妊娠合并尿石症

妊娠合并尿石症是指妊娠期间出现泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。本病为多种内在因素和外在因素相互作用的结果，常表现为腰痛、血尿、发热、尿流中断等症状。如果不积极进行治疗，可增加流产、早产、胎儿发育异常等不良妊娠的风险。

根据结石发生的部位不同可分为上尿路结石和下尿路结石，前者指肾结石和输尿管结石，后者指膀胱结石和尿道结石。

无传染性。

妊娠期尿石症的发生率为0.03%～0.30%。

因为妊娠期可导致泌尿系统结构和功能改变，所以孕妇较普通人更易产生尿结石。一般发生在妊娠中晚期（14～34周）。

在热带、亚热带及一些地区的夏季，本病的发生率较高。

妊娠合并尿石症的病因较为复杂，形成机制尚未完全清楚，目前认为本病多数为内在因素和外在因素综合作用所致。

1、内在因素

（1）代谢异常：泌尿道结石多是由人体代谢产物构成。尿液中的成石成分包括钙、草酸、尿酸及胱氨酸等，当这些成石物质在尿液中过饱和，或其结晶抑制因子缺乏时，都有可能促进结石形成。

（2）局部因素：如尿路感染、尿路梗阻或尿路异物等，均可导致结石形成。

2、外在因素

（1）气候：在热带、亚热带及一些地区的夏季，由于炎热的环境，结石的发生率较高。

（2）饮食：如饮水过少，动物蛋白、钙、钠、镁等摄入过高，而维生素A、维生素B₆缺乏时，能促进结石形成。

（3）药物：如长期应用糖皮质激素、摄入过多的维生素C或维生素D、口服磺胺药等，均可增加结石发病率。

3、遗传相关

部分类型结石的形成与遗传有一定关系，如胱氨酸排出量增加常见于家族性胱氨酸尿症病人，进而可增加胱氨酸结石的形成几率。

本病主要临床表现包括腰痛、不同程度的血尿（肉眼和镜下血尿）、尿路感染和发热等，因结石的部位、大小、形状、有无梗阻或并发感染而有所不同。

1、上尿路结石

（1）疼痛：主要为肾绞痛，常发生于肋脊角（胸廓最下面一对肋骨与脊柱构成的夹角）、腰部或上腹部，可放射至下腹部、大腿内侧、腹股沟或阴唇等部位，一般为间歇性钝痛，也可呈隐痛、胀痛或绞痛。

（2）血尿：多发生在疼痛之后，大多为镜下血尿（尿液外观无变化，但在显微镜下观察到有红细胞），少数为肉眼血尿，表现为尿液颜色呈血红色或洗肉水样。

（3）其他：少数患者可自行排出细小结石；少数情况下结石导致两侧尿路梗阻，发生尿闭。

2、下尿路结石

表现为膀胱区（小腹）的疼痛、尿流突然中断、血尿，并发感染时出现膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛等）。

3、尿石症对妊娠的影响

急性肾绞痛和严重的泌尿系感染常常是导致孕妇流产、早产，胎儿宫内窘迫、宫内感染的原因。如果患者发生流产可出现持续下腹痛、阴道流血等症状。

1、尿路感染

凡能引起梗阻的结石，多可导致尿路感染。且妊娠增大的子宫对输尿管的压迫会增加患者排石的难度，使得泌尿系感染的发生率增高。感染严重时可导致肾积脓和肾周炎症。

2、肾损害

结石在尿路各个部位均能造成梗阻，其上方发生尿路积水。如一侧发生严重梗阻，可使患侧肾失去功能；双侧尿路梗阻则可能会导致肾功能不全。

3、诱发癌变

结石表面粗糙，长期慢性刺激可发生癌变，如肾盂或膀胱铸形结石可伴发鳞状上皮癌。

当结石在肾与输尿管交汇处或向下移动时，患者疼痛难忍，常伴有辗转不安、大汗淋漓、恶心呕吐等症状。

出现辗转不安、大汗淋漓、呻吟不止、腹部剧痛、阴道流血等症状，均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、腰部或上腹部持续性疼痛。

2、尿液颜色呈血红色或洗肉水样。

3、排尿出现细小结石。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上情况均须及时就医。

如果出现上诉紧急症状，需及时前往急诊科就诊；如果症状轻微，需要去产科或泌尿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？不舒服有多久了？

2、您近期尿液是否发红？排尿时是否有排出结石？

3、您排尿是否有尿频、尿急、尿痛等异常情况？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、您是否曾经患有尿路结石、尿路感染、尿路梗阻或尿路异物等疾病？

7、您平时的饮食习惯如何？是否有饮水过少？

8、您是否有使用糖皮质激素、维生素C、维生素D、磺胺药等？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我需要做什么检查？

4、这个病需要怎么治疗？

5、治疗时间需要多久？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现腰痛、血尿、尿流突然中断等相应症状，需要及时就医。医生首先会对患者进行体格检查、尿液检查、血液检查、B超、X线等检查，明确是否存在尿路结石以及尿路感染，然后进行磁共振检查、同位素肾显影、结石成分分析等检查，进一步明确病情严重程度。

患者的患侧肾区可有轻度的叩击痛，或有肌肉痉挛和肌紧张。大的结石并发重度积水时，可扪及肿大的肾脏。

1、尿液检查

（1）尿常规检查尿液中的红细胞和白细胞是否为阳性，可了解有无尿路感染以及血尿。尿常规检查红细胞阳性是诊断本病的有力证据，尿常规检查白细胞阳性则表示可能合并尿路感染。

（2）尿沉渣检查可以发现尿液结晶，结晶尿多出现于肾绞痛发作期。

（3）尿培养和药敏试验可明确是否有尿路感染，并确定病原菌的种类，还可以指导医生选择用药。

（4）尿液分析还可测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等。

2、血液检查

（1）血常规检查可明确有无感染。

（2）血生化检查对代谢评估非常重要，如血钙升高、血磷降低、PTH升高，可提示甲状旁腺功能亢进；血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低，则提示肾小管性酸中毒。尿素氮和肌酐是评价肾脏功能的常见指标。

3、结石成分分析

是确定结石性质的方法，也是预防的重要依据。结石分析方法包括物理方法和化学方法两种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。

1、B超

B超是本病筛查和随诊的重要手段。B超检出结石的敏感性很高，可分辨出直径0.5cm甚至更小的结石。但妊娠晚期，膨大的子宫和胀气的肠管可影响检查结果。结石的影像学特征是高回声区（强光团）伴声影。当出现结石伴积水时，B超还可检测肾积水的程度及肾皮质的厚度。但B超有时出现假阳性结果。

2、X线检查

尿路平片和静脉肾盂造影对泌尿道结石的诊断有重要意义。尿路平片可确定结石的位置、形态、大小和数量，并初步提示结石的化学性质；静脉肾盂造影能清楚地显示肾盂、肾盏及输尿管和膀胱的形态，明确是否有尿路病变。但妊娠期尤其是妊娠早期，X线对胎儿的不良影响，需谨慎应用。

3、磁共振检查

磁共振检查是一种安全的检查方法，对胎儿和孕妇没有辐射损伤，也不会影响肾功能。特别是结石引起肾积水导致一侧肾脏无功能的孕妇，采用磁共振泌尿系水成像（MRU），能清楚地显示肾脏的集合系统，能明确显示梗阻部位，敏感度达100%，病因诊断率93%。

4、同位素肾显影

同位素肾显影使胎儿暴露于放射线，但是肾图可以提供近似生理性泌尿系统的情况以协助诊断。目前认为射线剂量是安全的。

医生根据尿路结石、尿路感染、尿路梗阻或尿路异物等疾病的病史，结合典型症状（如腰痛、血尿和结石排出），诊断多不困难。此外，尚需明确结石发生的部位、数目、大小、双侧肾脏功能以及有无继发感染等，故应结合临床表现、实验室检查及影像学检查等作出判断。

1、急性阑尾炎

妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型，易与尿石症引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续做白细胞计数，进行尿路X线平片检查可资鉴别。

2、胆石症

胆结石引起的胆绞痛有时会与尿石引起的绞痛相混淆，但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动中发作；疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛处或右肩部，但要通过X线检查始能确定诊断。

3、胰腺炎

尿石症有时须与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断，故对有急性上腹痛患者，均应考虑有急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清或其他体液淀粉酶含量，对诊断有帮助，必要时行腹部X线平片检查可协助鉴别诊断。

妊娠期尿石症的治疗应根据患者的具体情况而定，无症状和并发症的患者需密切观察，有症状和合并泌尿道感染的患者需要积极进行治疗。主要的治疗措施包括药物治疗和手术治疗。

对于无症状和无并发症的患者，应密切观察，鼓励大量饮水，保持每日尿量在2000~3000ml以上（每日需饮水2500~4000ml），促进小结石排出，减少尿路感染的几率。定期行超声和肾功能检查，对较大结石，可待产后再行手术。

1、解痉、止痛

（1）肾绞痛一经确诊，可给予盐酸哌替啶肌内或静脉注射，或与异丙嗪合用。还可用吗啡和阿托品联合肌注。吗啡与哌替啶对胎儿呼吸有抑制作用，估计在4个小时内分娩者不可使用。这些药物应避免长期应用，以免引起药物成瘾、宫内生长受限（IUGR）或早产。

（2）非甾体类消炎药（如消炎痛栓）阻碍前列腺素的合成，有很好的止痛作用，但可导致动脉导管早闭，超过32孕周时，不建议使用。

（3）硝苯地平舌下含服也有很好的止痛效果。

2、抗感染

有尿路感染症状者，可使用抗生素，孕妇首选青霉素和头孢类药物，医生也可能根据细菌药敏实验选择抗生素。

盐酸哌替啶、异丙嗪、吗啡、阿托品、消炎痛栓、硝苯地平、黄体酮

1、适应症

（1）出现尿源性败血症、孤立肾尿路梗阻、急性肾衰竭、顽固性疼痛等情况时，应采取积极的外科治疗。

（2）妊娠晚期时，如胎儿能存活，可先行剖宫产，再行手术治疗。

2、手术方式

（1）传统的外科治疗方法是开放式手术取石，对于保守治疗失败而又缺乏腔内设备或腔内治疗失败的重症患者，开放手术仍不失为一种有效的治疗手段，其主要并发症是流产或早产。肾绞痛或急性梗阻时，其余手术治疗方法失败后，应行外科手术取石。

（2）近年来各种微创手术已逐步取代传统的外科治疗方法。微创手术主要有经皮肾穿刺造瘘、逆行输尿管插管、经输尿管镜治疗等。

（3）体外超声波碎石虽然是一种安全、有效、无创的肾结石治疗方法，但在妊娠期的应用仍有争议。

3、注意事项

如在妊娠早期行手术治疗，术后应用黄体酮保胎；妊娠中期手术，流产几率较小，但仍需保胎治疗。

泌尿道梗阻造成集合系统过度扩张者，妊娠期可以行输尿管支架——“双J管”治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

中医认为本病为湿热蕴结兼夹血虚瘀滞，需要使用溶排消石汤加减，可起到清热利湿、养血化瘀行滞、通淋消石安胎的作用。

如果不进行治疗，可增加尿路感染、肾功能损害、流产、早产的发生率。经过积极治疗，预后一般较好。

1、本病能导致泌尿系统的损伤、梗阻和继发感染。

2、有导致孕妇流产、早产，胎儿宫内窘迫、宫内感染的发生的可能。

多数患者可经保守治疗而得以控制症状或治愈。

暂无权威参考资料。

本病复发率较高。

患者手术后需要注意伤口护理，避免剧烈运动，可有助于控制病情。日常保持良好的生活习惯、乐观向上的心理状态，对身体尽快恢复有积极作用。

由于患者害怕影响胎儿、担心自己的生命健康，容易出现紧张、焦虑等不良情绪。家属需要耐心安抚患者情绪，尽量满足患者的需要，每日鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，患者可以向亲近的朋友或家人倾诉，释放心理压力，减轻精神负担，并积极配合医生进行治疗。

氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、喹诺酮类、磺胺类药物，孕妇禁用。

1、适度运动，促进结石排出，同时还可以增强体质。

2、合理休息，不要熬夜，避免过度劳累。

3、保持环境安静、舒适，勤开窗通风。

1、注意保持导尿管引流通畅，注意每日清洗尿道外口，防止逆行感染。

2、不要进行剧烈活动，避免上肢上举、扭腰、突然下蹲动作，不要提重物，避免剧烈咳嗽。

3、保持大便通畅，预防便秘。

调整饮食结构是治疗本病的重要措施，而且还可显著降低复发率。患者可根据结石成分、代谢状态等，遵医嘱调节食物构成。

1、对于尿酸盐结石患者，应减少富含嘌呤食物的摄入，多吃水果和蔬菜等碱性食物，以碱化尿液。

2、对于胱氨酸结石的患者，应大量饮水（每天超过4000毫升）来稀释尿液。

3、对于磷酸盐结石患者，应食低钙、低磷食物，少食豆类、奶类、蛋类等食物并控制尿路感染。

4、饮食宜低热量，少油脂和糖类。

1、对于草酸钙结石患者，应减少摄入富含草酸的饮品和食物，如菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）

2、避免饮酒、浓茶、咖啡饮料。

尿路结石形成的因素较复杂，通过多饮水、调节饮食、合理运动等方式可在一定程度上减少本病的发病率。