小儿房室传导阻滞

小儿房室传导阻滞（Atrioventricular block in children）是发生于儿童的房室传导阻滞。房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，激动心房向心室传播，过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象。其与母亲患结缔组织病、房室传导系统胚胎发育畸形或缺损、风湿性心脏病、心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病、严重缺氧、心脏手术后等因素有关。临床表现为胸闷、心悸，眩晕、晕厥，重者可出现乏力、眩晕、活动时气短，最严重的表现为阿-斯综合征发作，知觉丧失，甚至死亡。其诊断主要通过心电图检查。

1、基于阻滞程度分类

（1）一度房室传导阻滞

房室传导时间延长，心电图表现为PR间期超过正常范围，但每个心房激动都能下传到心室。

（2）二度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞时窦房结的冲动不能全部传达心室，因而造成不同程度的漏搏。通常又可分为两型：

①莫氏I型：又称为文氏现象。特点是PR间期逐步延长，最终P波后不出现QRS波，在PR间期延长的同时，RR间期往往逐步缩短，且脱漏的前后两个R波的距离小于最短的RR间期的2倍。

②莫氏I型：此型特点为PR间期固定不变，心房搏动部分不能下传到心室，发生间歇性心室脱漏，且常伴有QRS波增宽。

（3）三度（完全性）房室传导阻滞

此时，房室传导阻滞有效不应期极度延长，使P波全部落在了有效不应期内，完全不能下传到心室，心房与心室各自独立活动，彼此无关。心室率较心房率慢。

2、基于病因分类

先天性、获得性（即后天性）房室传导阻滞。

无传染性。

一度房室传导阻滞可见于正常健康儿童,也可由其他疾病引起，发生率最高。三度房室传导阻滞较少见，严重可能导致死亡。后天性房室传导阻滞在儿科常见，先天性房室传导阻滞较少见。

1、母亲患有结缔组织病，如系统性红斑狼疮、风湿性动脉炎、皮肌炎等的儿童，更容易发生先天性房室传导阻滞。

2、自身存在房室传导系统胚胎发育畸形、缺损的儿童，更容易发生先天性房室传导阻滞。

3、患有风湿性心脏病、心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病、严重缺氧等，或心脏手术后的儿童，更容易出现房室传导阻滞。

小儿房室传导阻滞的病因可分为先天性与获得性两种。先天性主要与母亲患结缔组织病、房室传导系统胚胎发育畸形、缺损等相关。后天性主要与风湿性心脏病、心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病、严重缺氧、心脏手术后等相关。另外，一度房室传导阻滞也可见于正常健康儿童。

1、先天性

（1）母亲患结缔组织病：三度房室传导阻滞可能与母亲患结缔组织病有关，如系统性红斑狼疮或风湿性动脉炎、皮肌炎或其他结缔组织病。

（2）房室传导系统胚胎发育畸形、缺损：三度房室传导阻滞可能与先天性心内膜垫缺损、大型房、室间隔缺损、大血管移位等有关。

2、后天性

（1）一度房室传导阻滞：可能由风湿性心脏病、病毒性心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病等引起，应用洋地黄时也能使PR间期延长。

（2）二度房室传导阻滞：产生的原因可能有风湿性心脏病、各种原因引起的心肌炎、严重缺氧、心脏手术后及先天性心脏病（尤其是大动脉换位）等。

（3）三度房室传导阻滞：以心脏手术引起者最为常见，其次为病毒性心肌炎。药物中毒和电解质紊乱也可导致三度房室传导阻滞，如新生儿低血钙与酸中毒可引起暂时性三度房室传导阻滞。

一度房室传导阻滞通常无明显症状。二度房室传导阻滞临床表现取决于基本心脏病变以及由传导阻滞引起的血流动力学改变，当心室率过缓时可引起胸闷、心悸，甚至眩晕、晕厥；其中莫氏Ⅰ型可能发展为三度房室传导阻滞，导致阿-斯综合征。三度房室传导阻滞患者严重者可因心排血量减少而自觉乏力、眩晕、活动时气短，最严重的表现为阿-斯综合征发作、知觉丧失，甚至死亡。

1、 胸闷、心悸

二度房室传导阻滞患者常见的症状，是由于心室率过缓，心脏供血不足所导致的。

2、眩晕、乏力、活动时气短

重度房室传导阻滞患者常见的症状，是由于心排血量减少，脑供血不足导致的。

3、阿-斯综合征

因心室率过慢导致脑缺血，患儿可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿-斯综合征（即Adams-Stokes综合征），严重者可致猝死。

1、心源性休克

若患儿心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，可能导致重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，主要表现为血压降低、意识障碍等。

2、心力衰竭

若患儿心率缓慢、心搏量减少、血压降低，心排血量不能满足机体组织代谢需要，患儿可能发生心力衰竭，主要表现为呼吸困难、体力活动受限等。

3、猝死

心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡，房室传导阻滞患者因心室率过慢，可能导致阿-斯综合征，严重者可致猝死。

由发热、肾炎、病毒性心肌炎等感染性疾病导致的获得性房室传导阻滞的患儿可能出现发热、畏寒、乏力、肌肉酸痛等症状。

若患儿出现抽搐、意识丧失、心悸、胸闷等时，须急诊处理或拨打急救电话。

1、胸闷、心悸。

2、眩晕、乏力、活动时气短。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急，出现晕厥、抽搐、昏迷、严重的心律失常如室速、室颤等症状时，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，请于儿科、心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对进行心脏体格检查，宜着宽松的衣物，并配合医生检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历和检查资料；若为心脏起搏器植入术后复诊患者，请携带起搏器植入卡。

4、若近期有服用药物或长期服用药物，可携带药盒或记录药名、用法用量，便于医生了解情况。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您/您的孩子是哪里不舒服？从什么时候开始的？

2、您/您的孩子的症状什么时候会缓解？什么时候会加重？

3、您/您的孩子是否有发热、小便异常等？身体有其它部位不适吗？

4、您的孩子有无嗜睡、拒奶、无力等症状？

5、您/您的孩子是否在别的医院就诊过？诊断为何？有没有做什么检查和处理？近期有无使用什么药物？有无洋地黄使用史？使用情况如何？

6、您/您的孩子患病以来大小便正常吗？精神、睡眠、食欲如何？

7、您/您的孩子是否有先天性心脏病史？是否有其他心血管疾病史？是否接受过心脏手术？是否受过外伤？是否有高血压、糖尿病等疾病？是否得过结核？对什么食物、药物过敏吗？

8、您家族中有类似患者吗？有什么家族遗传病吗？

9、您/您的母亲是否有系统性红斑狼疮或其他自身免疫病史？在妊娠早期有无先兆流产、感染、接触放射线等病史？

1、什么是房室传导阻滞？我/我的孩子为什么会得房室传导阻滞？

2、我/我的孩子需要做哪些检查？多久能够出结果？如何诊断？诊断是否明确？

3、我/我的孩子病情严重吗？需要住院吗？

4、我/我的孩子应该如何治疗？这些治疗方式有风险吗？如果需要药物治疗，药物的不良反应有什么？用法用量和注意事项有什么？

5、我/我的孩子需要手术吗？手术风险大吗？做了手术会不会有什么不好的影响？手术疗效如何？

6、我/我的孩子还有其他疾病吗？会影响疗效吗？

7、日常生活中需要注意些什么？需要多久来看一次医生？

8、会复发吗？应该怎样预防？

患者出现胸闷、心悸、眩晕、晕厥、乏力、活动时气短、知觉丧失、抽搐等情况时，应及时就医。就医时，医生首先会详细询问病史，随后进行体格检查初步了解患儿身体情况，其次会建议行心电图、超声心动图、胸部X片、血常规、尿常规等检查，还会建议行血沉、抗链球菌溶血素“O”试验、心肌酶等检查评估病情程度或排除其他疾病。

1、一般状况

医生对患者会进行仔细的体格检查，观察患儿神志、精神状况。该类患者可能存在脉率缓慢、体温升高等。

2、心脏查体

医生对患者会进行心脏体格检查，一度房室传导阻滞患儿可能出现第一心音较低钝；二度房室传导阻滞患儿可能出现心律不齐、脱漏搏动；三度房室传导阻滞患儿可能表现为第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音，绝大多数患儿心底部可闻及Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音，为心脏每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致，由于经过房室瓣的血量也增加，所以可闻及舒张中期杂音。

1、血常规

由感染性疾病引起的获得性房室传导阻滞患儿可能出现炎症指标的异常。

2、尿常规及尿沉渣

由肾炎引起的获得性房室传导阻滞患儿可能出现尿蛋白、尿沉渣的异常。

3、血沉

由感染性疾病引起的获得性房室传导阻滞患儿可能出现血沉增快。

4、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）

由风湿性心脏病引起的获得性房室传导阻滞患儿可能出现ASO滴度升高。

5、心肌酶

由心肌炎等引起的获得性房室传导阻滞患儿可出现心肌酶谱的升高。

心电图检查对本病的诊断具有重要意义。

1、一度房室传导阻滞

PR间期超过0.20秒，QRS波群形态与时限多正常。

2、二度房室传导阻滞

（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规律出现；PR间期逐渐延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群。最常见的房室传导比例为3:2和5:4。大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常。

（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。如QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内；若QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏東浦肯野系统；连续2个或以上的P波不能下传心室者常称为高度房室阻滞。

3、三度房室传导阻滞

（1）P波与QRS波群各自成节律、互不相关；

（2）心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；

（3）心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率为40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。

1、胸部X线检查

可能有心脏增大，可帮助诊断心脏是否有器质性病变。

2、超声心动图

可帮助诊断心脏是否有器质性及功能性病变。

医生会结合患儿的病史、临床表现、体格检查、心电图、辅助检查等进行诊断，诊断主要通过心电图检查。医生可能会通过问诊和辅助检查帮助明确病因和鉴别诊断。

1、症状

胸闷、心悸、眩晕、晕厥、乏力、眩晕、活动时气短、阿-斯综合征、知觉丧失等。

2、体征

患儿可能有脉率缓慢、体温升高等体征。心脏体格检查中，一度房室传导阻滞患儿可能出现第一心音较低钝；二度房室传导阻滞患儿可能出现心律不齐、脱漏搏动；三度房室传导阻滞患儿可能表现为第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音，绝大多数患儿心底部可闻及Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音，可闻及舒张中期杂音。

3、辅助检查

（1）心电图检查

①一度房室传导阻滞：表现为PR间期超过0.20秒，QRS波群形态与时限多正常。

②二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现为P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群。最常见的房室传导比例为3:2和5:4。

③二度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。

④三度（完全性）房室传导阻滞：表现为P波与QRS波群各自成节律、互不相关，心房率快于心室率。

（2）实验室检查

可能出现炎症指标的异常、尿蛋白或尿沉渣的异常、血沉增快、ASO滴度升高、心肌酶谱升高等。

（3）影像学检查

胸部X片可能有心脏增大；超声心动图亦可能见到心脏功能或结构的异常。

1、房性心动过速

指起源于心房，且无需房室结参与维持的心动过速，可表现为心悸、头晕、胸痛、乏力等，心房率加快时可出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，呈现2:1房室传导者多见，但心动过速不受影响，为功能性阻滞。二者可通过心电图、影像学等辅助检查进行鉴别。

2、二度窦房阻滞

窦房阻滞是指窦房结冲动传到至心房时发生延缓或阻滞。二度窦房阻滞分为2型，莫氏Ⅰ型即文氏阻滞，心电图表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的2倍；莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。二者可通过心电图、影像学等辅助检查进行鉴别。

一度房室传导阻滞应着重病因治疗，基本上不需特殊治疗，预后较好；二度房室传导阻滞的治疗应针对原发疾病，当心室率过缓、心脏搏出量减少时可用阿托品、异丙肾上腺素治疗；三度房室传导阻滞患者需积极治疗，治疗目标是纠正缺氧与酸中毒、改善心脏传导功能。

1、二度房室传导阻滞的治疗

当心室率过缓、心脏搏出量减少时可用阿托品、异丙肾上腺素治疗，以提高心室率、加速传导。

2、三度房室传导阻滞的治疗

（1）纠正酸中毒，如注射碳酸氢钠，可改善心脏传导功能。

（2）由心肌炎或手术暂时性损伤引起者，使用肾上腺皮质激素可消除局部水肿及炎症反应。

（3）可口服阿托品、麻黄碱，或舌下含服异丙肾上腺素，重症者应用阿托品皮下或静脉注射。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞，但急性心肌梗死患者慎用，因可能导致严重室性心律失常。

阿托品、异丙肾上腺素、碳酸氢钠、肾上腺皮质激素、麻黄碱

反复发生阿-斯综合征，药物治疗无效或伴心力衰竭者，应尽早给予安装起搏器治疗。一般先安装临时起搏器，经临床治疗可望恢复正常，若观察4周左右仍未恢复，应考虑安置永久起搏器。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞患者，若心室率缓慢显著，伴明显症状或血流动力学障碍，出现呼吸困难、晕厥、阿-斯综合征、心源性休克、心力衰竭等，医生可能会根据情况予以吸氧、建立静脉通道、强心、利尿、扩血管、给予起搏治疗等。

一度房室传导阻滞患者预后较好，二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞患者预后较差，可能出现呼吸困难、晕厥、阿-斯综合征、心源性休克、心力衰竭等症状，甚至猝死，需要警惕并发症的发生。

严重的房室传导阻滞患者预后较差，可能出现阿-斯综合征、心源性休克、心力衰竭等，甚至导致死亡。

一般不能自愈。

一度房室传导阻滞患者通常无需治疗，重度传导阻滞患者通过采取临时/永久起搏器植入治疗，可基本缓解症状，达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

针对病因治疗，症状明显、严重的患者采用起搏器植入治疗，可基本根治该病。

获得性房室传导阻滞患儿，由于病因不同，可能有不同的后遗症，如心脏增大等。

患儿需注意适当休息，避免过度紧张、活动及劳累，家属应注意安抚患儿、与患儿沟通，使其积极配合治疗，共同树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展。

1、心理特点

严重的房室传导阻滞患者可能出现晕厥、阿-斯综合征、心源性休克、心力衰竭等症状，甚至导致死亡，可能会让家长及患儿出现担忧、焦虑、恐惧心理。

2、护理措施

（1）患儿与家长多交流，可以通过听音乐、看电视、玩游戏等方式分散注意力、转移焦虑情绪、放松心情，必要时可咨询心理医生。

（2）患儿及家属可以与就诊科室医护人员、其他患儿及家属沟通，了解疾病相关知识及治疗，互相鼓励，以消除恐惧及忧虑的心情，积极配合治疗，共同树立战胜疾病的信心。

1、使用阿托品时，常见的不良反应有口干、视物模糊、瞳孔扩大、皮肤潮红等，药物过量严重时可能导致死亡，需遵医嘱，不擅自更改使用剂量，不私自停药、改药，发生中毒（谵妄、昏迷等）时，需及时呼叫救护车或去医院急诊就诊。青光眼及前列腺肥大者、对药物成分过敏者禁用。

2、使用异丙肾上腺素时，常见的不良反应有心悸、头晕，支气管哮喘患者使用时可能引起心律失常，冠心病、心肌炎、甲亢、对药物成分过敏者禁用。急性心肌梗死患者应谨慎使用，有可能导致严重室性心律失常。应遵医嘱使用，勿私自停药、换药、增改剂量。

3、使用碳酸氢钠时，可能出现的不良反应有皮肤蜂窝性组织炎、注射部位外渗、皮肤溃疡、组织坏死、代谢性碱中毒等。由呕吐等所致氯化物丢失者、对药物成分过敏者禁用。不可与利尿剂联用，以免引起低氯性碱中毒。

4、使用肾上腺皮质激素时，可能发生的常见不良反应有高血压、水钠潴留、糖耐量受损、食欲增加、体重增加、骨质疏松等，严重不良反应有心脏骤停、心肌梗死、休克、晕厥、伤口愈合缓慢、库欣综合征、低钾血症、低钙血症、胃肠道穿孔、骨坏死、骨折、青光眼、白内障、感染风险增加等。全身性真菌感染、有疾病加重风险、严重的精神病、对泼尼松过敏的患者禁用。应遵医嘱使用，勿私自停药、换药、增改剂量。

5、使用麻黄碱时，可能出现不安、失眠等，医生可能会选择加用镇静催眠药以防止失眠。应遵医嘱使用。高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢、对药物成分过敏者禁用。

1、养成良好的生活习惯，规律作息。注意休息，避免熬夜、过度劳累、紧张、剧烈运动，以免诱发晕厥或阿-斯综合征的发作。

2、保持大便通畅，防止便秘。

3、注意天气变化，注意保暖。

4、起搏器植入术后患者，应了解并注意起搏器相关注意事项，如避免处于强磁场环境中，不能做核磁共振等检查，如遇意外紧急就医时务必告知医生装有起搏器，随身携带起搏器植入卡等。具体可咨询医护人员。

起搏器植入术后应根据医嘱定期复查，日常生活中如出现不适，请及时到心血管内科就诊。

1、心脏起搏器植入术后24小时应平卧休息，1-3天后可逐渐增加活动量。

2、起搏器植入后应遵医嘱定期到医院复诊，如出现不适，请及时到心血管内科就诊。

3、日常生活中应避免处于强磁场环境中，不能做核磁共振等检查。可询问医护人员相关注意事项。如遇意外紧急就医时务必告知医生装有起搏器。

患者应重视饮食调理，以高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食为主，应注意营养、色彩的合理搭配，以提高患者的食欲。还要注意少食多餐，忌暴饮暴食，避免加重心脏负担。

1、建议给予低脂、低盐、低热量、易消化的清淡饮食。

2、注意补充丰富的维生素及矿物质（包括钾、镁等），如香蕉、橙、橘子、枣、山楂、苋菜、玉米须、干蘑菇、马齿苋等，以保护心肌功能。

3、适量摄取蛋白质。

1、禁止吸烟、饮酒，避免浓茶、浓咖啡。

2、忌食油腻、刺激、辛辣食物，如肥肉、辣椒、油炸食品等。

本病可以通过以下措施来预防：

1、积极防治原发病，如风湿性心脏病、心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病等，及时控制病因，避免发生获得性房室传导阻滞；应用洋地黄时应严格控制用量，避免发生洋地黄中毒；防止电解质紊乱和酸碱失衡；不断改进手术方法和技术，避免心脏手术导致的房室传导阻滞发生。

2、宜养成良好的生活习惯，适当锻炼身体，健康饮食，预防感冒，避免因抵抗力下降引起感染性疾病。

3、预防先天性房室传导阻滞，可以通过良好的孕期管理。对于患有系统性红斑狼疮等结缔组织病的育龄妇女，备孕时应积极治疗原发病，检测抗体滴度，为备孕提供良好的身体条件。