妊娠合并自身免疫性溶血性贫血

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血（auto immune hemolytic anemia in pregnancy），是妊娠合并溶血性贫血较为罕见的类型。本病主要由于原发或某些继发性因素所致。患者的临床表现根据自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的类型不同而有所不同，总体而言，主要表现为贫血和溶血表现。妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的治疗主要包括对因治疗、一般治疗、药物治疗和手术治疗。本病预后取决于病情严重程度、病因、AIHA类型、有无严重并发症及诊治时机等综合因素。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的临床分类与独立发生AIHA的分类相同，主要分为妊娠合并温抗体型自身免疫性溶血性贫血和妊娠合并冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，以温抗体型多见。另外，本病也可根据病因分为妊娠合并原发性自身免疫性溶血性贫血和妊娠合并继发性自身免疫性溶血性贫血，以继发性多见。

无传染性。

自身免疫性溶血性贫血的发病率低，约为（1~3）/10万，多数患者发病年龄超过40岁，发病高峰为70~80岁左右，故妊娠期间合并自身免疫性溶血性贫血更加罕见，国内外鲜有报道。

好发于妊娠前已患有AIHA的女性。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的病因主要包括原发性因素和继发性因素两方面，其中，以继发性引起多见，约占本病的50%~75%。

1、原发性因素

病因不明，此类AIHA又称为特发性自身免疫性溶血性贫血，可能与遗传因素有关，但仍需进一步证实。

2、继发性因素

（1）感染：包括病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、流感病毒、肝炎病毒等）、支原体感染、细菌感染（如链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌等）。

（2）自身免疫系统疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬化、溃疡性结肠炎、自身免疫性甲状腺炎等。

（3）血液系统肿瘤：包括慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

（4）药物：包括多种抗生素（如青霉素、氯霉素、磺胺类等）、嘌呤核苷酸类似物（如氟达拉滨、克拉利平）、干扰素、甲基多巴、左旋多巴、异烟肼等。

（5）其他：如某些免疫缺陷病，以及地中海贫血者反复输血所继发等。

患者一般在妊娠后1~3个月起病，孕6~9个月时病情最为严重，患者临床表现根据自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的类型不同而有所不同，总体而言，主要表现为贫血和溶血表现。

1、温抗体型表现

由于温抗体为不完全抗体，主要引起血管外溶血，患者一般起病缓慢，症状较轻，主要表现为头晕、虚弱、黄疸、肝大、脾大。

2、冷抗体型表现

由于冷抗体大多为完全抗体，主要引起血管内溶血，患者通常起病急、进展快，可有寒战、高热、腰痛、酱油色尿、呕吐、腹泻、急性肾衰等表现，甚至出现休克、昏迷。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血可并发早产、死胎、Evans综合征、孕妇心功能衰竭、急性肾功能衰竭、败血症、休克、溶血危象等。

1、极重度贫血患者出现极度虚弱、呼吸困难。

2、出现寒战、高热、腰背痛等症状，考虑可能伴有感染者。

3、出现神经系统紊乱症状，如头痛、烦躁以至昏迷。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现面色苍白、头晕、乏力、活动后心慌、胸闷。

2、出现皮肤、眼睛巩膜发黄。

3、出现尿色逐渐加深，甚至酱油样。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、产科

病情平稳者可前往产科就诊。

2、急诊科

病情危急时应立即前往急诊科就诊。

3、新生儿科

部分患者可发生AIHA、早产，需在分娩后转至新生儿科诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您现在是怀孕多少周了？

4、您以前是否确诊过自身免疫性溶血性贫血？

5、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您是否患有基础疾病呢？比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等？

9、您有没有过敏的食物或药物？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、还需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、会对宝宝产生什么影响吗？宝宝也会得这种病吗？

5、需要如何治疗呢？是吃药吗？

6、治疗的风险大吗？药物有哪些副作用？

7、这种病会复发吗？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次

当患者出现发热、寒战、腰痛、酱油色尿、头晕、活动后心慌、气短等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、尿常规、血生化、骨髓象、抗人球蛋白试验、冷凝集试验、冷热溶血试验、自身免疫抗体检测、超声、CT等检查。

1、医生一般会先进行生命体征检查，测量患者的体温、血压、心率等，评估生命体征是否平稳。

2、医生会通过视诊，观察患者的皮肤粘膜颜色，评估贫血及黄疸严重程度。

3、医生还会在患者的腹部去进行触诊，患者需要配合医生用腹部进行呼吸，医生可以通过触诊去评估肝脾是否有肿大。

1、血常规

是本病的常规检查，也是重要的检查手段之一，患者贫血程度轻重不一，医生可通过分析红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板等指标，判断溶血、贫血的严重程度，监测病情变化，协助诊治。

2、尿常规

可以判断是否具有黄疸。若尿胆红素、尿胆原增高，提示患者有黄疸。

3、血生化

可用于评估患者的肝肾功能、电解质水平，指导治疗。

4、骨髓象

表现为以幼红细胞增生为主的增生改变，再障危象时可呈再生障碍性贫血的骨髓改变，有助于诊治。

5、抗人球蛋白试验（Coombs试验）

多数患者为直接Coombs试验阳性，是确诊本病的主要依据。

6、冷凝集试验

用于检测患者血清中的冷凝集素，对冷抗体型AIHA具有诊断意义。

7、冷热溶血试验（D-L试验）

用于检测D-L抗体引起的阵发性冷性血红蛋白尿症。

8、自身免疫抗体检测

用于查找病因，判断是否因自身免疫性疾病所继发

医生会根据患者的病情，必要时可通过腹部超声、CT等检查明确是否有肝脾肿大。

医生根据患者出现发热、寒战、腰痛、酱油色尿、头晕、活动后心慌、气短等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、抗人球蛋白试验、冷凝集试验、冷热溶血试验、自身免疫抗体检测、超声等检查即可明确诊断。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的治疗原则是，诊断明确后，应积极查找病因并针对原发病进行治疗。同时应在多学科的诊疗模式下，制定个体化的治疗方案，从而改善妊娠结局。

1、定期监测血常规、血生化、直接Coombs试验，密切观察病情变化。

2、对于妊娠合并冷抗体型AIHA患者，应注意保暖，是重要的治疗措施，此型患者大多数无需其他特殊治疗。

3、妊娠合并AIHA患者，应严格把握输血指征，尽量避免输血。仅出现危及生命的严重贫血及预防产后出血时，可缓慢输入洗涤红细胞，以改善贫血症状。另外，冷抗体型患者输血时应预先将血液预热至37℃方可输入。

4、密切监测胎儿的宫内生长和胎儿-胎盘功能。

5、根据患者的病情，必要时选择合适的方法适时终止妊娠（但本病并非剖宫产指征）。

6、由于本病患者再怀孕时，很可能再次发病，因此，患者如考虑再次妊娠应在疾病静止期进行，并由专科医生密切监测。

7、对于自身免疫性疾病继发的妊娠合并AIHA，由于病程通常是慢性、进行性的，患者应做好日常避孕，不宜再怀孕。

1、糖皮质激素

是治疗AIHA的首选治疗药物，对妊娠期和非妊娠期同样有效，妊娠并非激素类药物的使用禁忌，但多数学者认为妊娠早期最好不用，以免影响胎儿发育，妊娠中期慎用，妊娠后3个月对胎儿影响较小。因此，医生会根据患者的病情、病因、AIHA的具体类型等综合考虑，选择适当的时机，采用激素治疗，既可避免因早期应用激素影响胎儿发育，又可以避免延误治疗导致早产、死胎、严重贫血等不良后果。常用药物为地塞米松、泼尼松、氢化可的松。

2、免疫抑制剂

适用于激素治疗和脾切除术无法缓解者，常用药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺等。但在妊娠期间此类药物不宜使用，分娩后可酌情应用。

3、丙种球蛋白

相关研究显示，对于免疫调节治疗效果不佳，但在输血前，给予患者大剂量丙种球蛋白，可提高治疗效果。

4、叶酸、铁剂

患者在妊娠期间应补充小剂量叶酸和铁剂（如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁），可起到辅助治疗的作用。

地塞米松、泼尼松、氢化可的松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、丙种球蛋白、叶酸、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁

脾切除术：为妊娠合并AIHA的二线治疗措施，适用于糖皮质激素无效，或需长期大剂量使用才能控制溶血，或因糖皮质激素不良反应明显无法继续使用者。妊娠期间行脾切除术宜在妊娠中期进行，相关研究显示，有效率约为30%~50%。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后取决于病情严重程度、病因、AIHA类型、有无严重并发症及诊治时机等综合因素。通常来讲，原发性初治患者治疗反应良好，一般预后较好；继发于感染者控制感染即可痊愈，预后也较好；而继发于自身免疫性疾病或肿瘤者，预后较差；温抗体型患者多数病程较长，发作期和缓解期反复交替；冷抗体型虽起病急，症状重，但多数患者可在数天或数周内自行缓解，一般不会危及生命。

1、妊娠期间很少发生AIHA，因此多数患者原已患病，妊娠可使原发病和溶血进一步加重。

2、妊娠期间的AIHA可导致早产、死胎、孕妇心力衰竭、严重感染、休克等，严重威胁患者及胎儿的生命健康。

3、本病还可导致少数新生儿发生AIHA，但多在出生后4~6周自行缓解。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数患者经积极诊治，溶血可得到缓解或治愈；少数因自身免疫性疾病或肿瘤继发，或未及时诊治者，可危及生命，母儿结局不良。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

本病可急性起病，病情危重，胎儿性命无法保全，患者容易产生失落、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应多关心、安慰患者，帮助稳定情绪，并学习本病的相关知识，使患者了解到本病的发生、发展与转归，明确多数患者经积极诊治，溶血多可得到缓解及改善，胎儿可顺利分娩，以此增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1、严格遵医嘱定时、定量服药，不能随意增减药量及种类。

2、注意观察用药后的情况，若出现寒战、高热，皮肤多发出血点、瘀斑等，及时就诊。

3、使用激素期间应当服药后刷牙漱口，每日测量血压，同时注意补充钙剂及钾（口服钙片、维生素D、氯化钾）。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、严重贫血、急性溶血、慢性溶血合并危象的患者，应绝对卧床休息以减少耗氧。

3、精神抑郁或过度紧张，容易加重症状，日常应保持精神愉快。

4、贫血较轻者或缓解期患者可进行适当锻炼，避免磕碰。

5、注意个人卫生，勤换衣裤。

患者应遵医嘱进行复查，及时了解病情变化以及胎儿的情况。

科学合理的饮食能为孕妇和胎儿提供足够的营养，起到辅助治疗的作用，并且有利于控制病情，防止复发。

1、孕妇应增加营养，多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，注意调节食物适宜的温度。

2、多吃含铁丰富的食物，包括瘦肉、鱼、猪肝、鸡血、鸭血、豆类、菠菜、苋菜等。

3、多吃含维生素C丰富的食物，以促进铁的吸收，如菠萝、猕猴桃、绿叶蔬菜、辣椒、西红柿、胡萝卜等。

1、不要挑食，否则营养不均衡，影响治疗效果，也影响胎儿生长发育。

2、少吃可抑制铁吸收的食物，如牛奶及奶制品、谷物麸皮、高筋面粉、茶、咖啡、可可等。

3、应避免生冷、辛辣、煎炸等刺激性食物，以免损伤胃肠功能。

针对本病的发病原因，可采取以下措施进行预防。

1、注意保暖，及时增减衣物，避免着凉。

2、保持积极、乐观的心态，可以培养良好的兴趣爱好，帮助稳定情绪，避免焦虑、抑郁、紧张。

3、注意孕期的防护，避免外伤。

4、避免使用可能引起本病的药物。

5、适当参加体育锻炼，增强体质，预防感染。

6、积极治疗感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等原发疾病。

7、已患有AIHA者应在疾病静止期考虑妊娠。

8、定期进行产检，加强孕期保健。