妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠合并卵巢肿瘤（ovarian tumors in pregnancy）是指怀孕期间患有卵巢肿瘤，临床常见。大部分的妊娠期卵巢肿瘤在孕早、中期发现，大多数没有任何症状。妊娠合并良性肿瘤较常见，合并恶性肿瘤较少见。妊娠合并卵巢肿瘤可导致流产、早产、难产及肿瘤蒂扭转和破裂等母儿并发症，临床处理较为棘手,应引起重视。

根据世界卫生组织（WHO）制定的女性生殖器肿瘤组织学分类（2014版），卵巢肿瘤分为14大类，其中主要组织学类型为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及转移性肿瘤。

1、上皮性肿瘤

是最常见的组织学类型，约占50%~70%。可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和浆黏液性肿瘤5类，各类别依据生物学行为进一步分类，即良性肿瘤、交界性肿瘤和癌。

2、生殖细胞肿瘤

为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%~40%，可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。

3、性索-间质肿瘤

来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%~8%。可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索-间质肿瘤。

4、转移性肿瘤

为继发于胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢形成的肿瘤。

妊娠合并卵巢肿瘤无传染性。

妊娠期卵巢肿瘤的发生率为0.15%~5.7%，其中良性肿瘤占95%~98%,卵巢恶性肿瘤合并妊娠相对较少，约占2%~5%。

妊娠合并卵巢肿瘤好发于妊娠期女性。

近年来随着超声技术在产前检查中的普遍应用，剖宫产率的增加,以及人们保健意识的提高，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率呈上升趋势。

在妊娠期间发生卵巢肿瘤的病因有内分泌因素、遗传与家族因素、环境因素与其他因素。患有乳腺癌或子宫内膜癌的患者发生本病的风险较高，还有吸烟、饮酒等不良生活方式也可引起本病。

1、内分泌因素

未孕女性发生卵巢癌的危险是已生育女性的2倍，生育少的女性发病危险高于多产女性。

2、遗传遗传与家族因素

20%~25%的卵巢恶性肿瘤患者有肿瘤家族史。

3、环境因素与其他因素

工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与食用胆固醇含量高的饮食有关。

大部分的妊娠期卵巢肿瘤没有任何症状，在孕早、中期检查时被发现。随着肿瘤的增大，可出现相应压迫症状。由于良性肿瘤和恶性肿瘤的病变发展情况不同，其临床表现可能存在一定差异。

1、卵巢良性肿瘤

早期肿瘤较小，多无症状，发展缓慢，偶在妇科检查时发现。肿瘤增至中等大时，可感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。若肿瘤大至占满盆、腹腔即可出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、下肢水肿等。

2、卵巢恶性肿瘤

早期常无症状，可在妇科检查发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水，但此时病变通常已发展到肿瘤晚期。患者还可有消瘦、贫血等恶病质表现，有时出现不规则阴道流血，甚至在肺、胸膜及肝等处发生肿瘤转移。

妊娠合并卵巢肿瘤易发生蒂扭转、破裂，可引起流产、早产、分娩时梗阻产道导致难产、滞产，危害母儿安全。也存在恶性的风险，发生率在1%~3%。

1、蒂扭转

为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长，中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。

2、破裂

约3%卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂，自发性破裂常因肿瘤浸润性生长穿破囊壁所致。外伤性破裂则在腹部受重击、分娩、性交、盆腔检查及穿刺后引起。

3、感染

较少见。多继发于蒂扭转或破裂。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。

4、恶变

肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能。

1、突然出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、甚至休克。

2、出现大量阴道流血。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现尿频、便秘、气急、心悸、呼吸困难、胸闷、下肢水肿等压迫症状。

2、出现腹胀、腹水及消化道症状。

3、出现消瘦、贫血等恶病质表现。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，需到妇产科就诊。恶性肿瘤建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会进行妇科检查，故患者应穿着宽松的衣物，方便检查。

3、写下个人的信息，包括怀孕中期间的身体出现的变化或压力等。

4、若近期有服用药物，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您什么时候开始出现症状的？这些症状有多严重？

2、您的症状时持续的还是偶发的？

3、在什么情况下您会感觉症状减轻吗？

4、您是否曾患过乳腺癌或子宫内膜癌等疾病？

5、您有患卵巢癌或乳腺癌的亲戚吗？

6、您是否抽烟、喝酒？

7、您还有其他疾病史吗？治愈情况如何？

8、您的睡眠情况如何？

1、我的症状最可能的原因是什么？

2、我现在疾病发展到什么程度了？是否需要尽快治疗？

3、我的疾病是良性的还是恶性的？

4、此病对胎儿有影响吗？

5、如果我仍想生孩子，我有哪些选择？

6、我需要做哪些检查？

7、此病是否可以彻底治愈？有哪些治疗方法呢？

8、治疗后还会复发吗？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，会对患者进行腹部检查，判断是否有异常。之后可能建议患者做盆腔B超、血清肿瘤标记物检测、磁共振检查、盆腔CT检查等，以明确诊断及判定卵巢肿瘤的类型。

医生用手触及患者的腹部检查时可扪及局部压痛，因妊娠后子宫增大，腹膜刺激症状不如非孕期明显。有时可扪及腹股沟、腋下或锁骨上肿大的淋巴结。

血清肿瘤标记物检测：对可疑卵巢肿瘤的诊断及良、恶性鉴别具有一定的指导作用。孕中晚期采用血清糖类抗原（CA125）评估比较可靠，可作为上皮性卵巢肿瘤的随访监测。

妊娠合并卵巢肿瘤手术中可作冰冻切片组织学检查，以明确诊断。

1、超声检查

盆腔B超可准确的诊断出妊娠合并卵巢肿瘤，不但可以明确肿块的位置、大小、形态及与子宫之间的相互关系，还能判断肿物的内容物及血流，结合盆腔检查综合判定卵巢肿物的类型，是孕期评估卵巢肿瘤的首选检查。

2、磁共振检查

磁共振检查在妊娠期间使用是安全的，可避免对胎儿辐射，同时能提供三维平面图像。但其费用昂贵，不宜作为常规检查，仅在超声检查诊断困难、无法辨认肿瘤的来源或可疑邻近器官及淋巴结癌转移时使用。

3、盆腔CT检查

妊娠期的盆腔CT检查常规不推荐，如果晚期卵巢肿瘤需使用CT扫描胸部，可用防护罩屏蔽盆腔保护胎儿免受电离辐射。

B超检查是妊娠合并卵巢肿瘤的首选检查。B超检查诊断困难、无法辨认肿瘤的来源或可疑邻近器官及淋巴结癌转移时做磁共振检查。在诊断过程中，医生需排除卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹水、子宫内膜异位症、结核性腹膜炎等疾病。

1、良性肿瘤的鉴别诊断

（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，壁薄，直径小于8厘米。观察或口服避孕药2~3个月，可自行消失；若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。

（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限，可以鉴别。

（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢肿瘤混淆，肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。超声检查可协助鉴别。

（4）腹水：腹水常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性。而巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音。超声检查有助于鉴别，但恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。

2、恶性肿瘤的鉴别诊断

（1）子宫内膜异位症：子宫内膜异位症可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，有时与恶性肿瘤相混淆。但内异症常有进行性痛经、月经改变。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。

（2）结核性腹膜炎：因合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物而与恶性肿瘤相混淆，但结核性腹膜炎常有肺结核史，多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经、低热、盗汗等全身症状；肿块位置较高，叩诊时鼓音和浊音分界不清。影像学检查可以帮助鉴别本病。

（3）生殖道以外的肿瘤：需要与卵巢癌鉴别的肿瘤包括腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等。影像学检查及病理检查可帮助鉴别本病。

手术是妊娠合并卵巢肿瘤的主要治疗手段。发现于早期无症状者，可等待至孕中期，孕16~20周为最佳手术时期，以免引起流产；发现于妊娠晚期者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。发生并发症或怀疑有恶性可能的卵巢肿瘤，需及时手术。

1、地塞米松

卵巢肿瘤出现扭转手术若在孕28~34周进行，有诱发早产的可能，术前应给予地塞米松促胎儿肺成熟。

2、化疗药物

妊娠合并卵巢非上皮性恶性肿瘤的病人选用化疗药物治疗。化疗药物包括紫杉醇或卡铂、顺铂或长春新碱或博来霉素。

地塞米松、紫杉醇、卡铂、顺铂、长春新碱、博来霉素

1、对卵巢肿瘤出现蒂扭转、破裂、感染者，需立即手术探查。

2、良性肿瘤可在妊娠12周后行腹腔镜手术，而恶性肿瘤一般经腹手术，部分经选择的早期患者也可在腹腔镜下完成分期手术。

化疗是主要的辅助治疗手段，目的是杀灭肿瘤细胞，妊娠合并卵巢肿瘤患者应由多学科（如新生儿科、产科、肿瘤内科等）会诊后，根据患者病情严重程度决定是否进行化疗。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

卵巢肿瘤出现扭转的发生率很低，但一旦发生需急诊手术，术中将卵巢肿瘤剔除，将卵巢复位；若确定卵巢已坏死，需行切除术。

影响预后主要因素包括患者的病情严重程度和组织学类型等。妊娠期患者均为年轻女性，生殖细胞肿瘤所占比例较高，其中以无性细胞瘤最多见，因此妊娠合并卵巢肿瘤患者总体预后较好。

妊娠合并卵巢肿瘤在发病后若不能及时进行治疗，可引起流产、早产、难产、限制胎儿生长等，危害母儿安全。

大部分的妊娠期卵巢肿瘤没有任何症状，其中3/4可自行吸收。恶性肿瘤不能自愈，需积极就医接受治疗。

妊娠合并卵巢肿瘤没有转移的患者经积极治疗，一般可达临床治愈，病情不再进展。

暂无大样本数据研究。

妊娠合并恶性肿瘤一般易复发，应长期随访和监测。

妊娠合并卵巢肿瘤患者在日常生活中应保持良好的心态，保证良好充足的休息，积极配合治疗。

1、心理特点

（1）患者担心手术效果、胎儿安全等因素，出现情绪不稳定。

（2）患者对病过分忧虑，担心癌变，承受压力比较大。

2、护理措施

（1）患者自身应正视疾病，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，避免不良情绪的刺激。

（2）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

1、患者应严格遵医嘱用药，若出现严重不良反应及时告知医生。

2、患者若接受化疗，应遵医嘱定期检查胎儿情况，避免化疗药物对胎儿造成不良影响。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境，避免外界的刺激。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者可适当进行体育锻炼，增强体质，为分娩做好准备。

4、注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手、洗澡，每天用温水清洗外阴，不必使用私处清理液。且尽量少使用卫生护垫，穿棉质或者丝质内裤，并勤换洗内裤，不与人共用毛巾、浴巾等私人用品。

妊娠合并恶性肿瘤易复发，一般在治疗后第1年，每3个月复诊一次；第2年后每4~6个月一次；第5年后每年复诊一次。复诊内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测和影像学检查。血清CA125、甲胎蛋白、人绒毛促性腺激素等肿瘤标志物测定，根据组织学类型选择。超声是首选的影像学检查，发现异常进一步选择CT、磁共振和（或）PET-CT检查等。

1、术后家属可先给予患者流质饮食，逐渐恢复为正常饮食。

2、家属应协助患者定期翻身，保持舒适的体位。

3、术后患者下床活动时应注意保护切口，遵医嘱按时换药，保证切口周围皮肤的清洁、干燥，防止发生切口口感染。

4、术后麻醉效果逐渐消失后患者疼痛感渐渐加重，家属可和患者聊天、让患者听音乐等来转移患者的注意力，缓解患者的疼痛感。

因妊娠合并肿瘤患者血液呈现出高凝的一种状态，再加上术后全身血液循环的减慢，极易发生下肢深静脉血栓。为了避免这种情况，术后6小时需在床上进行自主锻炼，加速肠蠕动，促进血液循环，在患者身体耐受情况下鼓励患者术后8小时后下床锻炼。

妊娠合并卵巢肿瘤患者要特别重视日常饮食，保证摄入充足的营养，为胎儿的发育提供充足的营养成分。

1、患者的饮食以高营养、易消化为主。

2、多食用新鲜的瓜果蔬菜，高蛋白、高维生素的食物，保证摄入充足的营养，为胎儿的发育提供充足的营养成分。

3、接受化疗的患者容易出现食欲不振的情况，家属可制作色香味俱全的食物提高患者的食欲。

1、禁止食用含糖等易产生气体的食物。

2、禁止食用油腻、霉变、腌制、葱、蒜等辛辣刺激性食物。

3、忌烟酒。

4、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热活血的食物。

1、筛查

主要应用血清CA125检测联合盆腔超声检查，但目前还缺乏有循证医学依据的适用普通人群的卵巢、输卵管及原发性腹膜癌筛查方案。

2、遗传咨询和相关基因检测

对高风险人群的卵巢癌预防有一定意义。

3、预防性输卵管切除

在实施保留卵巢的子宫切除术时，建议可同时切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险。