十二指肠损伤

十二指肠损伤（duodenal injury）是发生在十二指肠的严重腹内脏器损伤，临床较为少见。腹部外伤是最常见的病因。患者的临床表现会因损伤部位、程度等有所差异，但大多数都会出现不同程度的腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状。目前，本病存在诊断困难、治疗困难、病死率高的特点，需要特别注意。

1、基于致病因素分类

（1）外伤性十二指肠损伤

①开放伤：如刀、枪等引起的锐器伤等。

②闭合伤：如车祸造成的挤压伤、撞击伤、高空坠落引起的坠落伤等。

（2）非外伤性十二指肠损伤

①医源性损伤：如十二指肠镜、内镜逆行胰胆管造影等内镜操作或治疗，以及右半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术等手术时误伤所致。

②化学性损伤：吞服大量强酸或强碱等腐蚀性物质，引起的上消化道严重损伤，可致肠道黏膜坏死甚至穿孔。

③放射性损伤：对于接受放射治疗的癌症患者，大剂量的射线治疗可造成十二指肠损伤，严重者可引起黏膜坏死、上消化道出血、肠壁破溃穿孔等。

④异物损伤：误食的鱼刺、骨头、金属义牙、金属物品等可引起十二指肠的损伤，或在取异物过程中造成二次损伤等。

2、基于损伤部位、程度及是否合并复合伤分类

可分为十二指肠壁间血肿、腹腔内十二指肠破裂、腹膜外十二指肠破裂。

3、基于Lucas（1977）分级法

（1）Ⅰ级

十二指肠挫伤、十二指肠壁血肿或浆膜撕裂，无穿孔，无胰腺损伤。

（2）Ⅱ级

十二指肠破裂或穿孔，无胰腺损伤。

（3）Ⅲ级

任何类型的十二指肠损伤同时伴有范围较小的胰腺损伤，例如胰腺挫伤、血肿或边缘裂伤，但均未伤及胰腺的导管。

（4）Ⅳ级

十二指肠损伤合并有严重的胰腺损伤，例如胰腺横断伤、广泛性挫伤或为胰头部多发性裂伤与出血（严重复合伤）。

无传染性。

十二指肠损伤的发生率不高，仅占腹部外伤的3.7%～3.5%。

十二指肠损伤的病死率较高，可达25%。

本病好发于10～30岁人群，男性多见。

社会动荡、犯罪率高、事故多发的国家（地区）意外损伤的发病率高，相应地十二指肠损伤的发病率也高于其他地区。

近年随着交通事故和暴力犯罪的增多，发生率有增高趋势。

十二指肠损伤可由多种病因引起，其中腹部外伤最为常见。其他如医疗操作、化学物质、放射线、异物等也可引起十二指肠损伤。外伤性十二指肠损伤最常见的病因有枪伤、车祸伤、坠落伤和打击伤等。

1、外伤因素

（1）枪伤、刀刺伤等可直接穿透腹壁和肠壁，导致开放性十二指肠损伤。

（2）车祸造成的挤压、撞击、高空坠落等给腹壁以突然而强烈的暴力冲击，致腹内压力急剧升高，胰和十二指肠被推向脊柱，受到脊柱阻挡而形成剪切力。同时，由于幽门和十二指肠空肠曲的收缩，腔内压力骤升。以上可共同导致闭合性十二指肠损伤。

2、非外伤因素

如医疗操作、化学物质、放射线、异物等直接损伤肠壁，或通过损伤肠道黏膜引起肠壁破裂穿孔。

1、男性，特别是好动及好奇心强的男童。

2、年龄在10～30岁之间的人群。

3、生活在社会动荡、犯罪率高、事故多发的国家（地区）。

十二指肠损伤的临床表现会因损伤部位、程度以及是否合并复合伤等有所差异，但大多数都会出现不同程度的腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状。

1、十二指肠壁间血肿

该类患者早期症状较轻，以上腹部疼痛与压痛为主，随后可能出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐，右上腹可能扪及包块。

2、腹腔内十二指肠破裂

临床表现明显，主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重，同时伴有恶心、呕吐。随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，会出现腹胀和停止排气，上腹部压痛及肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界下移等。

3、腹膜外十二指肠破裂

常发生在上腹部严重钝性创伤之后，可能暂时失去意识，但数分钟后即恢复，且无明显不适。经过一段时间逐渐感到持续性腹痛，并可能出现恶心、呕吐，呕吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或右侧腰背部，并逐渐加重。

1、腹膜炎

十二指肠破裂，腹内容物流入腹腔，可发生腹膜炎，表现为腹部压痛、反跳痛及肌紧张。

2、肠梗阻

巨大血肿或腹腔渗液增加、腹膜炎加重可导致梗阻症状，表现为腹胀、肛门停止排气、肠鸣音减弱等。

3、水电解质紊乱

患者剧烈呕吐，不能进食水，可能会导致水电解质紊乱及酸碱失衡，出现相应症状。

4、休克

十二指肠破裂如果不能及时救治，可能导致失血性或感染性休克，甚至死亡。

5、十二指肠瘘

医源性十二指肠损伤可并发十二指肠瘘。十二指肠瘘属于高位瘘，大量肠液外漏可引起脱水、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、休克等严重后果。

当十二指肠破裂，腹内容物流入腹腔时，患者可出现发热等感染症状。

患者发生重大创伤，其他人应立即拨打120，使患者保持安静，避免不必要搬动。如果患者出现大出血，可尝试对患者进行压迫止血，但注意避免对患者造成二次伤害。如果是刀、剑等刺入性锐器伤，不可自行拔出。如果明确患者误食了化学物品或异物，严重者应尽快拨打120，症状平稳者可自行前往医院就诊。

1、严重创伤，无论是开放性还是闭合性。

2、剧烈的腹痛、恶心、呕吐。

3、生命体征减弱，表现为面色苍白、冷汗、脉搏减弱等。

以上均须急诊处理或拨打120。

1、持续的腹痛、恶心、呕吐。

2、轻微创伤或消化内镜检查史后，出现不适症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需要及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请尽快到急诊科就诊。

2、患者病情平稳者，可就诊于普通外科、胃肠外科。

1、对于经120入院的患者，尽快接受治疗为第一要务，不应为不必要的准备浪费时间。

2、对于自行就诊的患者，应准备好身份证、医保卡等证件，并将病史理清，以便完整地告诉医生。

3、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、如果此次为二次就诊就诊，应带好之前相关病历、检验报告、化验单等。

1、您是怎么受伤的？受伤多长时间了？

2、受伤之后有什么症状？有没有马上就医？

3、有没有做过X线、B超、CT之类的检查？

4、有没有高血压、心脏病、糖尿病之类的基础疾病？

5、有没有食物或药物过敏？

1、我的情况严重吗？

2、我需要做什么检查？

3、我该怎么治疗？需要吃什么药物吗？

4、做手术的话能彻底治好么？风险大么？

5、我会有什么后遗症吗？

6、整体下来，我需要花多少钱？医保报销吗？

患者出现腹痛、恶心、呕吐等情况应及时就医。医生询问完病史后，会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议其做血常规检查、凝血功能检查、生化检查、诊断性腹腔穿刺或灌洗、X线腹部平片、消化道碘剂造影、B超、腹部CT、十二指肠镜检查、开腹探查等，以明确诊断及评估疾病严重程度。

1、生命体征

如果患者疼痛剧烈，可能出现呼吸、心率加快、血压升高、体温升高。

2、腹部检查

肠腔内容物流出并发腹膜炎者，腹部触诊会出现压痛、反跳痛、肌紧张。梗阻患者腹部叩诊出现肝浊音界下移，听诊发现肠鸣音消失。

1、血常规检查

判断患者是否贫血或是否合并感染。

2、凝血功能检查

判断患者凝血功能，为后续检查、治疗做准备。

3、生化检查

通过血淀粉酶等指标，判断是否合并胰腺损伤。

1、诊断性腹腔穿刺或灌洗

若抽出淡黄色胆汁性液体，多为十二指肠或胆道损伤的表现。

2、十二指肠镜

若不能明确诊断时，而病情又允许，可行十二指肠镜检查，有利于明确诊断。

3、开腹探查

如仍有诊断不明确但高度怀疑的患者，可行开腹探查。

1、X线腹部平片及消化道碘剂造影

显示腹膜后组织积气，清晰显示出肾脏轮廓，或沿脊椎旁至膈内侧端有较透明区，腰大肌阴影模糊不清，如发现这些X线征则基本可确定十二指肠腹膜外破裂。口服或自胃管内注入水溶性造影剂发现造影剂自十二指肠处外溢，可以明确十二指肠破裂。如上消化道造影显示十二指肠黏膜呈典型的弹簧圈征，为十二指肠肠壁内血肿。

2、B超

可显示十二指肠周围是否存在血肿、积气、积液，以及有无其他脏器合并伤。

3、腹部CT

可见腹腔和腹膜后游离气体密度影，或稍高密度的肠系膜血肿，并伴有血肿旁游离气体。同时也可见腹腔积液或腹膜后积液，肠壁增厚，腰大肌边缘模糊以及并发1个或多个其他器官的损伤。增强CT可帮助发现肠壁内的小泡样气体密度影，提示破裂位置。

对于十二指肠损伤的诊断，病史极为重要，其次是影像学检查，不能仅靠临床表现确诊。如果条件允许，十二指肠镜及剖腹探查是诊断该病的金标准。同时，本病发病率低，要注意排除其他腹内脏器损伤。

1、病史

有外伤或接受消化道内镜诊治及外科手术病史。

2、症状体征

临床有腹痛、发热、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎症状，甚至可见休克。对于十二指肠壁间血肿的早期症状较轻，后期可出现肠梗阻甚至继发性肠坏死、穿孔等症状。

3、辅助检查

腹腔灌洗、腹部平片及消化道碘剂造影、B超、十二指肠镜检查、腹部CT等影像学检查也可帮助诊断。

十二指肠损伤的治疗，目的是修复损伤、缓解症状、阻止疾病进展。无论是何种类型的穿孔破裂，均应早期诊断，早期手术处理。十二指肠壁血肿经2周～3周非手术治疗无效，或十二指肠梗阻症状不能缓解者，也应及时手术治疗。延迟手术时间可使死亡率明显增加。

1、立即给予禁食，胃肠减压。

2、静脉补液。

3、监测血流动力学及其他生命体征变化，必要时监测中心静脉压。

4、穿透性损伤者，应引流、收集肠道流出物，清创包扎伤口，内脏脱出者予以适当保护。

5、做好手术准备。

6、如有休克，应积极抗休克治疗并留置导尿管。

1、抗感染

创伤后尽早使用抗菌药物，可减少感染并发症的发生风险。由医生根据经验选择使用能同时覆盖需氧菌和厌氧菌的抗生素，如头孢西丁、莫西沙星、环丙沙星、甲硝唑等。

2、保护胃黏膜

巨大的创伤会导致应激性溃疡，需预防性使用H₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂等保护胃黏膜药物，如西咪替丁、奥美拉唑、雷贝拉唑等。

3、抗休克

如果患者出现创伤性休克，应及时使用抗休克药物，如肾上腺素、间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、5%碳酸氢钠等。

头孢西丁、莫西沙星、环丙沙星、甲硝唑、肾上腺素、间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、碳酸氢钠

血流动力学稳定者原则上应一期处理病灶和行胃肠重建术；血流动力学不稳定者，原则上以治疗损伤、控制污染源为主，可能需要多次手术。手术方法的选择取决于患者的全身情况，外伤的时间，十二指肠损伤部位、类型、程度以及是否有合并伤，尤其是胰腺损伤。大多数十二指肠损伤可行修补术治愈，但伴胰、胆道、大血管等复合伤，尤其是诊断延迟者，不仅伤情复杂，而且在处理上十分困难，需要全面考虑之后再行治疗。常用的手术方法有以下几种：

1、浆膜切开血肿清除止血术

适用于十二指肠壁间血肿，出现腹膜刺激征或持续梗阻，经保守治疗无效者。通常其黏膜完整，仅清除血肿、止血、修补浆肌层破裂处。

2、单纯修补术

适用于裂口不大、血运良好、缝合后无张力者。

3、十二指肠段切除吻合术

多用于损伤不能修补时，可将其切除后，行断端吻合术。

4、十二指肠憩室化手术

主要目的是使修补好的十二指肠不再接触来自胃的内容物，争取尽早良好愈合。

5、胰头十二指肠切除术

该术式创伤大，在急诊情况下实行，故术后并发症多，病死率高，只适用于少数十二指肠第2段碎裂并伤及胰头，又无法修补，而血流动力学稳定者。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

如果患者发生创伤性休克，应积极止血，保持呼吸道通畅，并建立通畅的补液通路以及时补液、输血及纠正酸中毒，尽快补充血容量，维持酸碱平衡。

十二指肠损伤预后与伤后诊治时间、是否有其他合并伤等密切相关。十二指肠损伤在24小时之内手术，其病死率为5%～11%；超过24小时手术者，病死率上升为40%～50%。合并其他脏器的损伤以及大血管的损伤，其预后更差。

1、治疗不及时会危及生命。

2、严重的创伤会影响患者的心理健康，甚至出现创伤后应激障碍。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病通过及早的手术治疗可以治愈。

暂无大样本数据研究。

本病通过手术治疗可以根治。

经彻底治疗后本病不会复发。

十二指肠损伤的患者在日常生活中要保持良好的心态，积极向家属、朋友或心理医生寻求帮助。虽然本病可以通过手术达到临床治愈，但术后患者会出现乏力、厌食、免疫力低下等并发症，所以要保持健康的生活和饮食习惯，争取早日回归正常生活。

1、心理特点

（1）十二指肠损伤患者因持续疼痛，易出现精神紧张、焦虑、恐惧等。

（2）患者可能对严重创伤存在心理阴影，甚至出现创伤后应激障碍，表现为创伤性体验的反复出现、持续性的回避、持续性的警觉性增高等。

（3）十二指肠损伤中有小部分是手术过失，患者及家属可能因此对医护人员产生不信任心理。

2、护理措施

（1）患者可与医护人员进行沟通，了解疾病的相关知识，使病人解除焦虑与恐惧心理，增强战胜伤病的信心，积极的配合治疗。

（2）对于存在心理阴影甚至创伤后应急障碍的患者，鼓励其积极寻找专业的心理医生进行治疗。

1、抗感染药物的使用要特别注意用量和疗程，严格遵医嘱用药。考虑到患者是在住院期间使用此类药物，所以患者如果发生过敏、胃肠道反应等不良反应，要及时报告医生，听从医生安排。服药期间绝对禁止饮酒。

2、保护胃黏膜药物很少发生不良反应。如果患者需要口服奥美拉唑等药物，应在餐前空腹口服，且服药期间注意清淡饮食。

3、抗休克药物常在患者危重状态下多药联合使用，不需要日常用药护理。

1、生活规律，避免过度劳累，饮食宜清淡。

2、手术切口处注意保持干爽清洁。

3、保持室内安静，定时开窗通风。

4、适当锻炼，注意避免腹部用力，以免撕裂伤口。

1、安置患者

搬运患者时应动作轻柔平稳，切勿压迫手术部位，保护输液肢体和引流管等。接好各种引流管并妥善固定。对于全麻未醒的患者，应平卧，头偏向一侧。

2、病情监测

术后常规监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量，记录出入量。

3、休息与活动

保持室内安静，减少对患者的干扰，保证其安静休息及充足的睡眠。活动时，应根据患者的耐受程度逐步增加活动量，固定好引流管，防止跌倒并给予协助。

4、饮食与输液

一般术后常规禁食、补液24～48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管，试进食少量流食，逐步增加到全量流食，半流食，直至恢复普食。

5、缝线拆除的时间

根据切口部位、局部血流供应情况、患者年龄、营养状况来决定。一般上腹部7～9日拆除。

6、引流管护理

引流管要妥善固定、保持通畅，观察并记录引流物的颜色、性质和量。如有异常，及时通知医生。与医生商议后，适时拔出引流管。

一般术后常规禁食、补液24～48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管，试进食少量流食，逐步增加到全量流食，半流食，直至恢复普食。宜进食高蛋白、高能量、易消化饮食，促进伤口愈合和身体恢复。保持健康的饮食习惯，按时进餐，细嚼慢咽，不宜过饥过饱。

1、患者术后饮食形式应遵医嘱，同时注意选择高蛋白、高热量、易消化的食物，如肉、蛋、奶等，以补充能量。

2、出院后注意饮食的多样性和合理搭配，包括谷类、蔬菜水果、肉蛋奶类、油脂类。

3、饮食规律，按时进餐，细嚼慢咽。

1、禁止饮酒。

2、避免进食辛辣刺激、腌制食品，如辣椒、洋葱、腊肉、咸菜等。

3、避免进食生冷、粗糙、不易消化的食物，如芹菜、干豆、油饼、糯米食品等。

本病为外来因素致病，无直接预防措施，但可间接预防。比如修身养性，遇事不要冲动，避免与人发生激烈冲突，更不要到冲突现场围观。时刻牢记安全第一。家长要照顾好孩子，远离危险物品、危险地方及危险的人。