妊娠合并慢性肾小球肾炎

妊娠合并慢性肾小球肾炎又称妊娠合并慢性肾炎，是指妇女在怀孕的同时患有原发性慢性肾小球肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。本病的临床特征为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压。随着病情进展，后期可出现贫血及肾功能损害。妊娠合并慢性肾炎对母儿危害极大，是围产期病死率增高的因素之一。

1、根据患者的主要表现可分为3型

（1）普通型：水肿、血尿及高血压均很明显，以后病情暂时缓解，或呈进行性恶化，多数患者起病时可毫无症状，经查尿才被发现本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下；尿中常有红细胞，甚至少许管型；血压虽升高，但非主要表现。

（2）肾病型：此病的病理变化以基膜增生型为主。患者有显著的蛋白尿与管型及水肿，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血浆蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，胆固醇升高。

（3）高血压型：蛋白尿可以少量，伴有高血压。血压常持续升高，临床表现很像原发性高血压（又称高血压病）。

2、根据患者的临床表现严重程度分为3型

（1）Ⅰ型：仅出现蛋白尿。

（2）Ⅱ型：有蛋白尿和高血压。

（3）Ⅲ型：同时有蛋白尿，高血压和氮质潴留。

无传染性。

本病好发于年轻孕妇。

本病的病因尚不完全明确，一般认为免疫反应是肾小球疾病的始动机制，同时，沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物对发病也起到一定作用。而且，妊娠期的生理变化对疾病的形成也起到一定促进作用。

1、原发性肾小球肾炎的发病因素

肾小球肾炎涉及自身免疫性疾病，血液循环内的免疫复合物、抗原抗体复合物、局部的细菌毒素和代谢产物的沉积都可对肾脏造成损伤，进而引发疾病。另外，疾病发生后，肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等因素有时成为病变持续、恶化的重要原因。

2、妊娠对发病的影响

妊娠期间血液处于高凝状态及存在局限性血管内凝血，可以加重肾脏缺血性病变和肾功能障碍，使病情进一步恶化，尤其是合并高血压者，严重时可发生肾衰竭或肾皮质坏死。

本病由肾脏病变带来的主要症状为血尿、蛋白尿（尿中泡沫增多）、水肿和高血压，肾脏病变也会对妊娠造成一定的影响，可能会导致流产、死胎以及影响胎儿的正常生长。

1、血尿

分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿表现为尿液颜色呈血红色或洗肉水样，镜下血尿仅表现为可在显微镜下观察到红细胞，而尿液外观无明显变化。

2、蛋白尿

主要表现为尿中泡沫增多。

3、水肿

水肿多从眼睑、颜面部开始，最后导致下肢甚至全身水肿。

4、高血压

患者血压可高于正常值，即收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。

5、慢性肾炎对妊娠的影响

慢性肾炎对妊娠影响的大小，取决于肾脏病变损害程度。

（1）其中有一部分病人妊娠后期血压增高，使围生儿死亡率也增高。

（2）慢性肾炎病程长者，胎盘功能减退，影响胎儿生长发育，甚至胎死宫内。

1、若妊娠前或妊娠早期出现高血压及氮质血症，并发重度子痫前期及子痫的危险性大大增加，流产、死胎、死产发生率随之增加。发生子痫时患者可表现为昏迷、肢体抽搐等症状。

2、随着妊娠进展，如果肾功能恶化，孕妇发生妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血等严重并发症的机率相应增加。如发生胎盘早剥，患者可表现为阴道流血、持续腹痛、面色苍白等症状。

1、四肢强烈抽搐；

2、阴道流血；

3、昏迷；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、血尿，尿液颜色呈血红色或洗肉水样。

2、尿中泡沫增多。

3、发生肢体或颜面部水肿且持续不消退。

4、血压升高不降。

以上情况均须及时就医。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、您是否有血尿或泡沫尿？什么时候发现的？

3、您怀孕多久了？

4、您监测过血压吗？正常吗？

5、您之前是否患有肾炎？有治愈吗？

6、您做过哪些检查？检查结果如何？

7、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我需要做什么检查？

4、这个病需要怎么治疗？

5、治疗时间需要多久？

6、这些治疗方法对胎儿有影响吗？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现蛋白尿、血尿、水肿等相应症状，需要及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，作出初步判断，然后进行尿常规、血常规、肾功能检查、超声等检查来进一步明确诊断。

医生会测量患者是否有血压升高，观察是否有颜面部或肢体水肿的情况。

1、尿液相关检查

检查是否有蛋白尿、血尿、管型尿，了解肾脏有无损害。患者可有蛋白尿、血尿等阳性表现。

（1）若尿液中蛋白质含量超过100mg/L或24h尿蛋白定量＞150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应，即为蛋白尿。患者常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病。慢性肾炎晚期，多数肾小球被毁坏，但蛋白漏出反而逐渐减少，因此尿蛋白较少并不代表疾病好转。

（2）尿沉渣镜检时每高倍视野内红细胞平均数目＞3个为镜下血尿，如1L尿中超过1ml血，可表现为肉眼可见的血尿。

2、血常规

明确是否存在贫血、感染的情况。慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的毁损，使肾脏红细胞生成素减少，所以常有贫血的表现。

3、肾功能检查

包括血肌酐、血尿素氮等指标的检查，可判断肾功能的损害程度，有助于了解病情严重程度。疾病早期肾功能受影响较少，晚期肾功能会有不同程度的减退。根据血肌酐的水平，可对肾功能不全进行分度。

（1）轻度：血肌酐< 132.6μmol/L，舒张期血压≤90mmHg。

（2）中度：血肌酐≥132.6μmol/L和（或）高血压。

（3）重度：血肌酐>265.2μmol/L或尿素氮>10.7mmol/L。

肾脏活体组织检查对明确诊断、了解病变程度有很大帮助，而且对于指导治疗和估计预后具有重要价值。但各学者对于妊娠期进行该检查的意见不一致，主要顾虑为活检出血不止，反而弊多利少。

眼底检查见视网膜出血、渗出及典型符合肾炎的视网膜炎，可有助于诊断。轻度慢性肾小球肾炎患者的眼底检查可以正常。

超声可了解肾脏的大小，有助于判断本病的进程。可有双肾缩小，肾皮、髓质分界不清，肾实质回声增强；另外，还可监测胎儿的生长状况。

医生根据患者过去有急性或慢性肾炎病史，妊娠20周前出现持续性蛋白尿、血尿、水肿、高血压等表现，结合相应辅助检查，可作出诊断。同时还需要注意与妊娠期高血压疾病、肾盂肾炎、原发性高血压等疾病进行鉴别。

1、妊娠期高血压疾病

两者均可出现水肿、高血压、蛋白尿等症状，很容易混淆。妊娠期高血压疾病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿的病史；发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚；不伴有明显的尿沉渣异常。

2、肾盂肾炎

两者均可出现蛋白尿，但肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若＞3g/24h，则多属肾小球病变。尿常规检查肾盂肾炎则以白细胞为主，有时有白细胞管型，而肾小球肾炎可发现红细胞较多，有时有红细胞管型。肾盂肾炎患者的尿液细菌培养阳性，并有发热、尿频等症状，而肾小球肾炎无这些特征。

3、原发性高血压

妊娠合并慢性肾小球肾炎可有血压升高，临床表现很像原发性高血压。但原发性高血压以40岁以后发病率高，病情发展缓慢；在高血压早期，尿中一般不出现蛋白、管型及血液化学变化；无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。

积极对症处理，如纠正贫血及低蛋白血症，控制高血压，预防子痫前期及子痫的发生，尽可能避免肾功能进一步恶化。在必要时或条件成熟时，可考虑终止妊娠。

高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少蛋白尿是治疗本病的两个重要环节。在降压时，不宜过快、过低，以避免减少肾血流量、加速肾功能损害。由于孕期用药较为特殊，具体用药应根据医嘱进行选择。

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根据患者的具体情况，可能需要选择进行剖宫产或人流手术。

1、纠正贫血

纠正贫血可避免肾功能进一步恶化。慢性肾功能不全伴有贫血者需要少量多次输血。

2、继续妊娠

（1）病情较轻的孕妇，仅有蛋白尿，或蛋白尿伴有高血压，但血压不超过150/100mmHg，可在监护下继续妊娠。

（2）肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩，但不应超过预产期，无产科指征可阴道分娩。

3、终止妊娠

（1）如果有高血压、蛋白尿，血压在150/100mmHg以上，或有氮质血症，将加重肾脏负担，还容易并发妊娠期高血压疾病，对母儿都非常不利，所以应及早进行人工流产。

（2）如尿蛋白漏出超过10g/24h，引起严重低蛋白血症，出现重度胸腹水，伴肾功能进一步减退，或血压上升不易控制时，应考虑终止妊娠。

（3）Bear提出妊娠合并肾脏疾患，如血清肌酐含量＞141.4μmol/L（1.6mg/dl），则预后较差，故一般以血清肌酐含量141.4μmol/L（1.6mg/dl）为终止妊娠的指标。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

血压正常，肾功能正常或轻度不全的患者，通常能平安渡过孕期，母儿预后良好。中、重度肾功能不全的患者，易并发妊娠期高血压疾病，预后较差。

1、随着妊娠进展，如果肾功能恶化，则流产、死胎、死产、低体重儿的发生率也随之升高。同时，孕妇发生妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血等严重并发症的机率相应增加。

2、患者随着病程进展，常出现不同程度的肾功能损害，部分患者最终进展至终末期肾病。

3、慢性肾炎病程长者，由于胎盘绒毛表面被纤维素样物资沉积，物质交换功能受阻，胎盘功能减退，影响胎儿生长发育，甚至胎死宫内。

经过积极治疗，可控制病情。

暂无权威参考资料。

患者日常需要注意休息，保证充足的睡眠，保持平和的心态，避免劳累、受凉、感染，并严格遵医嘱用药，密切监测病情变化，遵医嘱定期复诊。

患者因为担心影响胎儿，可能出现紧张、焦虑等不良情绪，不利于病情恢复。患者需要保持情绪稳定，积极配合治疗，还可通过听歌、看电视、看书等方式转移注意力，缓解心理压力。家属需要多与患者沟通，疏导患者的不良情绪，鼓励患者与疾病作斗争。

1、孕期应慎重用药，应严格遵医嘱用药，不要自行加药、减药、换药、停药，以免造成不良影响。

2、避免使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、含马兜铃酸的中药如关木通、广防己等，这些均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。

1、注意休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

2、防寒保暖，避免感冒。

3、营造良好的生活环境，保持室内空气清新，经常通风换气。

1、定期检查尿常规及尿培养，及早发现无症状性菌尿及泌尿系统感染。

2、每月检查一次24小时尿蛋白、血清肌酐、尿素氮及电解质。

3、定期测尿酸及血压，积极防治妊娠期高血压疾病。

4、定期监测及纠正贫血和低蛋白血症。

科学、合理的饮食可增强治疗效果，帮助控制病情，有利于身体恢复。患者日常需要选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，并注意摄入低钠、低磷、高维生素的食物。

1、选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，每天饮食中蛋白质含量不超过40g克为宜，以预防氮质血症。

2、高血压患者减少钠的摄入。

3、选择低磷饮食（如瓜果、蔬菜、萝卜等），或将食物用水煮后弃汤食用，可以减轻肾小球的高灌注、高压、高滤过状态，防止肾小球硬化。

4、应补充多种维生素，特别是维生素B和C。

1、磷是各种食品添加剂的重要成分，患者需要避免含食品添加剂较多的食物，如方便面、火腿肠等。

2、避免高盐、高脂、刺激性食物。

3、尽量不要喝酒和含酒精的饮品。

4、戒烟，并避免二手烟。

本病无有效预防措施。