妊娠合并缺铁性贫血

妊娠合并缺铁性贫血（iron deficiency anemia in pregnancy）是指妊娠期孕妇体内用于合成血红蛋白的贮存铁耗尽，血红蛋白生成障碍而导致的贫血，是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%，发展中国家更为多见。妊娠合并缺铁性贫血的主要原因是妊娠期铁的需要量增加。主要的临床表现为疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短、食欲缺乏等。严重的缺铁性贫血易造成胎儿及孕妇死亡，故该病应早发现、早诊断、早治疗。

本病无传染性。

我国孕妇缺铁性贫血的患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期缺铁性贫血的患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。

1、曾有月经过多等慢性失血性疾病史的孕妇。

2、怀孕前已患有缺铁性贫血的孕妇。

3、有长期偏食、怀孕早期呕吐、胃肠道疾病等导致的营养不良病史的孕妇。

本病的发生不同地区差异较大，常与经济发展状况、受教育程度密切相关，贫困地区患病率相对较大，发展中国家患病率明显高于发达国家。

妊娠期铁的需要量增加是妊娠合并缺铁性贫血的主要原因。此外，妇女体内铁储备不足、食物中铁的摄入和吸收不足也可以导致妊娠合并缺铁性贫血。

1、妊娠期铁的需要量增加

妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁性贫血的主要原因。妊娠时孕妇的血容量增加，因血容量增加需要的铁也增加，且胎儿生长发育也需要铁，在妊娠中后期铁的需求量更多，而在双胎甚至多胎妊娠时铁的需求增加更为显著。

2、妇女体内铁储备不足

在妇女怀孕之前，由于月经过多、食物中铁摄入不足、多次妊娠和哺乳等因素，导致妇女体内铁储备不足。

3、食物中铁的摄入和吸收不足

孕妇每天从食物中吸收铁的吸收率较低，仅为10%，虽然到妊娠中后期铁的吸收率增加，但仍不能满足铁的需求，而本身患有胃肠道疾病的孕妇铁的吸收率可能更低，偏食的孕妇每天从食物中摄入的铁不足会导致吸收的铁更加不足。

妊娠合并缺铁性贫血的患者的临床表现与贫血程度有关，贫血较轻者无明显症状，贫血较重者可有疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短、食欲缺乏等症状。

1、贫血程度较轻者

患者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白。

2、贫血程度较重者

患者可有疲劳、乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、烦躁等症状。

1、对孕妇的影响

（1）孕妇因心肌缺氧而导致贫血性心脏病。

（2）孕妇因胎盘缺氧导致妊娠期高血压疾病。

（3）孕妇生产时和生产后出现失血性休克。

（4）贫血病人抵抗力差，容易发生感染。

2、对胎儿的影响

（1）胎儿宫内生长受限、胎儿宫内缺氧。

（2）早产、死胎。

（3）新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病。

孕妇出现疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短、食欲缺乏等症状，或出现其他严重、持续或进展性症状体征时须前往门诊就诊。

病情平稳者，可到产科或血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿着宽松的衣服，方便医生检查。

3、若就诊前已进行过产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、最好在家属陪同下就医。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有没有哪里不舒服？什么时候开始的？多久了？

2、您的不舒服什么时候会加重？什么时候会缓解？

3、除了您之前说的不舒服外，还有什么其他地方不舒服吗？

4、您之前有出现过这些症状吗？

5、您之前还做过产检吗？检查结果怎么样？

6、您平常的月经量多吗？每次月经一般几天？周期正常吗？

7、您平常挑食吗？有什么偏好？怀孕以来的饮食怎么样？

8、您怀孕初期呕吐吗？您的胃肠功能怎么样？

9、您有在吃什么药吗？

1、我得的是什么病？严重吗？是什么原因导致的？

2、我需要做哪些检查？会有疼痛吗？

3、我需要住院吗？要吃哪些药？有没有什么副作用？多久可以治好？

4、这个病的治疗费用高吗？医保报销吗？

5、这个病对我的孩子有影响吗？我生产的风险大吗？

6、我平常的饮食方面有什么需要注意的吗？

7、我需要来复查吗？多久来复查？

患者出现疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短的情况，应及时就医。就医时，医生首先会对患者进行体格检查，观察患者是否有异常体征，其次会建议做血常规、外周血涂片、血清铁浓度测定、铁代谢检查、骨髓穿刺检查等，以明确诊断及评估病情严重程度。

医生会测量患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸，了解患者的基本情况，患者可能有皮肤、口唇、睑结膜苍白和皮肤毛发干燥等体征。

1、血常规

患者的血常规结果均异常。血红蛋白（Hb）<110g/L，红细胞（RBC）<3.5x10¹²/L，血细胞比容＜0.33，红细胞平均体积（MCV）<80fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<32%，而白细胞及血小板计数均在正常范围。

2、外周血涂片

外周血涂片是用采血针采患者指尖的血，滴在载玻片上制成薄血膜，放在显微镜下观察。患者的外周血涂片结果提示为小细胞低色素性贫血。

3、血清铁浓度测定

能灵敏反映缺铁的状况，患者的血清铁浓度<6.5μmol/L。

4、铁代谢检查

血清铁蛋白是评估患者铁缺乏最有效且最容易获得的指标，且血清铁蛋白下降常比血红蛋白下降早出现。患者的血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%。

5、骨髓穿刺检查

骨髓穿刺检查是一种有创检查，是用骨髓穿刺针穿到患者的骨髓里，抽取骨髓进行相关检查，包括骨髓细胞检查和骨髓铁染色。患者的骨髓细胞检查提示红细胞系造血干细胞增生活跃，骨髓铁染色提示骨髓细胞内外铁均减少，以细胞外铁减少明显。

医生根据患者病史（如慢性贫血病史、营养不良病史）、临床表现（如疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短等）及实验室检查结果，可以确定诊断。医生在诊断该病时需要排除妊娠合并巨幼红细胞贫血、妊娠合并再生障碍性贫血和妊娠合并地中海贫血等疾病。

1、病史

曾有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史。

2、临床表现

有疲劳、乏力、皮肤苍白、头晕、心悸、气短、食欲缺乏等症状。

3、实验室检查

血红蛋白（Hb）<110g/L，红细胞（RBC）<3.5x10¹²/L，血细胞比容<0.33，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，外周血涂片为小细胞低色素性贫血。其中，血红蛋白（Hb）<70g/L为重度贫血，血红蛋白（Hb）<40g/L为极重度贫血。

1、妊娠合并巨幼红细胞贫血

巨幼红细胞贫血外周血涂片为大细胞低色素性贫血，同时伴有叶酸和维生素B₁₂降低，骨髓细胞检查为巨幼红细胞增多。而妊娠合并缺铁性贫血外周血涂片为小细胞低色素性贫血，骨髓细胞检查为红细胞系造血干细胞增多。外周血涂片有助于二者的鉴别。

2、妊娠合并再生障碍性贫血

再生障碍性贫血外周血涂片为正常细胞性贫血，血常规为红细胞、白细胞、血小板全减少，骨髓细胞检查为各系造血干细胞增生减低。而妊娠合并缺铁性贫血外周血涂片为小细胞低色素性贫血，血常规为红细胞减少，白细胞、血小板正常，骨髓细胞检查为红细胞系造血干细胞增多。外周血涂片有助于二者的鉴别。

3、妊娠合并地中海贫血

地中海贫血为遗传病，患者有家族病史，多见于我国长江以南地区，血红蛋白电泳结果异常。而妊娠合并缺铁性贫血与遗传无关，多见于经济条件发展落后地区。血红蛋白电泳及基因诊断有助于鉴别二者。

本病的治疗目标是使患者的血红蛋白达到正常值，改善贫血的症状，以保障孕妇和胎儿的生命安全。轻度缺铁性贫血的患者以口服铁剂治疗为主，并配合饮食治疗。重度贫血的患者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输浓缩红细胞治疗。极重度贫血者首选输浓缩红细胞治疗，待血红蛋白达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至血红蛋白>110g/L后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月。

1、口服铁剂

口服铁剂安全、有效、简单、价格低廉，是主要的治疗方法。常用的口服铁剂有多糖铁复合物、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、10%枸橼酸铁铵等。口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁的患者应同时口服维生素C以保护铁不被氧化，胃酸缺乏的患者可同时口服10%稀盐酸以促进铁的吸收。

2、注射铁剂

重度缺铁性贫血患者、或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者、不能按医嘱服药者或口服铁剂无效者可选择注射铁剂治疗。注射铁剂一般采用深部肌肉注射或静脉滴注，注射铁剂吸收快，但注射局部疼痛，少数患者可能有头痛、头晕等全身不良反应，罕见可以发生致命的过敏反应。常用的注射铁剂有蔗糖铁、右旋糖酐铁、山梨醇铁等，右旋糖酐铁有较高的不良反应，不推荐作为首选。

多糖铁复合物、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、10%枸橼酸铁铵、维生素C、右旋糖酐铁、山梨醇铁、蔗糖铁、维生素K₁

本病一般无需手术治疗。

1、输血

血红蛋白<70g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术的孕妇，应少量、多次输血，有条件者输浓缩红细胞，切不可一次性大量输血，以免加重心脏的负担诱发急性左心衰竭。

2、产时及产后的处理

（1）孕妇临产后应备血，酌情给维生素K₁、维生素C等。

（2）孕妇生产时需要严密监护，防止生产时间过长，可以阴道助产缩短生产时间，但应注意避免损伤孕妇产道。

（3）孕妇生产时，当胎儿前肩娩出后，应给予宫缩剂，以防产后出血，出血多时及时输血。

（4）胎儿娩出后，需检查孕妇有无产道损伤，并认真缝合孕妇会阴伤口。

（5）整个生产过程中应严格无菌操作，产后给予抗生素预防感染。

本病治疗至血红蛋白>110g/L后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

1、辨证论治

（1）心脾两虚证

①症状：孕妇面色萎黄，心悸气短，头晕目眩，口唇色淡，爪甲不泽，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力。舌淡苔白，脉细滑。

②治法：健脾益气，养血安神。

③方药：归脾汤。

（2）肝肾阴虚证

①症状：孕妇面色苍白，头晕眼花，口干咽燥，耳鸣心悸，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盜汗。舌红少津，脉细滑数。

②治法：滋肾益肝，养血安胎。

③方药：左归丸去牛膝。

（3）气血两虚证

①症状：孕妇面色白或苍白，唇甲色淡无华，毛发不荣，倦怠乏力，头晕眼花，心悸气短，动则加剧。舌淡苔薄，脉细滑无力。

②治法：补气养血安胎。

③方药：八珍汤去川芎，加黄芪、阿胶。

（4）脾肾两虚证

①症状：孕妇面色萎黄或白，面浮肢肿，畏寒肢冷，精神委靡，气短懒言，肢体麻木，口唇淡白，爪甲无泽，腰膝酸软，纳呆便溏。舌质胖淡苔白，脉沉滑无力。

②治法：补肾助阳，健脾安胎。

③方药：右归丸合四君子汤去附子、肉桂。

2、中成药

（1）气血双补丸

口服，适用于气血两虚证。

（2）复方阿胶浆

口服，适用于气血两虚证。

（3）生血丸

口服，适用于脾肾两虚证。

（4）补肾养血丸、益肾生血片

口服，适用于肝肾阴虚证。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药。

本病的预后与孕妇发现时的贫血程度及治疗措施等有关。孕妇早发现、早治疗，治疗措施正确及时，药物足量，治疗时长足够，本病一般预后良好。病情严重或不及时治疗者，预后差。

严重的缺铁性贫血易造成胎儿及孕妇死亡，故该病应早发现、早诊断、早治疗。

本病一般不会自愈，患者需积极接受治疗。

本病通过积极治疗后，一般可以达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

患者以后不再怀孕，或平常尤其是怀孕期间注意补足铁的摄入量，积极治疗慢性贫血性疾病及胃肠道疾病，本病可以根治。

患者血红蛋白正常之后，未继续服用铁剂治疗3～6个月，或平常依然偏食，不吃含铁的食物，患者下次怀孕时，本病可能复发。

妊娠合并缺铁性贫血的患者应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，注意休息，保持适当的锻炼，按时去医院产检。

1、心理特点

妊娠合并缺铁性贫血的孕妇可能因皮肤苍白、毛发枯黄等而产生焦急、烦躁的情绪；可能担心胎儿生长发育不良，恐惧早产、死胎、新生儿窒息等；有的孕妇可能担心生产的疼痛而不敢生产。

2、护理措施

（1）家属应给与患者足够的支持、理解、关爱和包容，耐心倾听患者的倾诉，帮助转移患者的不良情绪，给与适合于患者休息的环境，避免刺激患者。

（2）患者应向亲人朋友倾诉心里的不悦，通过转移注意力减轻焦虑和恐惧的情绪，学会排解不良情绪，切不可自己憋着。

1、口服铁剂和注射铁剂均应严格遵医嘱，不可私自过量或少量，不可私自停药、换药，否则可能影响治疗效果。

2、口服铁剂的患者可能有恶心、呕吐、便秘等胃肠道副作用，不能耐受者可以选择注射铁剂治疗。

3、注射铁剂罕见发生致命的过敏反应，患者应选择有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。

1、按时去医院进行产检。

2、保持心情愉悦，学会排解不良情绪。

3、保持室内空气新鲜，通风良好。

4、注意个人卫生，勤换衣裤。

5、注意卧床休息，避免过度劳累，进行适当的身体锻炼。

患者在日常中对自己情况需要密切观察，如果乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白等情况没有缓解，可能提示贫血没有得到纠正，需要及时与医生反应。

1、患者治疗2周后应复查血红蛋白评估疗效，如果血红蛋白没有升高，应考虑是否有药量不足、吸收不良、铁持续丢失且多于补充量等因素。

2、血红蛋白恢复正常后，患者需继续服用铁剂治疗3～6个月，治疗结束后应复查血红蛋白和血清铁蛋白，若均在正常范围，基本可以判定临床治愈。

科学合理的饮食能为孕妇和胎儿提供足够的营养，可以增加铁摄入和铁吸收，以辅助治疗，并且有利于控制病情，防止复发。

1、孕妇应增加营养，多吃高蛋白、高能量的食物，如肉类、鱼类等。

2、多吃含铁丰富的食物，包括红色肉类、鱼类、禽类等，如猪肝、鸡血、牛肝、鸭血等。

3、多吃含维生素C丰富的食物，以促进铁的吸收，如菠萝、猕猴桃、绿叶蔬菜、辣椒、西红柿、胡萝卜等。

1、不要挑食，否则营养不均衡，影响治疗效果，也影响胎儿生长发育。

2、少吃可抑制铁吸收的食物，如牛奶及奶制品、谷物麸皮、高筋面粉、茶、咖啡、可可等。

3、胃肠功能紊乱不利于铁的吸收，应避免吃冷、辛辣、煎炸等刺激性食物，以免损伤胃肠功能。

妇女妊娠前和妊娠时积极治疗自身疾病，改善饮食习惯，按时产检，均可以有效预防本病。

1、妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，增加妇女体内铁的储备。

2、孕期加强营养，多吃含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、鸭血等。

3、按时进行产前检查，在首次产前检查时检查外周血血常规，并在每8～12周重复检查血常规。

4、有条件者产前检查时检测血清铁蛋白，建议血清铁蛋白小于30μg/L的孕妇口服补铁。