胎盘早剥

1、按照出血特点分型

（1）显性出血型：约占80%。胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，故胎盘后出血易于冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并发症少而轻。

（2）隐性出血型：约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或宫腔，无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。

（3）混合性出血型：既有显性又有隐性出血。一般先有内出血，后因胎盘后积血过多，血液冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。由于病情发展至如此严重程度才就诊的孕产妇很少，故而发生率不高。并发症轻重取决于内出血的血量及病因。

2、按病情轻重分型

（1）轻型：以显性出血为主，胎盘早期剥离面积通常不超过1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，血色暗红，无腹痛或有轻微腹痛。腹部检查时，子宫大小与孕周相符，子宫软、无压痛或有轻微局部压痛（胎盘剥离处），胎位清楚，胎心率正常或表现轻度窘迫。若发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。产后检查胎盘，可见胎盘母体面组织色泽不一，暗褐处有凝血块及压迹。

（2）重型：以隐性出血为主，亦有混合性出血，胎盘早期剥离面积超过1/3，多见于重度妊娠期高血压疾病及已有全身血管病变的慢性高血压孕妇。主要症状为突发持续性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血量成正比。严重时，由于疼痛及出血，出现恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、血压下降等休克现象，无阴道流血或流血不多。贫血程度与阴道流血量不成比例。腹部检查时，子宫大于孕周，处于紧张状态，硬如板状，压痛明显（胎盘附着于子宫前壁）或不明显（胎盘附着于子宫后壁）。如有宫缩，间歇期子宫不能松弛。胎位摸不清，胎心音听不清。随后病情进展，子宫底升高、压痛加剧。病情之凶险，不仅在于常导致凝血功能障碍，也在于出血量难以正确估计。

不会传染。

胎盘早剥发病率约为1%。

胎盘早剥孕产妇死亡率约为1%；而围产儿死亡率约为11.9%。

好发于40岁以上的孕产妇。

本病呈逐年增长的趋势。

确切发病机制不清，可能与血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减等有关。

1、血管病变

（1）患有妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压，慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，子宫小动脉痉挛或硬化，引起毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在子宫与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。

（2）妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，使子宫静脉淤血，静脉压突然升高，

胎盘与子宫间血管淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。

2、机械性因素

腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术（矫正胎儿位置的一种治疗手法）均可诱发胎盘早剥。一般发生于外伤后24小时之内。

3、宫腔内压力骤减

未足月胎膜早破；双胎妊娠分娩时，第一胎娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，致胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

以下因素可能增加胎盘早剥发生的风险：

1、孕妇年龄较大，尤其是40岁以上。

2、怀孕期间有过子宫内感染，如绒毛膜羊膜炎。

3、怀孕期间有吸烟、酗酒、吸食可卡因等不良生活习惯。

4、接受辅助生殖技术助孕。

5、经产妇或有胎盘早剥史的孕妇。

本病主要临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。严重者可有休克表现。

1、阴道流血

阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合。

2、腹痛

常表现为突然发作的持续性腹痛，其疼痛程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。

3、其他

（1）持续性子宫收缩；

（2）伴有腰酸及腰背痛；

（3）按压子宫时，有明显疼痛；

（4）子宫呈紧张的状态，通触摸无法确定胎位；

（5）胎儿心率改变或者消失；

（6）严重时会有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。

1、母体的并发症

（1）弥散性血管内凝血（DIC）：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。

（2）失血性休克：出血量多时可致休克；另外，发生子宫胎盘卒中时，可使子宫肌层收缩乏力，而致严重产后出血，此时若并发DIC，产后出血难以纠正，也可引起失血性休克，从而导致多脏器功能衰竭。

（3）急性肾衰竭：胎盘早剥大量出血使肾脏严重缺陷，导致肾组织坏死。且胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，此类疾病也可使肾脏缺血，进而出现急性肾衰竭。

（4）羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入孕妇的血液循环，触发羊水栓塞。

2、胎儿及新生儿的并发症

（1）胎儿宫内生长受限：胎盘早剥时，胎儿不能通过胎盘获得足够的营养物质，从而使生长受到限制。

（2）胎儿宫内死亡：若胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。

（3）其他：如新生儿窒息、低出生体重和（或）早产相关的围产儿并发症和死亡。

1、孕妇阴道突然大量出血或持续出血，伴有面色苍白、出汗、恶心、呕吐等休克征象；

2、孕妇腹部剧烈疼痛，持续不缓解；

3、伴有皮肤、黏膜大量出血点，尿中带血、呕血、咯血。

1、妊娠20周后出现阴道流血；

2、伴有腹痛、腰酸及腰背痛；

3、伴有持续性子宫收缩；

4、伴有腹部紧张及压痛；

5、伴有胎动异常。

1、阴道出血量大，或伴发危及生命的情况，请去急诊科处理。

2、病情平稳者可挂号去产科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿宽松的运动裤或者裙子，方便做体格检查。

3、医生可能会进行B超检查，检查前应排空膀胱。

4、若近期有就诊经历或产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、若阴道有排出物可保留带到医院给医生查看。

7、可以让家属陪同就诊。

8、患者可以提前准备想要咨询医生的问题清单。

1、您何时发现阴道流血？是持续出血还是间歇性出血？

2、您流血的情况发生了几次？出血量大概有多少？

3、您是否有腹痛或者腰背痛呢？是持续性疼痛还是间歇性的疼痛？

4、您有恶心、呕吐或头晕吗？还有其他的异常情况吗？

5、您能感觉到胎儿在动吗？

6、您以前怀过孕吗？这是第几胎？以前怀孕的时候是否出现过类似的情况？

7、您是否是高血压、慢性肾脏疾病？是否在进行治疗？治疗方案是什么？都吃了什么药？

8、您在妊娠期间是否发生过感染？当时是否接受过治疗？是如何治疗的？

9、您平时是否有喝酒、吸烟的习惯？

10、您是否吸食过可卡因呢？

1、我阴道出血和腹痛的原因是什么？

2、我的病情严重么？对胎儿会有影响吗？胎儿能保住吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要怎么治疗？需要住院么？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我多长时间能好？

7、对我的生育功能有影响么？

8、我回家有什么需要注意的么？需不需要忌口？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

医生会先给患者做体格检查，初步了解患者一般情况后，会选择性的让患者做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、DIC筛选试验、纤溶确诊试验、全血块试验、B超检查、电子胎心监护等，以便了解胎盘早剥程度、宫内胎儿情况以及孕妇贫血程度和凝血功能情况。

医生会先检查孕妇的一般情况，如体温、呼吸、血压等，而后会触压孕妇腹部，可见孕妇腹部硬如板状，压痛明显，子宫紧张不放松。后期随着胎盘后血肿增大，宫底升高，无法准确确定胎位，胎心音无法听清或消失。

可检查血常规、肝功能、肾功能等，必要时可行DIC筛选试验（包括血小板计数、血浆凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原定量）、纤溶确诊试验（包括凝血酶时间、副凝试验、优球蛋白溶解时间）、全血块试验（即取2ml静脉血放入干燥试管中，7分钟后若无血管形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍）等检查，以便了解贫血程度及凝血功能情况。

电子胎心监护可协助判断胎儿的宫内状况，其结果常为胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

超声检查可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况，但超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。

医生依据孕妇的病史、症状、体征，结合实验室检查及超声检查结果，不难做出临床诊断。怀疑有胎盘早剥时，医生会在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。0级和Ⅰ级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘相鉴别。Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。

临床上医生通常会根据胎盘早剥的Page分级标准来评估病情的严重程度，具体内容如下：

1、0级

分娩后回顾性产后诊断。

2、Ⅰ级

外出血，子宫软，无胎儿窘迫。

3、Ⅱ级

胎儿宫内窘迫或胎死宫内。

4、Ⅲ级

产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血。

1、前置胎盘

0级和Ⅰ级的胎盘早剥需要与前置胎盘鉴别。前置胎盘常表现为20周后出现无痛性阴道出血。但10%~20%可能会出现宫缩伴出血，所以临床不易鉴别，前置胎盘阴道流血量与贫血程度成正比，通过B型超声检查可以鉴别。

2、先兆子宫破裂

Ⅱ级及Ⅲ级的胎盘早剥应与先兆子宫破裂相鉴别。先兆子宫破裂可有子宫瘢痕史，常发生在产程中，由于头盆不称、梗阻性难产等使产程延长或停滞，子宫先兆破裂时，病人宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常。可有少量阴道流血，腹部可见子宫病理缩复环，伴血尿。

胎盘早剥的治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。医生会根据孕妇胎盘剥离的严重程度及胎儿情况，选择不同的治疗方案。如果胎儿一般状态良好，孕妇状况也比较好，医生会尽可能进行保守治疗以延长孕周。一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时终止妊娠。

胎儿娩出后应立即给予子宫收缩药物，促进胎盘剥离。常用药物有缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等，以预防产后出血。

1、终止妊娠

根据胎盘早剥的严重程度、是否临产、胎儿宫内状况决定分娩的方式：

（1）剖宫产

适用于以下情况：

①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；

②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；

③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；

④破膜后产程无进展者；

⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。

剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，并按摩子宫促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时，在按摩子宫同时，可以用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩状态好转。

（2）阴道分娩

此生产方式适用于产妇一般情况好，宫颈口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、缩宫素静脉滴注让其从阴道分娩。但必须严密观察母胎的情况。

2、其他

当出现产后出血，无法通过药物或输注血液止血时，可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

1、发生肾衰竭的患者，若出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。

2、发生凝血功能障碍时，需及时输红细胞血液、血浆和血小板；或输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、纠正休克

（1）医生会监测产妇的生命体征，并快速建立静脉通路，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。

（2）保持气道通畅，必要时给氧。

（3）有DIC表现者医生会尽早纠正其凝血功能障碍。

2、监测胎儿宫内情况

医生会连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，怀疑有胎盘早剥时，会连续进行胎心监护，以便早期发现胎盘早剥。

胎盘早剥的预后主要取决于胎盘剥离的严重程度，剥离面积越大，预后越差。其次是导致胎盘早剥的各种因素是否可以及时控制。若是导致胎盘早剥的因素可以及时纠正，并且控制住出血，防止进一步的胎盘剥离，预后可较好。

1、胎盘早剥发生后，孕妇因为担心自己或胎儿的健康，可能会有过度焦虑、急躁、愧疚、担忧等负面情绪，心理压力过大。

2、当胎盘早剥严重时，可能导致胎儿死亡。此时，孕妇可能会极度伤心，甚至对生活失去信心，严重者可导致抑郁症，对日常生活及夫妻间关系有极大影响。

3、胎盘早剥的发生可导致失血性休克、DIC、羊水栓塞等严重并发症，有些孕妇可能因无法止血需切除子宫，更有甚者可能失去生命。

胎盘剥离不严重且胎儿无异常的患者可通过对症治疗和休息等控制症状，继续妊娠；胎盘剥离严重者或危及胎儿、产妇生命时，应立即终止妊娠，防止严重并发症。

若引起胎盘早剥的原因没有彻底纠正，下次妊娠时可能会再次发生胎盘早剥。

胎盘早剥新生儿可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。

患者在日常生活中应调整好心态，保持愉快的心情。同时注意加强营养，养成良好的卫生习惯、防止感染。在生产后，遵医嘱复诊，让医生了解恢复情况。

1、当胎盘剥离面积过大时，孕妇会有呕吐、面色苍白、血压下降、持续腹痛等休克症状，患者会因担心自己和胎儿的健康而紧张和焦虑。此时孕妇需要向医生了解胎盘早剥的相关知识，树立治疗的信心，相信积极配合治疗，可尽量避免自己和胎儿出现危险。

2、因病情严重，可能会出现胎儿死亡或子宫切除等情况，此时，孕妇可能会有极度悲伤的情绪，严重者可能对生活失去信心。面对这种情况，家属应多陪伴孕妇，避免让孕妇看到其他的新生儿，以免触景生情；同时应多给予鼓励和支持，让孕妇的注意力转移到其他的事物上，从而走出阴影，接受现实，恢复正常的心态。必要时可咨询心理医生。

1、保胎期间，应尽量保证卧床休息，以左侧卧位为宜，以免影响胎儿血液供应。且须禁止性生活。

2、生产后，可根据孕妇的个人情况进行活动，有利于乳汁的分泌。

3、室内要定时开窗、通风，保持室内空气新鲜，有利于预防感染的发生。

4、保持良好的卫生习惯，保持外阴部的清洁、干燥，必要时使用消毒会阴点，防止逆行感染。

5、要保证良好的作息及心理状态，不要有过大的压力，可通过听音乐、看电视等娱乐方式，来缓解心中的烦闷和不安。

1、保守治疗的患者

（1）严密观察有无皮下出血、呕血、咯血、尿血、少尿或无尿等。

（2）注意宫缩及阴道流血情况。

（3）孕妇应学会数胎动，正常明显胎动1小时不少于3~5次，12小时明显胎动次数为30~40次以上。如果12小时胎动次数少于10次，属于胎动减少，必要时到医院进行胎心监测。

2、生产后的患者

患者生产后应密切观察呼吸、体温、血压等一般情况及阴道流血量、色、持续时间等。

生产后42天患者应到医院门诊复诊，主要是做盆底功能检查。

1、剖宫产术后观察阴道流血中有无血凝块，有无皮肤、黏膜出血，尿量有无减少，有异常立即通知医生。

2、遵照医嘱使用抗生素。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、宜吃低脂肪、易消化的清淡膳食。由于胎盘早剥者需绝对卧床休息，加之体质虚弱，胃肠道消化功能较差，高脂肪食物易加重胃肠道负担，不易消化、吸收。因此，患者宜选择清淡爽口、易消化的食物，如米汤、稀粥、豆浆等。

2、应进食多纤维蔬菜（如韭菜、芹菜、白菜）及香蕉、红薯等，以防止便秘，诱发或加重出血。

3、宜吃富含高蛋白质的食物，如鸡肉、猪瘦肉、鸡蛋、牛奶等，蛋白质是人体的重要组成成分，也是修复组织的重要材料，故恢复期应进食高蛋白质食物。

4、可多吃富含铁质及维生素B₁₂的食物，如动物肝脏、黑木耳、黑芝麻、菠菜等，铁和维生素B₁₂均是造血所需原材料，故可多食。

1、忌食用辛辣、刺激的食物，如辣椒、芥末等。辛辣的食物易引起大便秘结，大便时费力，需要增加腹压，可诱发或加重出血，也不利于保胎安胎，因此不宜食用辛辣、刺激的食物。

2、忌暴饮暴食及进食高脂肪食物，如核桃、蛋糕、肥肉等。由于子宫出血量大，胃肠功能受到影响，消化能力降低，而暴饮暴食和高脂肪食物可加重胃肠道负担，造成消化不良，引起腹痛、腹胀及腹内压增高，从而诱发出血或导致反复出血，加重病情。

3、忌酒，饮酒后会扩张血管，加快血液运行，导致出血量增加。因此，胎盘早剥者不宜饮酒。

4、忌食红糖，红糖有活血通经的作用，使用后会加重出血，故不宜食用。

1、孕妇患有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病等疾病时，应积极治疗和控制症状。

2、妊娠期间养成良好的生活习惯，拒绝毒品，戒烟禁酒，同时也应避免吸食二手烟。

3、注意阴道的卫生，保证阴道的清洁及干燥，预防宫内感染。

4、孕妇应注意周身安全，不要到人员密集、拥挤的公共场所，避免腹部遭受外伤。

5、妊娠晚期或分娩期，孕妇应做适量的活动，避免长时间仰卧。

6、妊娠晚期禁止性生活。

7、孕妇日常应保持愉快的心情，不要大喜大悲，控制好情绪。