小儿戈谢病

戈谢病（Gaucher disease，GD）是较常见的溶酶体贮积病，为常染色体隐性遗传病，儿童时期发病者称为小儿戈谢病。是由于葡糖脑苷脂酶基因突变，造成葡糖脑苷脂在各器官的巨噬细胞溶酶体中贮积，导致受累器官出现病变而发病。戈谢病在各年龄段均可以发病，但大部分在儿童期发病。本病主要临床表现为肝脾肿大、贫血、血小板减少、骨痛，若精神系统受累可出现发育迟缓、肌阵挛、抽搐等表现。

本病根据神经系统是否受累分类：

1、非神经病变型（Ⅰ型）

为最常见的亚型，主要表现为肝脾肿大、贫血、血小板减少、骨痛，无原发性中枢神经系统受累表现，但是随着疾病进展可能出现继发的神经系统表现。约2/3患者在儿童期发病，症状轻重差异大，一般发病越早，症状越重。

2、神经病变型

（1）急性神经病变型（Ⅱ型）：除了与Ⅰ型相似的表现外，主要表现为急性神经系统受累，常发病于新生儿期至婴儿期，进展较快，病死率高。有动眼障碍、癫痫发作、角弓反张和认知障碍等急性神经系统受损表现，精神运动发育落后，常在2~4岁前死亡。

（2）慢性或亚急性神经病变型（Ⅲ型）：早期表现与Ⅰ型相似，逐渐出现神经系统受累，患者常发育迟缓、智力落后。常发病于儿童期，病情进展缓慢，寿命可较长。

本病无传染性。

全球10万人中患病人数为0.7～1.75，中国患病人数为每0.2～0.5例。

有戈谢病家族史的儿童。

由于葡糖脑苷脂酶基因突变，导致机体葡糖脑苷脂酶（酸性β葡萄糖苷酶）活性缺乏，造成葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺，甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成典型的贮积细胞，导致受累器官出现病变而发病。

有戈谢病家族史的更容易发生本病。

本病可导致肝、脾、骨骼、肺、脑等器官出现病变而发病，主要症状为肝脾肿大、贫血、血小板减少、骨痛；精神系统受累可出现发育迟缓、肌阵挛、抽搐等表现。症状的轻重与发病年龄以及疾病分型相关。

1、贫血

常表现为面色苍白和疲乏无力。

2、凝血功能异常

可表现为皮肤及牙龈出血、月经量增多，甚至出现危及生命的出血现象。

3、骨痛

可表现为急性或慢性的骨痛，严重者可出现骨危象（严重骨痛急性发作和发热）。

4、神经系统症状

（1）延髓麻痹：表现为吞咽困难、进食时呛咳、声音嘶哑、讲话困难等。

（2）癫痫发作：突发短暂的身体局部或全身抽搐，伴或不伴有意识障碍，也可以只表现为短暂的意识障碍。

（3）角弓反张：表现为全身肌痉挛，头后仰，腹肌强直如板，身体向后弯，下肢及足伸直，双手握拳。

（4）发育迟缓：Ⅱ型和Ⅲ型患儿可出现智力落后和发育迟缓的表现。

1、Ⅰ型无原发性的神经系统病变，随着病情的发展可继发一些神经系统表现。

2、Ⅲ型早期表现与Ⅰ型相似，但有原发性的神经系统病变，会逐渐出现神经系统受累的表现。

1、残疾

戈谢病累及骨骼时，会出现骨骼的病变，导致骨质疏松、病理性骨折、关节受损进而致残。

2、脾功能亢进

戈谢病累及脾脏时可出现脾功能亢进，主要表现为脾大、贫血、出血等。

1、突发的剧烈腹痛，伴面色苍白、乏力、头晕。

2、突发的剧烈骨痛，伴发热。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、患儿出现骨痛。

2、出现持续性皮肤和牙龈出血、面色苍白、疲乏无力。

3、出现角弓反张、癫痫。

4、出现智力发育低下的情况。

5、家长发现患儿肋下包块。

6、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需要及时前往儿科医院就诊咨询。

18岁以下的患儿出现不适症状时，均应去儿科就诊，以下科室均为儿科科室：

1、患儿以骨痛和骨折为主要症状时，应去骨科就诊。

2、患儿出现不明原因的皮肤和牙龈出血、面色苍白和疲乏无力时，应去血液科就诊。

3、患儿有角弓反张、癫痫和智力发育低下时，应去神经内科就诊。

4、患儿出现突发的腹痛伴有面色苍白、乏力、头晕时，应该及时前往急诊科就诊。

1、提前电话咨询儿科医院，询问需要挂号的科室，或预约挂号综合医院的儿科。

2、医生可能会进行腹部检查，家长可提与患儿沟通，取得患儿的配合，并给患儿穿着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期若有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、可提前询问近亲是否有相似症状及家族病史。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病例、检查报告、化验单等。

1、患儿有那些症状？什么时候开始的？多长时间了？

2、患儿近期有没有在没有收到外伤的情况下说自己腿疼、腰疼或手臂疼？

3、患儿近期是否有疲乏的表现？

4、有没有发现患儿皮肤瘀斑和牙龈出血？

5、是否感觉患儿的反应较同龄儿童差？

6、患儿近期是否有突发的全身或局部抽搐？

1、孩子可以明确诊断戈谢病吗？

2、孩子为什么会得这个病？

3、这个病可以治疗吗？要治疗多久？费用高吗？

4、孩子还可以活多少年？

5、我再要一个孩子会不会得一样的病？

6、我平时应该注意给孩子吃什么？有其他要注意的事情吗？

7、孩子可以上学吗？

8、孩子需要多久复查一次？需要复查哪些项目？

当患儿出现不明原因的出血、骨痛、精神发育迟缓、延髓麻痹、角弓反张等表现时，应该及时就医。就医时，医生在详细的问诊后，会对患儿进行体格检查，判断患儿是否有肝脾肿大等体征，其次会建议患儿做血常规、凝血功能、生化、血浆壳三糖酶检测、X线、CT检查、肝、脾核磁共振、骨髓形态学检查、葡萄糖脑苷脂酶活性检测、基因检测、脑电图。

1、肝、脾肿大

肝脏和脾脏受累后，可出现肝、脾肿大。医生会让患者处于仰卧位，对腹部进行触诊。正常情况下腹部无法触及肝脏和脾脏，肿大时可以在肋下触及（请勿自行做触诊检查，力量过重的脾脏触诊可能导致疼痛甚至脾脏破裂等不良后果）。

2、共济失调

（1）指鼻试验：患者接触医生放在患者面前的手指，再接触自己的鼻尖，从慢到快，从睁眼做到闭眼做，共济失调时指鼻不准。

（2）快速轮替试验：患者手臂向前伸直，手掌快速做旋转动作，共济失调时动作缓慢不协调，以判断患者是否有共济失调。

1、血常规

主要表现为血小板减少和贫血（红细胞和血红蛋白减少），部分患者会有白细胞减少。

2、凝血功能

检查凝血四项可出现异常。

3、生化

部分患者可以出现糖和脂类代谢异常，具体可表现为空腹血糖升高、总胆固醇升高、低密度脂蛋白和载脂蛋白降低。

4、血浆壳三糖酶

壳三糖酶是的活性是目前戈谢病众多生化标志物中升高最显著的，患者的结果通常较正常人增高数百或上千倍。常用以辅助诊断戈谢病及监测治疗效果。

5、葡萄糖脑苷脂酶活性检测

（1）临床意义：葡萄糖脑苷脂酶活性检测是戈谢病诊断的金标准。

（2）检查方法：由于外周血白细胞葡萄糖脑苷脂酶活性检测需采集新鲜全血样本，并在短时间内分离白细胞，所以部分实验室使用干血纸片法采集、运输和储存样本。即将患者新鲜全血滴在滤纸上，干燥后密封运输到中心实验室。

（3）检查结果：当其外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性降低至正常值的30％以下时，即可确诊戈谢病。

6、基因检测

基因检测不能替代不能活性测定的诊断，但是可以作为补充诊断病明确基因突变类型。

7、骨髓形态学检查

（1）检查方法：患者取仰卧位或侧卧位，医生会对穿刺点局部进行麻醉，麻醉后用骨髓穿刺针刺入抽取骨髓液，以骨髓液涂片后送检。通常除了注射局部麻醉药时会有些许疼痛外，患者无太多的不适感。

（2）检查结果：多数患者骨髓形态学检查可以观察到“戈谢细胞”，但是由于存在假阴性和假阳性的情况，发现“戈谢细胞”并不能确诊戈谢病。

脑电图：医生会在患儿头顶放置约21个电极（视具体情况加减），并引导患儿做睁闭眼、深呼吸的动作、放置闪光刺激器在患儿眼前记录下各种情况包括睡眠状态下电极反映出的波型。脑电图检查有助于早期发现神经系统受累，在神经系统症状出现前就可以有广泛的异常波型。

1、X线检查

多数患者骨骼受侵犯，主要部位包括腰椎、长骨干骺端、骨干、骨骺、骨突。X线可以表现为股骨远端的烧瓶样畸形、骨质减少、骨质疏松，甚至出现骨的局部溶解、骨梗死、病理性骨折、关节受损等。儿童患者常见的表现依次是骨质稀疏、长骨干端烧瓶样畸形、长骨干骺端密度不同程度的减低、骨皮质变薄等。

2、胸部CT

部分患者肺部受累后可以出现肺部病变，胸部CT上可见肺间质性改变、肺实变的表现。

3、肝、脾核磁共振

肝脾肿大可进行肝脾核磁共振检查。

戈谢病临床表现为不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛、神经系统症状等。诊断需结合临床表现、实验室检测及病理学检查等进行综合判断，葡萄糖脑苷脂酶活性检测是诊断的金标准。并且除外白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、尼曼匹克病、地中海贫血等与戈谢病表现相似的疾病。

1、白血病

白血病是造血系统的恶性肿瘤，是白细胞异常增生逐渐取代正常造血，并侵袭体内其他器官和系统，使患者出现贫血、出血、感染最终导致死亡的疾病。通过骨髓检查和血液检查可以与戈谢病鉴别。

2、淋巴瘤

是发生于淋巴结和（或）结外淋巴组织的肿瘤，是一组可以高度治愈的肿瘤，主要表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、发热等，通过淋巴结活检可以确诊。

3、地中海贫血

即珠蛋白生成障碍性贫血，是由于遗传的珠蛋白基因缺陷导致的贫血。临床表现也可以出现肝脾肿大和贫血，通过骨髓检查和血液检查可以与戈谢病鉴别。

4、多发性骨髓瘤

是一种恶性浆细胞病，主要表现为广泛的骨痛、贫血、出血倾向、高钙血症等，通过骨髓检查可以与戈谢病鉴别。

5、尼曼匹克病

也是溶酶体贮积病的一种，也可出现肝脾肿大、精神发育迟缓，典型特征为樱桃红斑，可以通过骨髓检查和戈谢病鉴别。

戈谢病目前无法根治，治疗以挽救患者生命，提高生活质量为目的，目前戈谢病的主要治疗方法是酶替代治疗（ERT）以及对症治疗。

1、纠正贫血及血小板减少

予患者补充铁剂，预防继发感染，必要时可进行输红细胞和血小板。

2、骨骼病变

对于骨骼病变的处理包括止痛、理疗、处理骨折和人工关节置换等，并辅以钙剂和双磷酸盐（如阿仑膦酸钠）治疗骨质疏松。

3、脾切除

对于脾功能亢进、脾梗死的患者，可考虑脾切除以减轻脾肿大带来的症状，但是脾切除会导致葡萄糖脑苷脂在骨髓、肝、肺等器官蓄积，加剧许多临床症状，所以手术后需要定期监测。

伊米苷酶：伊米苷酶是目前国内唯一可获得的戈谢病特异性治疗药物，用于戈谢病的酶替代治疗，是Ⅰ型戈谢病治疗的标准方法。使用方法是静脉滴注，使用剂量根据患者的严重程度、病情进展、合并症的发生以及患者的体重进行评估后决定，可以明显改善Ⅰ型戈谢病患者的临床症状、体征。

铁剂、钙剂、阿仑膦酸钠、伊米苷酶

戈谢病本身无法通过手术治疗，但有时需针对相关伴随疾病给予相应手术治疗。

伊米苷酶在确定合理剂量，并规律治疗后12～24个月后可以达到治疗目标，但是对于治疗较晚、病情较重的患者，治疗时间可能较长。达到治疗目标、病情稳定的患者，可减少伊米苷酶的剂量进行终身维持治疗，并且每1～2年进行一次复查。

戈谢病的治疗费用较高，可存在明显个体差异，具体的费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等相关。

根据分型不同，以及发病年龄，戈谢病的预后不同：

1、Ⅰ型患者预后好于Ⅱ型和Ⅲ型患者，病情进展缓慢，寿命可较长，其中发病年龄越早，症状越重，预后较差。

2、Ⅱ型患者病情发展迅速，预后最差，神经系统症状进展较快，预后较差。

1、戈谢病可累及多个系统，可引起恶性肿瘤发病风险增高，出现脾破裂时可导致死亡，Ⅱ型戈谢病患者病死率高。

2、戈谢病为常染色体隐性遗传病，可以遗传给下一代。

本病无法自愈。

本病很难治愈。

暂无大样本数据统计。

Ⅱ型戈谢病患者的生存周期短，多于新生儿至婴儿时期发病，2～4岁前死亡。

戈谢病患者一旦确诊，需要定期随访，以便医生了解情况，及时调整治疗方案。戈谢病属于罕见病，对于患者家庭经济负担和心理负担较重，戈谢病患儿家庭应保持积极乐观的心态。日常生活中应注意患儿安全，避免受伤。

1、心理特点

（1）部分患儿发育落后，身体活动受疾病限制，学习精力差，可产生自卑、悲观心理。

（2）本病需要终身治疗，治疗费用高，经济负担较重，加之照顾患儿，对家属也是沉重的负担。

2、护理措施

（1）家属应给予患儿心里支持，鼓励安慰患儿，多与之沟通交流并适时赞美，帮助患儿重新建立自信心，积极配合治疗。

（2）家属可寻求医护人员以及病友的帮助，及时进行心理疏导。

1、坚持足疗程用药，使用伊米苷酶需要每2周去医院进行一次静脉滴注，用药过程中不可随意调节输液滴速，以防意外发生。

2、虽然临床应用安全性高，严重不良反应较少，但也可出现超敏反应和注射相关反应，如呼吸困难、发热、恶心、面色潮红、呕吐和咳嗽。在进行治疗时家属应关注患儿情况，一旦出现不良反应立即呼叫医生。

1、戈谢病患儿血小板低，脾肿大时组织变脆且储存大量血液，容易出血，且骨皮质变薄，易发生骨折。因此，患儿及家属应该提高安全意识，如穿防滑的鞋子，活动时动作要慢。注意保护患儿腹部，避免碰撞、剧烈运动、外伤等，注意休息，防止出血。

2、患儿免疫力低下，避免去人群密集的地方，预防感染。

3、患儿应注意休息，适当进行轻体力劳动，如散步、打太极拳，以增强体质。

1、使用伊米苷酶治疗需要坚持临床随访，每3个月进行一次血液学的评估（包括血红蛋白、血小板计数和壳三糖苷酶）和生活质量评估，每年进行一次脾脏、肝脏评估和骨骼评估。

2、接受酶替代治疗已达到治疗目标（即无骨痛或轻微骨痛，血液学检查正常，脾脏体积≤健康人的2~8倍，肝脏≤健康人的1.5倍，连续2～3年生活质量评分改善）时，应1～2年进行一次血液学评估、骨骼评估、肝脏和脾脏评估、以及生活质量评估。

3、未接受酶替代疗法的患者应该每1年进行一次血液学的评估和生活质量评估，每1～2年进行一次脾脏、肝脏评估和骨骼评估。

脾切除术后护理：

1、密切观察生命体征的变化，若出现面色苍白、手脚冰凉，血压、脉搏、呼吸监护异常，应即时呼叫医生。

2、密切观察腹部切口情况，防止腹腔引流管扭曲、受压、折叠、牵拉脱落，保持引流通畅，经常挤压引流管，防止凝血块堵塞引流管。观察单位时间内引流液的量、颜色及性状变化。若引流液量多，且腹部切口敷料有血性液体渗出，有再次出血或凝血机制下降的可能，应及时通知医生进行处理。

3、患者长期卧床，需要保持床铺清洁干燥，定时协助患者更换体位。按摩受压部位，保持皮肤清洁，促进局部血液循环。协助患者翻身、拍背、咳痰，防止压疮和肺部感染的发生。

戈谢病患儿存在发育不良、贫血情况，加强营养可增强机体免疫力，所以饮食营养十分重要，患者在积极配合治疗的同时应该重视饮食护理。

1、规律饮食，少食多餐。

2、饮食以高热量、优质蛋白、高维生素、富含铁和钙，以及易消化吸收的低脂饮食为主，如黑木耳、瘦肉、鱼肉、蛋类、动物血、西红柿等。

3、进食时细嚼慢咽。

避免坚硬、辛辣、刺激性食物。

1、戈谢病是一种常染色体隐性遗传病。

2、患者父母如果再次生育，其子女患病的风险为25％。所以对于生育过戈谢病患者的家庭及亲属，应进行遗传咨询及致病基因携带者检测。

3、产前诊断是预防高危家庭再次生育类似患儿的最有效方法。具体方法是在妊娠9～13周取胎盘绒毛，或是在妊娠16～22周取羊水进行胎儿羊水细胞培养，进行葡萄糖脑苷脂酶活性和（或）DNA基因突变检测。