妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发现或发病的糖尿病，即妊娠在先，出现糖尿病表现在后。临床上常无明显症状，常在产检时发现血糖异常。主要发病机制暂时不明，可能与葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗和分泌相对不足有关。GDM患者的糖代谢异常大多于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。本病对母儿均有较大危害，需引起重视。

不会传染。

随着GDM的诊断标准的变更，GDM发病率明显上升，达15%以上。

目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

随着诊断标准的改变，发病率明显增加。

在妊娠早中期，由于胎儿从母体获取葡萄糖增加，雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用等，常可导致母体对葡萄糖的需求量增加。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，均可使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，妊娠期胰腺β细胞功能代偿性增加，促进胰岛素分泌。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，则可出现GDM。

孕产妇有以下情况可能增加GDM发生的风险：

1、年龄≥35岁；

2、超重或肥胖（孕前BMI≥24kg/m²）；

3、孕期体重增加过多；

4、糖耐量异常史；

5、多囊卵巢综合征；

6、本人为低出生体重儿；

7、饱和脂肪酸摄入过高或为α-地中海贫血基因携带者、乙肝病毒携带者等；

8、有糖尿病家族史；

9、不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；

10、妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、多胎妊娠者；

11、妊娠期高血压疾病或妊娠早期高血红蛋白；

12、为反复外阴阴道假丝酵母菌病者。

妊娠期糖尿病的患者常无明显症状，通常在孕妇产检或自测血糖时候发现血糖异常升高。部分孕妇可能会有口干、多饮、多尿、多食等症状。

1、对孕妇的影响

（1）胚胎发育异常或死亡：血糖过高可能导致胚胎异常发育或死亡，流产发生率达15%~30%。

（2）妊娠期高血压疾病：发生的可能行较非糖尿病孕妇高2~4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可高达50%以上。

（3）感染：未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。

（4）羊水过多：发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。

（5）其他：孕妇再次妊娠时，GDM复发率高，远期患糖尿病概率也增加，部分患者可发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。

2、对胎儿的影响

（1）巨大胎儿：发生率高达25%~42%，原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。

（2）胎儿生长受限（FGR）：发生率约21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。

（3）流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。

（4）胎儿窘迫和胎死宫内：可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。

3、对新生儿的影响

（1）新生儿呼吸窘迫综合征：发生率高。由于高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，使胎儿肺成熟延迟。

（2）新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

（3）新生儿红细胞增多症：胎儿高胰岛素血症使机体耗氧量加大，造成慢性宫内缺氧，诱发红细胞生成素产生增多，刺激胎儿骨髓外造血而引起红细胞生成增多。

（4）新生儿高胆红素血症：红细胞增多症的新生儿出生后大量红细胞被破坏，胆红素产生增多，造成新生儿高胆红素血症。

（5）其他：低钙血症和低镁血症等的发生率均高于正常妊娠的新生儿。

患者孕期自测或产检发现空腹血糖或尿糖异常应及时去医院就诊。

产检发现血糖异常时，可及时到产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血常规、空腹血糖等抽血检查，可根据情况前一晚禁食，次日清晨空腹抽血，但注意警惕低血糖的发生。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用某些药物控制血糖，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的高血糖是何时开始的？随时间推移，血糖是否有变化？

2、您有哪些不适症状？

3、您以前有过高血糖表现吗？什么原因造成的？

4、您使用过药物治疗高血糖吗？什么药？

5、您平时喜欢吃甜食吗？饮食规律吗？

6、您的亲属中有人患有糖尿病吗？

7、您有高血压、心脏病等疾病吗？有用药控制吗？

1、我的高血糖是什么原因导致的？严重吗？

2、对我的胎儿有什么影响吗？胎儿能保住吗？需要住院吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项有哪些？

6、这些治疗方法有风险吗？

7、我还患有其他疾病，对治疗有影响吗？

8、我日常要注意什么？回家后如何护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

产检发现尿糖、血糖结果异常，或具有相关高危因素怀疑患有妊娠期糖尿病时，可及时就医检查。医生会建议行口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖测定、尿液检查和糖化血红蛋白测定等来明确诊断。

1、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

本试验前连续3天正常饮食，检查前禁食至少8小时，检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2小时的静脉血，测定血糖水平。判断标准是空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，此三项中任何一项升高即可诊断为GDM。

2、空腹血糖测定（FPG）

孕妇具有CDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG小于4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。

3、尿液检查

（1）尿液葡萄糖检查：先行尿液葡萄糖定性检查，正常人尿液葡萄糖为阴性，糖尿病时尿糖可为阳性。当尿糖阳性时再行尿糖定量测定。但GDM孕妇监测尿糖无益。

（2）尿酮体测定：正常人尿液酮体为阴性。尿酮体测定对糖尿病酮症及酮症酸中毒患者极为重要。当酮体产生增多时，尿中排出的酮体也相应增多。一般尿中酮体量为血酮体量的5～10倍。

4、糖化血红蛋白测定

糖化血红蛋白测定用于评价糖尿病的控制程度。当糖尿病控制不佳时，糖化血红蛋白可升高。对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。

根据孕妇糖尿病家族史（尤其是直系亲属），不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩等病史，再结合OGTT、FPT等检查结果，通常不难诊断。诊断过程中常有时需与孕前糖尿病鉴别。

孕前糖尿病（PGDM）又称糖尿病合并妊娠，孕妇在妊娠前已有糖尿病，患者常有典型的多饮、多食、多尿和消瘦表现。根据患者孕前糖尿病确诊史、糖尿病高危因素以及FPG、OGTT、糖化血红蛋白等实验室检查结果，通常不难诊断和鉴别。

本病治疗原则为维持孕产妇血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。通常医生会根据不同的时期，采用不同的方法来进行治疗。

1、妊娠期处理

（1）血糖控制

妊娠期血糖控制标准：空腹或三餐前30分钟≤5.3mmol/L；餐后2小时≤6.7mmo/L；夜间不低于4.4mmol/L。全天无低血糖表现。

①饮食治疗：大约90%的GDM仅需要控制饮食量与种类，即能维持血糖在正常范围。每日摄入总能量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。

②运动疗法：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行一种低至中等强度的有氧运动对母儿无不良影响，可自10分钟开始，逐步延长至30分钟。

③药物治疗：不能通过其他方法使血糖达标的GDM孕妇首先推荐应用胰岛素控制血糖；在患者知情同意的基础上，可酌情使用二甲双胍和格列本脲等口服降糖药。

（2）孕期母儿监护

GDM患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等。

2、分娩时机

（1）无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

（2）需胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

（3）糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。

3、分娩方式

糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者应考虑择期进行剖宫产。妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重大于4250g者）或者既往有死胎、死产史者，也可根据情况进行剖工厂治疗。

医生会根据患者具体情况给予胰岛素等药物进行治疗。

胰岛素、二甲双胍、格列本脲

医生会根据孕妇具体情况给予剖宫产治疗终止妊娠。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医认为本病以阴虚为本、燥热为标，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。日久阴损及阳者，宜阴阳双补。

1、肺热津伤证

（1）临床表现：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌边尖红苔薄黄或少苔，脉滑数。

（2）治疗原则：清热润肺，生津止渴。

（3）所用药物：消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、脉洪大，为肺胃炽热、耗伤气阴，可用白虎加人参汤酌情加天冬、玄参、芦根等，以养阴生津、清热止渴。

2、胃热炽盛证

（1）临床表现：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便秘结，小便频数。苔黄燥，脉滑有力。

（2）治疗原则：清胃泻火，养阴生津。

（3）所用药物：玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、倦怠乏力，加人参、葛根等以健脾益气，养阴生津；若大便秘结不行、胃中痞满不适、苔黄燥、脉滑数，治宜清胃泻火、润肠通便，方选增液承气汤加生石膏、天花粉等。

3、肾阴亏虚证

（1）临床表现：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。

（2）治疗原则：滋补肝肾，养阴清热。

（3）所用药物：六味地黄丸合生地黄饮子去牡丹皮、茯苓，加菟丝子。若尿浊明显，加益智仁、金樱子、桑螵蛸以益肾缩泉；若阴虚火旺，加黄柏、知母、鳖甲等以滋阴降火。

4、阴阳两虚证

（1）临床表现：妊娠期间口渴思饮，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。舌淡苔少，脉沉细无力。

（2）治疗原则：滋阴助阳。

（3）所用药物：金匮肾气丸去泽泻、牡丹皮、附子，加淫羊董、菟丝子、益智仁。若烦躁失眠，加黄柏、知母、龟甲等以滋阴清热。

本病与患者的病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。经过积极治疗，一般预后良好。少部分患者在孕期因为各种原因无法控制血糖，使病情加重，出现多种严重并发症，危及孕妇、胎儿生命。

1、妊娠期糖尿病若不及时治疗，可能造成严重并发症，甚至危及母儿生命。

2、患了妊娠期糖尿病的患者，可能会过于担心自身和胎儿安全，产生过度忧虑的状况，可能影响内分泌调节，不仅可能进一步加重病情，也可能影响患者日常工作与生活。

经过积极合理的治疗，多数患者血糖可得到良好控制，实现顺利生产。

大部分孕妇产后血糖会逐渐恢复正常。

患者应充分认识到合理的饮食和心理状态对治疗妊娠期糖尿病有很重要的作用。同时病情的监测、生活管理等对本病也有积极作用。在血糖受到控制之后，需定期进行产检，以监测母儿的健康。

GDM是在孕期发现的，孕妇没有心理准备，易产生震惊、怀疑、紧张、焦虑、抑郁、等负面情绪。此时患者及其家属可积极向医生了解GDM相关知识，正确面对疾病，树立信心，积极配合医生治疗。另外，家属可多陪伴孕妇，多给予其鼓励与支持，以缓解孕妇过大的精神压力。

遵医嘱使用胰岛素或降糖药，不可中途停药或者换药，以免影响治疗效果或加重病情。用药后，应注意有无不良反应或低血糖等情况发生。

1、特别注意清洁卫生。要养成饭前便后洗手的习惯，最好不到拥挤的公共厕所，预防各种感染。

2、生活要有规律，保持良好心情，不良作息或者情绪会影响患者内分泌调节，从而加重病情。

孕妇及其家属应学会进行自我监护，如测定尿糖、胎动计数、听胎心音等。一旦胎动减少或胎心音发生变化应立即就诊。

1、妊娠期应定期产前检查

（1）妊娠早期，每2周检查1次，妊娠中、晚期每周1次，每次除产科常规检查外，还应测定尿糖、尿酮体等，必要时进行B超检查，以监测胎儿宫内发育情况。

（2）定期复查尿常规、随机蛋白定量，每4~6周一次。

（3）定期复查细菌阴道病，及时治疗，防止隐匿性泌尿感染。

2、产后检查

遵医嘱进行定期复查，主要检查内容为血糖，监测血糖在产后是否恢复正常。

注意饮食调理，避免高糖食品，规律进餐，平衡膳食，对维持机体正常血糖水平可起到积极作用。

1、进食规律，少食多餐，即妊娠期糖尿病患者应每日早、中、晚进食三餐，必要时可适当加餐2～3次。两餐间、睡前可少量进食。

2、可多食用血糖指数低和糖分低的水果，如桃、柠檬、梨、苹果、柚子等。

3、可多食用含膳食纤维的食物。膳食纤维可减少食物内血糖生成指数，利于血糖降低，特别是含有可溶性膳食纤维的粗粮、杂粮等食物，如燕麦、黑米、大麦、全麦、荞麦等。

4、烹饪方法最好为蒸、煮、炖、凉拌等。

1、少食或忌食以下几类食物，此类食物易升高血糖，影响治疗效果：

（1）精致糖类，如白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖等。

（2）甜食类，如巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、蜂蜜等。

（3）髙淀粉食物，如土豆、山芋等。

（4）油脂类，如花生类、瓜子、核桃仁、松子仁等。

（5）熬煮时间过长或过细的淀粉类食物，如大米粥、糯米粥、藕粉等。

2、尽量避免使用煎、炸、熏等烹饪方式。

3、戒烟禁酒，烟酒不仅会影响内分泌系统还会影响胎儿的发育，故孕期需远离烟酒。

1、适当的运动，控制孕期体重，避免体重增长过快。

2、孕期保持乐观稳定的情绪，焦虑情绪会引起一些具有抵抗胰岛素作用的激素分泌，从而使血糖升高。

3、患有外阴阴道假丝酵母菌病者，应积极进行治疗，并且注意外阴的清洁、干燥，避免再次感染。

4、尽量在35岁前妊娠。

5、避免摄入过多饱和脂肪酸的食物，如牛油、猪油、肥肉等。

6、无生育打算的夫妻，应做好避孕措施，避免流产病史。