妊娠合并宫颈癌

妊娠合并宫颈癌（pregnancy complicating uterine cervix cancer）是指患者在妊娠、分娩和产褥期及产后6~12个月发生的宫颈癌。本病较为少见，早期多无症状，多由宫颈癌筛查发现。中晚期可出现分泌物增多，阴道不规则出血等。综合患者的病情、妊娠情况、生育意愿等，可采取期待治疗、手术、化疗等。

1、根据病理类型分类

（1）宫颈鳞状细胞癌：占子宫颈癌80%~85%，多数起源于非典型增生上皮或原位癌，老年妇女宫颈鳞癌可位于宫颈管内。

（2）腺癌：占子宫颈癌15%~20%。

（3）腺鳞癌：占子宫颈癌3%~5%，癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

（4）其他：少见病理类型如腺样基底细胞癌、绒毛状管状腺癌、神经内分泌癌、未分化癌、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

2、根据病灶侵袭范围分类（采用国际妇产科联盟分期）

（1）Ⅰ期：癌灶局限在宫颈（扩散至宫体，应不考虑）。

（2）Ⅱ期：癌灶已超出子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。

（3）Ⅲ期：癌累及阴道下1/3，和（或）扩散到骨盆壁，和（或）导致肾积水或无功能肾，和（或）累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结。

（4）Ⅳ期：癌已扩散超出真骨盆或已累及膀胱或直肠黏膜（活检证实）。

子宫颈癌本身不会传染，但其最主要病因为HPV感染，HPV可通过性接触传播。

在我国宫颈癌发病以40~50岁为最多，20岁以下少见。性伴侣数多的女性和城市流动性大的女性患宫颈癌的危险性较高。

宫颈癌最主要的致病因素是人乳头状瘤病毒（HPV）感染，此外，多个性伴侣、吸烟、性生活过早、性传播疾病、口服避孕药和免疫抑制等因素均会增加患病风险。

1、初次性生活时间及性伴侣数目

初次性生活过早及多个性伴侣（性生活紊乱）与宫颈癌密切相关。

2、性卫生及分娩次数

经期及产褥期卫生不良者、阴道分娩次数≥4次者较≤1次者发病危险性增加。

3、病毒感染

人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌主要危险因素。单纯疱疹病毒Ⅱ型、人巨细胞病毒、衣原体等感染与宫颈癌有较强的相关性，随感染种类增加，宫颈癌发病危险性增高。

4、遗传因素

家族中有亲属患子宫颈癌的女性，更易患子宫颈癌。

5、其他

口服避孕药时间长(≥8年)宫颈癌发病危险性增高。吸烟可抑制机体免疫功能，增加感染机会，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侣增多及阴茎癌配偶等均可增加宫颈癌发病。

早期子宫颈癌常无明显症状，偶有阴道分泌物增多，伴或不伴臭味，也可在性生活或妇科检查后发现阴道出血。晚期病人可同时出现疼痛等症状，若发生转移，还会出现相应系统的系列症状。

1、阴道流血

早期多为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后；后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化；晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻病人也可表现为经期延长，经量增多，一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌则出血较晚。

2、阴道排液

多数有阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期癌组织坏死伴感染，可有大量泔水样或脓性恶臭白带。

3、晚期症状

根据癌灶累及范围，可出现不同的继发症状。

（1）癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻，可出现下肢水肿。

（2）癌肿侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴道瘘。

（3）两侧输尿管受压或受侵犯，可引起输尿管梗阻，严重者可引起无尿及尿毒症。

（4）当癌肿压迫或侵犯直肠时，出现里急后重（有便意，想解便时蹲后又无便或仅排出少量粪便）、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。

（5）癌肿侵犯或压迫周围脏器、组织或神经可以导致疼痛。

（6）有时还可出现发热、贫血、消瘦、恶病质等全身症状。

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者可有尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。疾病末期患者出现恶病质等全身衰竭症状。

1、孕妇出现阴道不规则出血；

2、阴道排液增多，有大量泔水样或脓性恶臭白带；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

患者应于产科、妇科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的妇科检查，建议穿着方便穿脱的衣物并做好心理准备。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您现在是孕多少周？

6、您初次性生活是什么时候？最近有过冶游史吗？

7、您抽烟吗？

8、您原来有过这些症状吗？

9、您家里人有得癌症的吗？

1、我的情况严重吗？是晚期吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病遗传吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗会有什么后果？可以分娩后再治疗吗？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？费用高吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？要一直吃药吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现阴道流血、阴道排液、疼痛等症状时，应及时就医，医生询问病史后，会进行详细的全身检查和妇科检查，取宫颈肿物进行活检明确诊断，为了进一步评估病情，还需要进行肿瘤标志物、血常规、HPV检测、宫颈细胞学检查、阴道镜及宫颈活检等检查。视具体情况还可行膀胱镜、直肠镜、肾盂造影等检查，有助于确定病变范围，选择恰当的治疗方法，提高治疗率。

1、全身体格检查

常规测量体温、心率，查看病人皮肤、粘膜情况，触诊全身浅表淋巴结以判断是否出现肿大，医生可能会要求患者暴露腹部，检查腹部是否有压痛、反跳痛、肌紧张及腹胀、肠鸣音等，以辅助诊断。

2、妇科检查

（1）检查意义：为了了解患者生殖器官健康状况，采集宫颈活组织进行实验室检查，帮助诊断并明确宫颈癌的临床分期，医生通常会要求患者进行妇科检查。

（2）检查方法：首先，患者需要脱掉裤子，一般只需脱掉鞋和一个裤腿，躺在铺好一次性垫子或消毒垫子的诊床，双腿分开放在床两侧的架子上，最大程度暴露会阴。这时医生使用阴道窥镜放入阴道内进行视诊，然后取出阴道窥镜，放入一指或两指进行触诊，即双合诊，有时需要医生一指放入阴道、一指放入肛门，配合另一只手在腹部进行检查，即三合诊。对于无性生活、阴道闭锁等原因不能从阴道进入检查，医生可以采取一手通过肛门放入直肠，另一手在腹部配合检查的方法。值得注意的是，检查前需排尿，并且要避开经期，妇科检查可能会造成轻度不适，但一般不会有任何损伤。

（3）检查结果：外生型者宫颈可见菜花状赘生物，内生型者可见宫颈肥大、质硬，阴道壁被侵犯时可见赘生物生长，宫旁组织受侵时，双合诊、三合诊可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬。

1、肿瘤标志物

抽血检查鳞状细胞癌抗原（SCCA）和细胞角蛋白片段211（CYFRA211）等，还可以检测甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原标志物（CA199，CA125）等，帮助医生诊断宫颈癌。

2、血常规

血常规可以帮助医生评估病情，有助于诊断和治疗。如患者伴有感染可出现白细胞上升、中性粒细胞比例增加等，红细胞计数下降或血红蛋白下降等提示患者贫血。

3、HPV检测

妇科检查时医生用一个小刷子样的取样器采集宫颈脱落细胞，送到实验室检测HPV，可以有效筛查宫颈癌，也可与细胞学检查联合应用于25岁以上女性宫颈癌筛查。

1、宫颈细胞学检查

将宫颈细胞涂片检查作为孕妇产前检查的一个常规项目，能帮助尽早发现和处理早期宫颈癌。

2、阴道镜及宫颈活检

凡宫颈涂片不正常或怀疑存在宫颈恶性病的患者，不论在妊娠的任何阶段，均应做阴道镜及宫颈活检。活检能明确诊断和协助临床分期，原位癌和浸润癌合并妊娠时处理上有原则的区别。

CT、MRI可以帮助医生确定肿瘤侵犯范围、大小、是否发生远处转移以及转移的部位等。

妊娠合并宫颈癌较少见，若妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起的出血，且妇科检查发现宫颈有可疑病变时，应作宫颈刮片、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行宫颈活检，以帮助明确诊断。

1、宫颈良性病变

如宫颈柱状上皮异位、息肉、宫颈内膜异位和宫颈结核性溃疡等，都可出现阴道出血和分泌物增多，从症状和体格检查上很难与宫颈癌辨别，需通过宫颈细胞学或宫颈组织活检进行鉴别。

2、宫颈良性肿瘤

如宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等，都可出现阴道出血、阴道分泌物增多等类似子宫颈癌的表现，但是宫颈良性肿瘤通常表面较光滑、与周围组织边界较清晰，可通过宫颈活组织病理检查进行鉴别诊断。

3、宫颈转移性肿瘤

子宫内膜癌宫颈转移也可表现为不规则阴道流血及排液，子宫内膜癌早期可出现下腹疼痛，原发性宫颈癌通常在中晚期会出现癌性疼痛，分段诊刮病理学检查及免疫组化有助于鉴别诊断。

妊娠合并宫颈癌应根据病情、怀孕周数、患者及家属的要求来进行治疗。对于早期妊娠，一般建议终止妊娠。选择继续妊娠者，阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散及可能引起的出血和感染，故多数学者主张采用剖宫产分娩方式。

主要是化学治疗药物。

顺铂、紫杉醇

1、子宫颈原位癌的处理

对于确诊为早期妊娠合并子宫颈原位癌者，可行全子宫切除术或次广泛子宫切除术，保留一侧卵巢。如孕妇年轻，要求生育，可允妊娠继续而做密切随访，足月时行剖宫产，于产后6～8周再做子宫切除。

2、子宫颈浸润癌的处理

妊娠合并子宫颈浸润癌的处理与一般非妊娠期子宫颈癌相同，主要是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术，肿瘤化疗或辅助性化疗，或腔内放疗加体外放疗，或多种措施的联合。处理方案的选择取决于：

（1）子宫颈癌获确诊时的临床期别，早期子宫颈癌多采用手术治疗，中、晚期者选择放射治疗；

（2）子宫颈癌获确诊时的妊娠阶段，孕早期多采用牺牲胎儿保全母体为主的治疗措施，孕中期采用保胎后做肿瘤的治疗的方案；

（3）对胎儿的要求性，对珍贵儿者可考虑保胎。

1、放疗

如孕妇的一般情况较差，不宜做手术时，可先吸宫终止妊娠，在妊娠终止后6～8周再做腔内放射治疗。放射疗法使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。患者可在术前或术后接受放疗，或者在癌症扩散到宫颈之外时接受放疗。放疗对宫颈癌的疗效相对较好，是局部晚期宫颈癌患者的首选治疗方法。包括腔内放疗和体外照射，前者将小设备放入体内治疗，主要针对宫颈、阴道及部分宫旁组织，适用于早期子宫颈癌；后者通过体外机器放疗，主要针对子宫、宫旁及转移淋巴结，防止晚期子宫颈癌复发。放疗可出现疲劳、腹泻、恶心、呕吐、皮肤改变等，这些副作用会在完成治疗后消失。

2、化疗

通过化学药物杀死癌细胞或阻止其生长。

（1）化疗分类：术前以缩小肿瘤、争取根治性手术切除机会为目的的新辅助化疗；与放疗同步化疗，预防复发；不能耐受放疗的晚期或复发转移病人的姑息化疗。

（2）化疗给药方式：多采用静脉或动脉灌注化疗。对于一些腹腔积液或腹腔灌洗液中发现癌细胞的患者，或者检查发现腹腔存在广泛转移者，医生还可能在手术中把化疗药物直接灌注在腹腔进行局部化疗。

（3）化疗药物：常用的有顺铂、紫杉醇等，常见的不良反应有恶心呕吐、骨髓抑制（如白细胞、血小板、红细胞的减少）、脱发等，可对症治疗。

期待治疗：部分早期宫颈癌，可等到分娩后再进行治疗。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

与临床期别，病理类型及治疗方法密切相关。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌放疗疗效不如鳞癌，早期易有淋巴转移，预后差。晚期死亡主要原因有尿毒症、出血、感染及全身恶病质。

1、本病患者的下一代发病风险较常人更大。如果患者患子宫颈癌是由于缺乏了某种基因，而更易感HPV病毒，最终致癌，那么这种情况可能会遗传给下一代。

2、子宫颈癌是一种恶性肿瘤，死亡风险较高，可能致死。

3、子宫颈癌的治疗可能会导致绝经、生育能力丧失、性功能障碍等，严重影响生活。

4、由于对疾病认知不足，可能会让患者认为得了癌症就会死亡，长期承受巨大的心理压力，恐惧疾病，甚至自暴自弃。

一般不会自愈，应积极治疗，防止疾病进一步恶化。

早期子宫颈癌经积极有效的治疗可以治愈。

目前缺乏大样本数据统计。

有调查显示Ⅰ期病人的五年生存率为81.6%，Ⅱ期为61.3%，Ⅲ期为36.7%，Ⅳ期仅为12.1%，显示了随着宫颈癌临床分期的升高，其五年生存率（接受治疗后生存时间超过五年）明显下降。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）子宫颈癌的治疗可能会导致绝经、生育能力丧失、性功能障碍等，严重影响生活，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）子宫颈癌是一种恶性肿瘤，死亡风险较高，而且有可能会遗传给下一代，患者可能因此产生忧虑、恐惧的心理。

（3）由于对疾病认知不足，可能会让患者认为得了癌症就会死亡，长期承受巨大的心理压力，甚至自暴自弃，逐渐失去生活的信心。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，多理解、关怀、疏导患者，分散患者注意力，帮助减轻患者的不适感。

（2）患者要正确认识疾病，相信医生，不要背负沉重的心理负担，积极配合治疗，保持心境平和。

1、家属应为患者提供舒适卫生的居住环境，避免外界的刺激。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者应适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，术后患者应遵医嘱尽早下床活动，避免剧烈活动，可进行散步、太极拳等运动。

4、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

5、HPV可通过性接触传播，疾病恢复期间尽量避免性生活。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者每隔一个月复查一次。

术后患者应遵医嘱及时更换敷料，并且注意观察有无阴道异常流血，如有异常可及时告知医生。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病的康复。

1、患者应补充营养，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、术后患者可先给予流质或半流质食物，逐步过渡到普食。

5、对于接受放化疗的患者，家属应为其提供多样化、荤素搭配、易消化的食物。对于大剂量放疗的患者，要补足葡萄糖，可给予富含淀粉和糖分的食物。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、加强孕前体检。

2、积极治疗原发病。

3、避免过早开始性生活，避免危险性生活，建议使用安全套。

4、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，特别是饭前便后要洗手。每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

5、戒烟。

6、积极接种HPV疫苗。

积极接种HPV疫苗可降低本病的发生风险。