系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种跟遗传、性激素、感染等多种因素相关的系统性自身免疫病。其以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，患者可表现为环形红斑、精神改变、贫血等症状。随着SLE诊治水平的不断提高，SLE已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。

无传染性。

1、中国大陆地区SLE患病率约为30~70/10万。

2、目前全球SLE患病率为0~241/10万。

发病年龄以青壮年为主，多见于15~45岁。

系统性红斑狼疮的病因至今尚未肯定，大量研究显示SLE的发病与遗传、内分泌、感染、紫外线、药物及免疫异常等有关。

1、遗传

SLE发病具有家族聚集倾向，遗传度（遗传因素与环境因素相比在发病影响中所占的百分比）为43%。有资料表明SLE病人第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE病人家庭，单卵双胎患SLE者5~10倍于异卵双胎。迄今为止，通过现代遗传学研究方法确定了NCF2、TNFSF4、STAT4、AFF1、RASGRP3、TNIPI、IKZF1、ETS1等90余个SLE易感基因。

2、内分泌因素

研究表明，红斑狼疮的发生跟雌激素、雌激素受体、催乳素和生长激素等有关。

3、感染

多种病毒感染尤其是EB病毒、细小病毒B19、内源性逆转录病毒和巨细胞病毒可能与SLE发病相关。

4、药物

药物也可以诱发狼疮，目前已有多种药物报道可诱发SLE。

（1）高危类药物有：普鲁卡因胺、肼屈嗪（肼苯达嗪）。

（2）中危类药物：奎尼丁、异烟肼、柳氮磺胺吡啶。

（3）低危类药物：甲基多巴、卡托普利、醋丁洛尔、氯丙嗪、米诺环素、卡马西平、丙硫氧嘧啶、D-青霉胺、氨苯磺胺和5-氨基水杨酸。

5、环境因素

紫外线照射可诱发或加重SLE患者的皮肤损害和系统累及。吸烟者发生狼疮的危险性是不吸烟者的7倍。

6、免疫异常

（1）巨噬细胞清除凋亡物质障碍，大量自身DNA或RNA作为抗原释放入血液中，诱导机体产生多种炎症因子和自身抗体。

（2）树突状细胞过度激活，释放大量IFN-α。

（3）B细胞过度增殖和活化，自发产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体。

（4）T细胞亚群比例和功能失平衡，相关的细胞因子表达紊乱。

（5）细胞因子表达异常：比较明确的有IL-17A、IFN-α、Blys 和IL-6。

SLE的临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现为轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎和（或）血小板减少性紫癜等。随着疾病的进展，多数患者逐渐出现多系统损害，仅有少数患者长期稳定在亚临床或轻型狼疮状态。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

1、皮肤、黏膜表现

（1）80%~85%的SLE患者有皮疹。

（2）鼻梁和面颊部呈蝶形分布的红斑是SLE的特征性改变。

（3）另一种损害为斑丘疹，有疼痛或瘙痒感，多见于面部和其他暴露部位，日光暴晒是主要促发因素。

（4）还可有指（趾）坏疽、足背坏疽等结节性多动脉炎表现。

（5）皮疹有时可呈荨麻疹样，持续数天不消退，不伴瘙痒，是白细胞破碎性血管炎的一种。

（6）其他皮肤损害还有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象（在受到寒冷刺激、情绪激动等情况下可发生手指皮色的间歇性改变）等。

（7）黏膜损害累及唇、颊、硬腭、齿龈、舌和鼻腔，约占20%。

2、骨、关节与肌肉症状

（1）90%以上患者有关节症状，患者可有对称性多关节疼痛、肿胀，部分伴有晨僵。

（2）5%~40%的患者可发生无菌性骨坏死，其中以股骨头坏死最为常见，单侧或双侧肱骨头、胫骨头和胫骨嵴等亦可累及。

（3）还可有肌肉疼痛和显著的乏力感。

3、全身症状

发热、疲乏是SLE常见的表现，发热以长期低热较为多见，既可为首发症状，也可为伴发症状。

4、狼疮肾炎（LN）

50%～70%的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。患者主要表现为肾炎或肾病综合征，如血尿、少尿、尿液浑浊、血压升高、眼睑水肿、全身水肿等。

5、神经精神狼疮（狼疮脑病）

往往在急性期或终末期出现。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷癫痫持续状态等，更甚者可发生死亡。

6、血液系统表现

常见贫血，患者可有面色苍白、头晕乏力、注意力难以集中等表现。部分患者可伴有淋巴结肿大。

7、心血管表现

约70%的患者有心脏病变，心包炎最多见，其次是心肌炎，还可能发生心内膜炎。患者可表现为胸痛、心悸、呼吸困难、烦躁等症状。

8、肺部表现

常见胸膜炎，主要表现为活动后气促和干咳。

9、消化系统表现

约40%病例有消化道症状，常见消化系统约40%病例有消化道症状，常见食欲减退、吞咽困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻、腹水、便血等。其中部分病人以上述症状为首发。

10、眼部表现

患者可有结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等，主要表现为为视力下降、眼痛、流泪等症状。

11、抗磷脂综合症（APS）

可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少等，严重者可危及生命。

甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、干燥综合征等。

一些患者可伴有干燥综合征，表现为口干、眼干等症状。

1、面部或其他部分出现大片状皮损；

2、持续发烧；

3、关节有红肿热痛等炎症表现；

4、有血尿、尿液浑浊；

5、全身水肿；

6、面色苍白，经常头晕乏力；

7、胸痛、心悸、呼吸困难；

8、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血；

9、眼痛、流泪、视力下降；

10、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可前往风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您发病有什么规律吗？有什么会诱导症状的产生吗？

7、您有在服用什么药物吗？都是什么？

8、您对什么过敏吗？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行相应的体格检查，之后为明确诊断还可能会要求进行血常规、尿常规、CT、超声心动图等检查，必要时还需要进行病理学检查。

医生会对患者皮肤进行检查，了解皮损的发生区域及特点；另外通过视触叩听的方式对患者的眼部、心肺、肾脏等进行初步的检查。

1、血常规与血沉

可有红细胞减少、淋巴细胞和/或白细胞减少、血小板减少、血沉增快等表表现。

2、尿常规

肾脏受累时尿常规检查可有蛋白尿、血尿、管型尿，24小时尿蛋白定量是判断LN病情活动的重要指标之一。

3、抗核抗体谱

（1）抗核抗体（ANA）：见于几乎所有的SLE病人，由于特异性低，因此单纯的ANA阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别指标。

（2）抗ds-DNA抗体：是诊断SLE的特异性抗体，为SLE的标记抗体；与疾病活动度相关，荧光核型示周边型，提示肾损害，预后差，特异度为95%，敏感度为70%。

（3）抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体：①抗Sm抗体：是诊断SLE的标记抗体，特异性99%，但敏感性仅25%，有助于早期和不典型病人的诊断或回顾性诊断。②抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肺动脉高压相关。③抗SSA（Ro）抗体：与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等相关。④抗SSB（La）抗体：与抗SSA抗体相关联，与继发干燥综合征有关，但阳性率低于抗SSA（Ro）抗体。⑤抗rRNP抗体：往往提示有NP-SLE或其他重要内脏损害。

4、抗磷脂抗体

包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β₂-糖蛋白1（β₂GPI）抗体、梅毒血清试验假阳性等针对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。

5、血清补体测定

75%~90%的SLE患者血清补体减少，以C3，C4为主。活动期患者更为显著。

6、狼疮带试验（LBT）

皮肤直接免疫荧光显示表皮和真皮连接处局限性免疫球蛋白沉积带。慢性萎缩性或角化过度皮损的荧光带呈团块状，新发的SLE皮损呈颗粒状或细线状，而在SLE正常皮肤呈点彩状。

7、其他

查血清蛋白可有白蛋白降低，α₂和γ球蛋白升高，纤维蛋白原升高，冷球蛋白和冷凝集素可升高；查类风湿因子，20%~40%阳性。

1、肾活检

肾活检的价值在于：依病理分型特征进行鉴别诊断与预后判断；协助判断狼疮性肾炎活动性及病变程度，制定个体化治疗最佳药物、配伍和剂量；重复肾活检可判断疗效，以指导进一步调整治疗方案。

2、皮肤病理检查

DLE的组织病理改变具特征性，有诊断意义，SLE可供参考。组织病理变化有基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、胶原纤维间黏蛋白沉积及小血管血管炎改变如红细胞外渗、管壁纤维蛋白沉积，血管和附属器周围炎症细胞浸润。

1、CT与MRI

神经系统磁共振、CT有助于发现和治疗脑部的梗死性或出血性病灶；胸部高分辨CT有助于发现早期的肺间质性病变。

2、超声心动图

对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断。

医生在诊断时会考虑患者的病史和症状，再结合相关的辅助检查，最后得出诊断。对于早期可能出现的反复发热、反复关节炎、不明原因的肝炎等不典型表现，应提高警惕，避免诊断和治疗的延误。

SLE诊断标准国内外已不下十余种，目前普遍采用1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类标准；2009年在ACR年会上系统性红斑狼疮国际临床协助组（SLICC）提出了最新标准，该标准在1997年ACR版本的基础上做了新的修订，融入了近年来对狼疮免疫的新认识，强调SLE诊断的临床相关性。

1、美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准

（1）颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。

（2）盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

（3）光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

（4）口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛肿胀或积液。

（6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎。

（7）肾脏病变：尿蛋白>0 5g/24h或+++，或管型（红细胞血红蛋白、颗粒或混合管型）。

（8）神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

（9）血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

（10）免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备项阳性）。

（11）抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下抗核抗体滴度异常。

符合上述4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。

2、SLE诊断标准（SLICC，2009）

（1）临床标准

①急性或亚急性皮肤型红斑狼疮；②慢性皮肤型红斑狼疮；③口鼻部溃疡；④脱发；⑤关节炎；⑥浆膜炎，胸膜炎和心包炎；⑦肾脏病变，24小时尿蛋白＞0.5g或有红细胞管型；⑧神经病变，癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态；⑨溶血性贫血；⑩至少一次白细胞减少（＜4×10⁹/L）或淋巴细胞减少（＜1×10⁹/L）；⑪至少一次血小板减少（＜100×10⁹/L）。

（2）免疫学标准

①ANA阳性；②抗ds-DNA抗体阳性，ELISA方法需2次阳性；③抗Sm抗体阳性；④抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物阳性，或梅毒血清学实验假阳性，或中高水平阳性的抗心磷脂抗体，或β₂-糖蛋白I阳性；⑤补体降低：C3、C4或CH50；⑥直接抗人球蛋白实验（Coombs）阳性（无溶血性贫血）。

满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎，同时ANA阳性或抗ds-DNA抗体阳性。

3、病情活动的表现

SLE的各种临床症状，特别是新近出现的症状，与疾病活动相关。此外，多数与SLE相关的实验室指标也可提示病情活动。进行SLE活动性和病情轻重度的评估有助于确立合理有效的治疗方案。SLE病情活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，发热，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，血三系减少及血沉增快等。目前国际上通用的几个用于评估SLE病情活动性的标准包括BI-LAG，SLEDAI和SLAM等，其中SLEDAI最为常用。病情轻者临床稳定且无明显内脏损害。SLEDAI积分<10分。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，SLEDAI积分在10-14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器，SLEDAI>15分。

1、皮肌炎

皮肌炎也可表现为面部红斑，甚至表现为面部蝶形红斑、肌无力、肌痛，但多数病例有血肌酶升高，肌肉活检有特异性炎症。

2、类风湿关节炎

RF阳性，补体水平正常或升高，抗ds-DNA抗体阴性及抗Sm抗体阴性，且X线骨关节特征性变化与SLE不同。

3、结节性多动脉炎

结节性多动脉炎临床表现也是变化多端、多系统损害，但其自身抗体检查多为阴性，组织病理改变也与SLE显著不同。

4、混合结缔组织病

混合结缔组织病只有多系统损害的特征，但少有中枢神经系统、肾脏及心脏损害，手和面部皮损具有硬皮病改变的特征，RNP抗体滴度显著升高(＞1∶500)，病程长，对激素治疗特别敏感，预后也好。

SLE目前没有根治的办法，但合理有效的治疗方案可使大多数病人达到病情缓解。早期诊断和早期治疗，可以避免或延缓组织脏器发生不可逆性损害，有助于改善预后。其治疗方式主要为药物治疗。强调个体化，同时权衡风险/效果比。

1、糖皮质激素

糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的主要药物，尤其在其他药物疗效不佳或机体重要器官(如心、脑、肾等)受损的情况下更为首选。常用的有甲泼尼龙、泼尼松等。糖皮质激素应用的剂量和方法必须根据患者的具体情况进行确定。

2、免疫抑制剂

一般需与激素合用，远期疗效优于单用糖皮质激素，但需达到一定的累积量。可选用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等，使用过程中应注意观察疗效及不良反应并及时调整用药。

3、抗疟药

常用羟氯喹口服，对系统性红斑狼疮引起的皮肤损害及肌肉关节症状十分有效。其主要的副作用包括视网膜病变、心肌损害，故在用药期间注意查眼部及监测心电图。

4、大剂量静脉输注免疫球蛋白

对于严重的血小板减少，或重症狼疮合并感染的患者，较适用。偶有发热、皮疹、低血压或一过性肾功能受损等副作用。

5、植物提取物

如雷公藤多苷、白芍总苷等，此类药物具有一定的免疫抑制和（或）免疫调节作用。儿童及生育年龄有孕育要求者禁用雷公藤多苷。

6、其他

（1）眼部病变除用激素或免疫抑制剂进行全身治疗外，尚可用可的松眼药水局部使用，暂时控制症状。

（2）狼疮危象时通常采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，同时辅以对症支持治疗。目的在于挽救生命，阻止或延缓疾病进展，改善预后。

甲泼尼龙、泼尼松、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、羟氯喹、免疫球蛋白、雷公藤多苷、白芍总苷、可的松眼药水

1、血浆置换

其原理是除去机体特异性自身抗体、免疫复合物及参与组织损伤的非特异性炎症介质（如补体、C反应性蛋白和纤维蛋白原等），一般在多脏器损害、激素疗效不明显、器质性脑病综合征、全血细胞减少及急进性肾炎等重症病例进行。该法对急重症SLE患者效果显著，但疗效持续时间短，且价格昂贵。

2、自体干细胞移植

选择对象为难治性患者，部分重症患者或难治性患者经自体干细胞移植病情获得缓解或减轻。目前不推荐为常规治疗方案，有条件时可视患者具体情况选择应用。造血干细胞或间充质干细胞移植等可用于部分难治性SLE。

3、透析疗法与肾移植

晚期肾损害病例伴肾衰竭者，如一般情况尚好，可进行血液透析或腹膜透析，以改善氮质血症等情况。肾移植需在肾外损害静止时进行，用亲属肾做移植，2年存活率为60%~65%，尸体肾移植为40%~45%。

系统性红斑狼疮的治疗周期一般为6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

随着早期诊断的方法增多和治疗SLE水平的提高，SLE预后已明显改善。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮、肺动脉高压和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应，冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

SLE可损害机体多种器官，病情严重者可发生死亡。

可通过合理治疗使症状长期缓解。

SLE目前尚不能根治。

研究显示，SLE患者5年生存率从20世纪50年代的50%~60%升高至90年代的超过90%，并在2008—2016年逐渐趋于稳定（高收人国家5年生存率为95%，中低收人国家5年生存率为92%）。（5年存活率表示能存活5年以上所占的比例。）

日常中家属应积极与患者沟通，了解患者的心理变化，缓解患者的不良情绪；患者在用药过程中，应注意其不良反应，避免使用光敏性药物；出门时注意防晒，避免外伤；恢复一段时间后应定期复查，了解病情变化。

由于疾病本身带来的痛苦以及皮损对外貌造成的不良影响，患者本身可能产生自备、焦虑、抑郁等不良情绪，家属应鼓励患者树立乐观情绪，正确认识疾病，消除恐惧心理，建立战胜疾病的信心。

1、服用糖皮质激素者应定期检查血压、血糖、血电解质、骨密度等，必要时行髋关节MRI检查。

2、服用羟氯喹第1年内应做1次眼科检查，异常者或年龄在60岁以上者，每年行1次眼科检查；如有视力下降或视物模糊，建议及时到眼科就诊。出现视网膜病变者应停用羟氯喹。

3、避免肼苯达嗪、普鲁卡因胺、青霉胺等可能诱发LE的口服药物和刺激性外用药等。

1、病情恢复期间注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

2、注意防晒，出门可佩带帽子、面纱、口罩、穿长袖、涂防晒霜等。

3、注意活动安全，避免外伤。

4、根据天气增添衣服，避免受寒。

5、养成良好的生活习惯，合理安排作息时间，保持规律的生活。

6、注意保持皮肤清洁，温水洗浴，避免使用化妆品。

7、适当进行体育活动，增强体质。

8、戒烟。

遵医嘱定期复查，了解病情变化，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、合理安排饮食，保证充分的维生素和蛋白摄入。

2、多吃新鲜的瓜果蔬菜。

1、心力衰竭、肾功能衰竭、水肿者，严格限制钠盐摄入。

2、避免食用光敏性食物（如芹菜、韭菜、香菜等）。

3、避免进食辛辣等刺激性食物，减少口腔内膜损伤和疼痛。

4、禁止酗酒。

可采取一定措施来预防症状的发作与进展。

1、教育病人

对病人的教育十分重要，使病人懂得合理用药，定期随访的重要性；让病人了解应根据病情的不同，制定不同的治疗方案，应因人而异。

2、去除诱因

及时去除对日常生活中能够诱发或加重系统性红斑狼疮的各种因素，如避免日光曝晒，避免接触致敏的药物（染发剂和杀虫剂）和食物，减少刺激性食物的摄入，尽量避免手术和美容，不宜口服避孕药等。

3、休息和锻炼

在疾病的开始治疗阶段休息十分重要，但当药物已充分控制症状后，应根据患者的具体情况制订合理的运动计划，可参加适当的日常工作、学习，劳逸结合，动静结合。

4、患者自我保护

避免紫外线照射，避免日光照射，以防光过敏。

5、精神和心理治疗

避免精神刺激，消除各种消极心理因素，患者既要充分认识到本病的长期性、复杂性和顽固性，又不要对前途和命运担忧，无论病情是否缓解，都应定期到专科医生处进行长期随访，及时得到指导，才能巩固最佳的治疗效果。