妊娠合并淋巴瘤

妊娠合并淋巴瘤（pregnancy complicated with lymphoma）是指在孕期诊断的淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤最常见。淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一，目前病因尚未明确。淋巴结肿大为最早出现的症状，发热、盗汗、瘙痒和消瘦等全身症状较多见。

淋巴瘤按组织病理学改变分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

无传染性。

在霍奇金淋巴瘤患者中并发妊娠的比率为3.2%。

我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡原因的第11~13位。

好发于妊娠次数少和年龄较大的孕妇。

近年来妊娠合并非霍奇金淋巴瘤发病率增加，可能与高龄产妇增加等有关。

妊娠合并淋巴瘤病因尚未明确，研究表明本病的发生可能与感染、免疫功能低下、遗传因素、环境因素及职业暴露等因素有关。

1、感染

（1）EB病毒与淋巴瘤关系极为密切，患者淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。

（2）感染人类免疫缺陷病毒可增加淋巴瘤的发生风险。

（3）最近流行病学研究证实在孕期或围产期麻疹病毒暴露与淋巴瘤发病具有相关性。

（4）幽门螺杆菌被认为可能是胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤的病因，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情。

2、免疫功能低下

患者的免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤发病率比一般人群高。

1、遗传因素

淋巴瘤存在家庭成员群集发生的现象。有淋巴瘤家族史者患淋巴瘤的危险较其他人高。

2、环境因素及职业暴露

如使用杀虫剂、除草剂，杀真菌剂等，以及长期接触溶剂、皮革、染料及放射线等都与淋巴瘤的发生有关。

妊娠合并淋巴瘤最早出现的症状是无痛性、进行性的淋巴结肿大，淋巴结质硬，可活动，也可互相粘连，融合成块。病变多首先发生于颈部或锁骨上淋巴结，其次是腋下或腹股沟淋巴结等。病变晚期可见肝脾增大、深部淋巴结肿大表现，部分NHL患者晚期还可能发展为急性淋巴细胞白血病。此外，本病还常出现发热、盗汗、瘙痒和消瘦等全身症状。

1、肝脏受累，可引起肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。

2、胃肠道损害，可出现食欲减退、腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻和出血。

3、肾损害表现为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。

4、骨骼损害以胸椎最常见，主要表现为局部骨痛、压痛及脊髓压迫症等。

5、口、鼻咽部等处受累，可出现不同程度的吞咽困难及鼻塞。

1、发热

热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，30%~40%HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。NHL患者一般在病变较广泛时才发热，且多为高热。

2、瘙痒

瘙痒可为HL患者的唯一全身症状，可有局部及全身皮肤瘙痒。局部瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的患者。

1、出现身体不适，如疲乏无力、发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒、口腔溃疡等；

2、发现颈部肿块；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须尽早就医咨询。

1、病情平稳者须于妇产科就诊。

2、对于产检中发现的淋巴癌，建议转诊至血液内科或肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，穿着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有产检，请携带相关检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是什么时候开始出现症状的？

2、您现在怀孕多长时间了？

3、您的症状是持续的还是偶发的？

4、您的身上能触及到肿大的淋巴结吗？

5、您有发热的情况吗？

6、您近期体重有变化吗？

7、您近期有做过产检吗？结果如何？

8、您的家人中是否有人患有癌症，包括淋巴瘤？

9、您或您的家人是否有接触过毒素？

1、我这是淋巴瘤吗？

2、我的淋巴瘤是哪种类型的？现在情况严重吗？

3、我需要做更多的检查吗？对胎儿是否有影响？

4、我现在需要治疗吗？

5、大概需要治疗多长时间？

6、我平时应该注意些什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，检查颈部、腋下和腹股沟，以及脾脏的淋巴结是否有肿大。之后可能建议做血沉、B超、CT、骨髓穿刺、病理学检查等检查，以明确诊断及评估疾病严重程度。

医生触诊患者的颈部、腋下和腹股沟，以及脾脏会发现肿大的淋巴结。

1、疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶（LDH）升高，提示预后不良。

2、血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼。

3、HL血象变化较早，常有轻或中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进时，全血细胞减少。

4、中枢神经系统累及时，骨髓穿刺可发现脑脊液中蛋白升高。

选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。淋巴结印片Wright染色后做细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后做组织病理学检查。

1、B超

B超检查可以发现体检时触诊的遗漏，并且查看胎儿的情况。

2、CT检查

胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大，腹部CT是腹腔、盆腔淋巴结检查的首选方法。正电子发射计算机体层显像CT（PET/CT）可以显示淋巴瘤病灶及部位，目前已把PET/CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。

对妊娠期淋巴瘤患者的诊断要慎重选择检查手段，任何不利于胚胎发育的检查手段都应当避免使用。

进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞，了解骨髓受累的情况。根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断。在诊断过程中，医生需排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移、结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎等疾病。

1、局部淋巴结肿大要排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移。结核性淋巴结炎多局限于颈的两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道，可以鉴别。

2、以发热为主要表现的淋巴瘤，须与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等鉴别，病理检查可以帮助鉴别此病。

3、结外淋巴瘤须与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别，PET/CT可以帮助鉴别本病。

妊娠合并淋巴瘤的治疗应综合考虑，全面权衡利弊。早期的HL伴妊娠，50%以上患者可继续妊娠到分娩后开始治疗。如果出现症状或疾病进展，应在妊娠的中、晚期进行化疗。也可以间隙性小剂量长春碱单药化疗，以控制症状，直到分娩，分娩后给予完整剂量6~8个疗程的联合化疗。对晚期或复发性HL，如妊娠早期诊断，建议终止妊娠以便分期及足量化疗。如果患者有临床症状，尤其是全身症状，不应延迟治疗。NHL的治疗以化疗为主。

1、止吐治疗

化疗有很多不良反应，常见恶心、呕吐和骨髓抑制。就止吐而言，孕期使用5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼）和D₂受体拮抗剂（如胃复安）以及抗组胺药相对而言都比较安全。

2、抗生素治疗

骨髓抑制可能继发感染，通常而言，大环内酯类（如克拉霉素）、头孢菌素、灭滴灵和青霉素对于孕妇是安全的；而氨基类抗生素、喹诺酮类、甲氧苄胺密啶和四环素则应该避免。

3、抗凝治疗

低分子量肝素不通过胎盘，高效安全，是高危孕妇的首选抗凝药。

4、放射损伤皮肤的药物治疗

（1）局部皮肤有发红、痒感时，应及早涂油膏以保护皮肤。

（2）皮肤为干反应，表现为局部皮肤灼痛，可给予0.2%薄荷淀粉或氢化可的松软膏外涂。

（3）皮肤为湿反应，表现为局部皮肤刺痒、渗液、水疱，可用2%甲紫、冰片蛋清、氢化可的松软膏外涂。

（4）皮肤出现渗出明显时，可用3%硼酸溶液湿數，也可用硼酸软膏外敷后加压包扎1~2天，渗液吸收后暴露局部。

（5）局部皮肤有溃疡坏死时，应全身抗感染治疗，局部外科清创、植皮。

1、化疗药物

（1）妊娠早期的HL，如需治疗，使用单一药物如长春碱或米托蒽醌等化疗通常是可行的，疾病对药物的反应率可达75%。患者可妊娠至足月，之后还需对分娩的新生儿进行长期随访，以了解其发育是否正常。即使单用长春碱治疗后病情进展，在妊娠中期和晚期也可继续使用多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪方案进行治疗。

（2）NHL的治疗以化疗为主。在治疗侵袭性NHL时环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松是应用最广泛的化疗方案。

2、抗幽门螺杆菌的药物

胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。

长春碱、米托蒽醌、多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪、环磷酰胺、泼尼松

合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。

1、临床和临床前实验证实对病变局限于宫颈、枕部和腋窝部的患者进行局部放疗是安全的。放射治疗应限于那些非常有必要使用的患者，且在整个治疗期间应采取特别的防护，以保护胎儿和子宫。

2、对于复发性HL，如患者以前仅接受过放射治疗，孕期可以使用化疗。紧急化疗或许能有效地维持妊娠至足月。如果在妊娠晚期诊断，也可仅进行观察，在终止妊娠后开始化疗。

细胞免疫治疗复发性难治B细胞淋巴瘤取得疗效。

治疗周期一般为1~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

淋巴瘤的治疗已取得了很大进步，HL已成为化疗可治愈的肿瘤之一。妊娠合并NHL的预后较差。

部分NHL患者晚期会发展为急性淋巴细胞白血病。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

HL已成为化疗可治愈的肿瘤之一。

暂无大样本数据研究。

本病一般很难根治。

妊娠合并淋巴瘤的患者，治疗后2~3年内可能复发。

患者治疗后5年生存率可达到68%。

妊娠合并淋巴瘤患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗。养成良好的生活和饮食习惯。

1、在长期治疗过程中，患者可能会出现抑郁、悲观等负性情绪，甚至放弃治疗。

2、家属要充分理解患者的痛苦和心情，注意言行，不要推诿、埋怨，要营造轻松的环境，以解除患者的紧张和不安，保持患者的心情舒畅。

如果孕期使用了博来霉素，母亲在分娩时不应吸氧，防止加重可能导致的肺部毒性。

1、保证充分休息、睡眠，适当参与室外锻炼，以提高机体免疫力。

2、注意个人卫生，皮肤瘙痒者避免抓搔，以免皮肤破溃。

3、沐浴时避免水温过高，宜用温和的沐浴液。

4、放疗期间应穿着宽大、质软的纯棉或丝绸内衣。

5、妊娠合并淋巴瘤的患者，治疗后至少避孕2~3年，因为疾病在这段时间内可能复发。

妊娠合并淋巴瘤患者在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯。

1、饮食应多样化，加强营养。

2、有口腔及咽喉部溃疡者可进食牛奶、麦片粥及淡味食物。

3、唾液分泌减少造成口舌干燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等。

4、多喝水，保持大便通畅，可适当进食香蕉等通便食物。

避免进食油腻、生冷和容易产气的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、加强孕前体检，特别是有本病家族史的人应每年进行体检。

2、定期按时孕检。

3、尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物。

4、适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。