增加，而由主动脉回流至左室的血量减少，所以多能较好耐受妊娠时血流动力学的变化。

无传染性。

妊娠合并风湿性心脏病是一种常见的严重型妊娠合并症。

好发于怀孕前感染风湿热的孕妇。

妊娠合并风湿性心脏病是妊娠期的一种合并症，主要由感染风湿热后炎症累及心脏所致。还可能由于妊娠期间的生理变化尤其是血液循环发生的的变化，由血流动力学应激改变造成。遗传、链球菌的类型、环境等因素均可增加本病发生风险。

1、遗传

有些孕妇携带的一种或多种基因可能使她们更容易患妊娠合并风湿性心脏病。

2、链球菌的类型

某些链球菌菌株比其他菌株更容易引起风湿性心脏病，女性如感染这些菌株，发生妊娠合并风湿性心脏病的风险增加。

3、环境

人群聚集、卫生条件差等状况均可导致链球菌迅速传播或多次接触，使发生妊娠合并风湿性心脏病的危险性增加。

妊娠合并风湿性心脏病患者的主要症状包括疲劳乏力、呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、发绀等。因受累的瓣膜不同，临床表现也有所差异，严重者可导致心衰。

1、疲劳乏力

平时四肢乏力，易疲乏。一般体力活动（如登高、爬坡、快步行走、顶风骑车或繁重家务操劳等）后即感体力不支。这是由于心排血量低下，运动器官供血不能满足运动需要，所以运动耐量降低。

2、呼吸困难

剧烈运动后出现，随病情加重而开始在轻体力活动后就出现气急，最后即使在休息状态下亦有呼吸困难。肺淤血严重者可出现阵发性夜间呼吸困难，即夜间于熟睡中突感胸闷、气短而憋醒，必须立即坐起或站立始能有所缓解。

3、心悸

患者心跳加快，自觉心慌。

4、咳嗽、咯血

多在劳累或夜间平卧时发作频繁的干咳或咳出粉红色泡沫痰或痰中带血丝。

5、发绀

二尖瓣狭窄明显者可出现末梢部位的发绀，如在双颧部、口唇较突出的部位，形成所谓的“二尖瓣面容”，四肢末梢冰冷，出现发绀。

1、心力衰竭

风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。心力衰竭的发生与年龄、胎次、瓣膜病变类型及程度、心功能和促发因素有关。患者可出现下肢和腹部水肿等等症状。

2、感染性心内膜炎

孕妇在妊娠、分娩及产褥期机体抵抗力下降，易合并感染如呼吸道、泌尿道及生殖道感染，可因菌血症而并发感染性心内膜炎，如不及时治疗可诱发心衰，最终导致死亡。

3、心律失常

风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常常见。

4、血栓栓塞

二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全孕妇发生循环栓塞常见，但前者的发生率更高，主动脉瓣狭窄及关闭不全血栓栓塞的发生极少。二尖瓣狭窄伴房颤者血栓脱落常见脑栓塞。

5、妊高征

部分风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉血压升高的主要原因。

1、情况危急、出血症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者或复查可于产科、心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您预产期时什么时候？最近有什么不舒服？

2、您做过什么治疗吗？有在服用什么药物吗？

3、产检有发现过什么问题吗？

4、您目前不歇息的前提下能走多远？

5、您在怀孕前身体情况如何？

6、您对什么药物、食物过敏吗？

1、我的症状严重吗？

2、是什么引起了我的症状？

3、我需要做什么检查呢？

4、我需要住院治疗吗？大概需要住多久？

5、整个治疗过程，大概需要多少费用呢？医保能报销吗？

6、能不能治好呢？会不会复发？

7、疾病进展可能发生什么呢？

8、会对宝宝有什么影响吗？

9、日常生活中我应该怎么护理呢？

患者出现疲劳乏力、呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、发绀等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病变情况。之后可能会建议患者行血液检查、心电图、超声心动图等检查，进一步明确诊断。

1、视诊

二尖瓣狭窄孕妇可见二尖瓣面容，即两颧部及口唇轻度发绀。

2、触诊

二尖瓣狭窄孕妇心尖区可触及舒张期细震颤。

3、听诊

（1）二尖瓣狭窄孕妇听诊有心尖部拍击性第一心音亢进，舒张早期二尖瓣开放拍击音，心尖区舒张中晚期低调的隆隆样递增型杂音，左侧卧位明显，肺动脉瓣第二心音亢进与分裂。

（2）二尖瓣关闭不全孕妇可听到心尖区全收缩期吹风样杂音，多向左腋传导，心尖区第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进与分裂。

（3）主动脉瓣狭窄孕妇可听到胸骨右缘第二肋间粗糙、响亮的收缩期喷射音，先递增后递减，常伴有震颤，主动脉瓣区第二心音减弱或消失，可以出现第二心音逆分裂。

（4）主动脉瓣关闭不全可听到主动脉瓣区舒张期高调哈气样杂音，呈递减型。

血液检查包括检测血液中链球菌的抗体情况，以及测定血液中的炎症标志物C反应蛋白和红细胞沉降率来评估炎症情况。

心电图可将心脏的电活动显示为纸上的描记曲线，有助于了解心脏病变情况及诊断心律失常。

超声心动图可发现早期、轻症风湿性心脏病以及亚临床型风湿性心脏病，对轻度心包积液敏感。

一般根据妊娠期女性有风湿热感染病史，出现疲劳乏力、呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、发绀等症状，心脏听诊闻及杂音，并结合血液检查、心电图、超声心动图等辅助检查结果，即可明确诊断。

1、二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂是指二尖瓣瓣膜在心室收缩期异常地脱入左心房。半数以上患者存在心前区胸痛，为钝痛、锐痛或刀割样疼痛，可以是一过性，亦可持续数小时，含服硝酸甘油效果不一，但无风湿热表现。

2、病毒性心脏炎

有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。

妊娠合并风湿性心脏病患者应加强产前检查，注意休息，增加营养，使用地高辛等药物进行抗心力衰竭、抗心律失常等治疗，必要时可行手术治疗。

1、加强产前检查，密切观察心功能和各种症状，及时纠正各种心力衰竭诱因如贫血、上呼吸道感染、维生素缺乏、妊娠高血压等，如发现心力衰竭早期征象，及时住院观察治疗。

2、注意休息，减少体力活动，避免情绪激动，每天保证10～12h睡眠。宜取左侧卧位，避免仰卧，以促进血液回流、增加心排血量。

3、增加营养，但避免体重增长过快。饮食中富含多种维生素、优质蛋白、食物铁，孕4月起限制钠盐摄入，减少水钠潴留。除饮食外还需服用铁剂，防止妊娠生理性贫血。

4、孕妇可穿着弹性长袜，促进下肢静脉回流。

1、心力衰竭

（1）慢性心功能不全者可使用地高辛治疗，但孕妇对洋地黄类耐受性差，过量会加重心力衰竭症状，有条件者应作地高辛浓度监测。

（2）轻度心衰者使用小剂量噻嗪类利尿剂间断治疗，如氢氯噻嗪；中重度心力衰竭者给予袢利尿剂如呋塞米；顽固心力衰竭者联合应用利尿剂，注意长期利尿剂治疗可能引起低钾血症、低钠血症、代谢性碱中毒等并发症。

（3）急性心力衰竭时，使用毛花苷丙、呋塞米静脉推注，硝酸甘油舌下含化及静脉滴注。用药期间严密观察血压，避免过低血压影响胎盘血流灌注，引起胎儿死亡。

2、心律失常

发生于妊娠合并风湿性心脏病患者的最常见的心律失常是房性心律失常，如房性期前收缩、阵发性心房扑动阵发性心房颤动等，可使用维拉帕米治疗；室性心律失常如室性期前收缩可使用利多卡因或美西律治疗。

3、防治栓塞

妊娠时血液处于高凝状态，心房颤动导致血液湍流淤滞，容易在左心房产生血栓，继发心功能不全引起静脉系统淤血。加上孕妇活动减少，更增加了孕妇发生栓塞性并发症的可能性。栓塞可位于脑动脉、肺动脉、四肢动脉等部位，严重者导致孕妇死亡。经超声波或CT检查明确有栓子者，或首次发生栓塞3个月内，可给予肝素治疗；极易产生血栓的孕妇可使用肠溶阿司匹林预防性应用治疗。

4、感染

可选用青霉素抗感染治疗，对任何部位、任何类型的其他感染，多应及早选用敏感抗生素治疗，以免加重心脏负担。

地高辛、氢氯噻嗪、呋塞米、毛花苷丙、硝酸甘油、维拉帕米、利多卡因、美西律、肝素、阿司匹林、青霉素

1、严重缓慢性心律失常的孕妇可安置心脏起搏器。

2、妊娠前未作手术治疗或妊娠后发现风湿性心瓣膜病同时有症状者，根据不同病情作不同处理。

（1）二尖瓣狭窄患者药物治疗无效，心功能Ⅲ~Ⅳ级，可进行经皮球囊分离术，手术安全，对孕妇及胎儿影响小；瓣膜不适合分离术者进行瓣膜置换，手术宜在孕6个月内完成，但瓣膜置换术相对风险大，术中胎儿死亡率高，术后易发生流产等并发症。

（2）二尖瓣关闭不全患者需手术者较少，如果发生抗生素治疗无效的感染性心内膜炎时，可进行人工瓣膜置换术。

（3）主动脉瓣狭窄患者如出现药物不能控制的严重症状，可进行经皮球囊分离术或直视下交界分离术。

药物治疗不能转律的心房颤动，可考虑电复律，对胎儿、孕妇较安全，但心房已扩大的患者很容易再次转为房颤心律。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

妊娠合并风湿性心脏病的预后与心脏代偿功能、是否发生并发症、年龄、孕期保健、病情严重程度、治疗恰当与否等多种因素有关。患者主要死于充血性心力衰竭、 肺水肿与感染等，若能加强围生育期保健、及时处理，大多数心力衰竭及死亡是可以避免的。

1、妊娠合并风湿性心脏病具有一定的遗传性，可能遗传给胎儿。

2、妊娠合并风湿性心脏病发病时的病情较为严重，发生心力衰竭、心律失常等多种严重并发症，可直接危害母儿的健康及生命。

本病经积极治疗，多能缓解症状，改善心脏功能。

妊娠合并风湿性心脏病患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，并努力纠正不良生活习惯，注意休息，避免外界不良刺激；同时还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

患者由于担心孩子不能正常发育、无法顺利出生，常产生恐惧、焦虑、紧张感。患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，适当参加文娱活动，宣泄自己的负面情绪，避免不良情绪的刺激。家属应每天仔细观察患者的心理、情绪的变化；如果患者出现焦虑、恐惧等消极情绪，应及时开导并鼓励患者，同时可借助播放音乐、适当运动，来转移患者注意力。

1、严格遵医嘱用药，不可擅自停药、更改剂量，以防影响治疗效果。

2、有时用药前需行皮肤敏感试验，用药过程中还要观察有无皮肤红肿、瘙痒等过敏反应的情况。一旦出现过敏情况应及时停药，并告知医生，以便对治疗药物进行调整，防止耽误治疗。

1、规律作息，保证充分休息和睡眠。

2、避免剧烈运动，保持良好心态，稳定情绪。

3、病情稳定时，可适当运动，如散步，以运动时呼吸平稳为宜。

遵医嘱定期复诊，复查时会进行心脏功能、血常规、超声等检查。检查结果有助于医生判断病情控制情况，并对治疗方案进行调整。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。患者宜避免辛辣、刺激饮食，同时加强营养，给予低盐低脂饮食，保证营养均衡。

1、以高热量、高蛋白和维生素丰富且容易消化的食物为宜。

2、贫血患者多食含铁丰富的食物，如动物内脏、肉类等。

3、为促进食欲，可多样化烹调食物。

4、少吃多餐，就餐时宜细嚼慢咽，避免增加心脏负担。

1、避免进食粗糙坚硬食物。

2、禁烟酒。

3、避免进食辛辣刺激性食物。

本病暂无有效预防措施，以下方式对本病的及时发现及预后有积极作用。

1、在产前初诊检查时，应仔细询问病史和使用适当的非侵入性诊断方法判断其心脏代偿功能，确定心脏病类型及瓣膜损害程度。

2、坚持定期检查，密切监护，及早发现心力衰竭先兆并给予及时处理。

3、保证摄入足够的糖类、蛋白质、维生素及必要的钙剂、铁剂和叶酸，避免体重过度增加。

4、及时治疗各种感染、贫血和发热。

5、注意休息，减少不必要的心脏负担，避免劳累，防止感冒及肺炎，防止风湿热。

6、加强产科与心脏内科密切协作，共同监护与处理，提高诊治水平。