小儿特发性肺含铁血黄素沉着症

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症（pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是一组病因未明的弥漫性肺泡毛细血管出血性疾病，以大量含铁血黄素沉积于肺内为特征。典型的临床表现为贫血、咯血和弥漫性肺浸润三联征，痰、胃液或支气管肺泡灌洗液检查可见含铁血黄素细胞。随着对本病治疗经验的积累，该病预后已较既往有所改善。

暂无确切的发病率数据。

1～2岁及13～15岁小儿。

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症的病因目前尚不十分清楚，可能与免疫、遗传、牛乳过敏、环境因素及接触有毒物质等有关。

1、免疫因素

多数学者认为本病的发生与机体异常的免疫因素有关。有报道患儿可合并出现自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性疾病，推测可能由于自身抗体与肺泡基底膜等自身抗原结合后通过激活补体、抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）、形成抗原抗体复合物等免疫反应，导致肺泡上皮细胞及肺毛细血管的破坏，引起肺毛细血管扩张，出血；糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效也支持上述观点。

2、遗传因素

已有一些家族性病例的报道，提示可能存在遗传学背景，但至今未发现与本病相关的候选致病基因。

3、其他

还可能与牛奶过敏、环境因素、接触杀虫剂等有毒化学物质等相关。此外，肺泡上皮细胞发育与功能异常、肺泡上皮受损也可能是导致肺泡反复出血的原因。因此，IPH的病因及发病机制复杂，目前难以用单一因素解释其发生机制，其发生可能是外界因素作用于具有特殊遗传学背景的人群，由免疫因素介导其发病。

典型的临床表现为贫血、咯血和弥漫性肺浸润的三联征，但在儿童常以不能解释的缺铁性贫血为最早的临床表现，缺乏呼吸道症状。临床上可分为三期：急性出血期、慢性反复发作期，以及静止期或后遗症期。

1、 急性出血期

可有面色苍白、咯血、咳嗽、气促、疲乏等表现，合并感染时出现发热。小儿不会咳痰常无咯血，多以面色苍白为主要表现，有时伴呕血、黑便或轻度黄疸，久之出现疲乏、食欲缺乏、生长发育落后。严重病例可呈大咯血表现。体征可有呼吸音增粗，湿啰音。贫血患儿可出现心尖部收缩期杂音。

2、慢性反复发作期

常有慢性咳嗽、气促及贫血所致的心悸、乏力，部分患儿出现肝脾肿大、杵状指（趾）。

3、静止期或后遗症期

轻微咳嗽、气促，常无咯血或贫血。病程后期可并发肺动脉高压、肺心病和呼吸衰竭。个别报道IPH可同时伴发乳糜泻（CD）或其他自身免疫性疾病。

特发性肺含铁血黄素沉着症常数年后，出现贫血及慢性肺纤维化，终因心力衰竭而死亡，亦有肺出血，大咯血窒息而早期夭亡者。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子现在多大了？目前有什么症状？

2、什么时候出现这些症状的？

3、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

4、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

5、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、孩子对什么过敏吗？

7、家里有人有类似的症状吗？

1、孩子的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些药有什么副作用吗？

6、会有后遗症吗？影响孩子的正常发育吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

患儿出现贫血、咯血等症状时，应及时就医。医生可能建议患儿进行血常规、铁代谢检查、肺含铁血黄素细胞检查、免疫指标的检测、胸部X线、CT、肺功能检查、病理检查，以明确诊断。

1、血常规

血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞比例升高。

2、铁代谢检查

血清铁、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白浓度降低，总铁结合力升高，但不一定同时出现。典型的骨髓象为增生性红细胞生成和髓内铁储存降低。

3、肺含铁血黄素细胞检查

痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液（BALF）普鲁士蓝染色后可见巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，称为含铁血黄素细胞。对于可疑病例，应反复多次检查以提高阳性率。BALF中含铁血黄素细胞的阳性率最高，可达92%，因此，痰液、胃液找含铁血黄素细胞阴性者，可做支气管肺泡灌洗检査。

4、免疫指标的检测

主要用以除外风湿及免疫系统疾病，包括免疫球蛋白、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、抗磷脂抗体、抗肾小球基底膜（GBM）抗体和类风湿因子（RF）等均为阴性；怀疑并乳糜泻者检测抗麦胶蛋白/麦醇溶蛋白抗体（AGA）。

肺活检是诊断本病的金标准。重要的特征为肺组织中发现含铁血黄素细胞和完整的红细胞，并且没有免疫复合物沉积、毛细血管炎、脉管炎、肉芽肿及恶性肿瘤的表现。

肺功能：早期肺功能正常，随着病情进展可以出现限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。部分患儿异常的肺功能可在肺出血吸收后恢复正常。

胸部X线、CT：影像学变化与病变过程密切相关。早期无特异性表现。在急性肺出血期，两肺野透亮度普遍减低，呈磨玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见。肺部病变经治疗后多在1～2周内明显吸收，有时可延续数月或反复出现。在慢性反复发作期，两肺广泛分布的小结节影及细小的网状影。进入静止期或后遗症期，肺纹理增多而粗糙，可有小囊样透亮区或纤维化改变，并可出现肺动脉高压和肺心病征象。胸部CT尤其是高分辨CT可更早发现弥漫性小结节状阴影，对本病的早期诊断有重要意义。

根据不明原因缺铁性贫血伴反复咯血、血丝痰，及肺内弥漫性病变可做出初步诊断，通过痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液及肺活检标本中找到含铁血黄素细胞，并根据临床特征、实验室检査及影像学表现诊断不难。在诊断过程中，还应排除继发性肺含铁血黄素沉着症等疾病。

1、继发性肺含铁血黄素沉着症

最常见是继发于心脏病，如风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄和各种原因引起的慢性左心衰竭的肺含铁血黄素沉着症，常有心脏病史、体征及心电图、心脏彩超等改变，痰呈污褐色，镜检可见心力衰竭细胞，普鲁士蓝反应阳性。

2、Goodpasture综合征

其临床特点是反复咯血和进行性肾功能障碍。常有镜下血尿、蛋白尿及血清肌酐升高。血清中抗肾小球基底膜抗体阳性，肾穿活检发现肾小球基底膜上有IgG和补体C₃沉积。

3、血行播散型肺结核

该病常有不规则发热、盗汗、食欲减退、乏力、消瘦等症状，X线显示肺部弥漫性粟粒状阴影，痰含铁血黄素细胞阴性，抗结核治疗有效。

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症缺乏特异性的治疗方法。常用的药物包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗疟药等。出现急性肺出血时可危及生命，迅速处理十分重要。

1、呼吸支持

严重出血者需机械通气，呼气末正压通气可限制肺毛细血管出血。

2、输血

严重贫血者输血纠正贫血。

停服牛乳和乳制品，伴有麸麦过敏者予无谷胶饮食，注意避免接触可能的变应原。急性发作期应卧床休息，吸氧或正压通气、镇咳、止血，合并感染时选用抗生素。重症患儿可考虑血浆置换改变患儿的免疫状态。

1、肾上腺皮质激素

可明显改善患儿症状，目前仍是治疗首选药物。对严重威胁生命的IPH患儿，可予甲泼尼龙，连续静脉滴注，病情缓解后改为口服泼尼松，逐渐减量至能控制症状的最低维持量，持续治疗6个月或更长时间（维持时间至少3～6个月）；症状较重者，X线病变未静止及减药过程中有反复的患儿，疗程可适当延长至1～2年。激素减量宜缓慢，停药过早易出现复发，复发时应调整激素用量，强调激素治疗的个体化。长期口服激素应注意全身不良反应。

2、免疫抑制剂

对激素效果不佳、激素依赖或肺功能持续下降者可考虑联合应用免疫抑制剂治疗，但长期应用时必须密切观察其副作用，如骨髓抑制及合并感染，肝肾功能损害及对视网膜的影响等。

（1）硫唑嘌呤：小剂量的硫唑嘌呤联用肾上腺皮质激素可能有较好的效果。

（2）环磷酰胺：可用于较难控制的反复肺出血患儿。

（3）环孢素A：如羟氯喹。

甲泼尼龙、泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、羟氯喹

肺移植：有报道保守治疗无效的晚期患儿进行肺移植治疗，但均在术后复发，提示可能存在系统性的致病因素；但目前肺移植例数较少，疗效无法评价。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

既往认为本病预后较差，患儿通常死于急性肺出血或呼吸衰竭，平均存活时间为3～5年。近年的报道显示，接受长疗程激素和免疫抑制剂的患儿总体预后较好，部分患儿可获得长期存活，甚至临床痊愈，提示尽早诊断、合理药物治疗可能有助于改善预后；但就个例而言，预后难测，有规律治疗患儿突然大量肺出血死亡。

病情严重者可死亡。

经过及时有效的治疗，一般可治愈。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

患儿可有面色苍白、咯血、咳嗽、气促、疲乏等表现，影响患儿的日常学习、生活，患儿可能会因此产生焦虑不安、烦躁等不良情绪，经常哭闹。

2、护理措施

家长应温言为患儿解释病情，多关心、陪伴患儿，对患儿多点耐心，避免呵斥患儿，避免加重患儿的心理压力，可为患儿安排有意思的娱乐活动，调动患儿的积极性，使其配合医生治疗。

1、家长应为患儿提供温湿度均舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、家长应注意看顾患儿，避免患儿接触有毒有害物质，如杀虫剂，并防止意外出血。

3、家长应严格戒烟，避免患儿吸二手烟。

4、尽早为患儿安排过敏原检测。

5、勤为患儿洗手、洗澡、更换衣物，并注意保持患儿周边环境的卫生。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如大豆类食品。

2、患儿要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、患儿可适量吃些动物肝脏、动物血制品。

4、对于婴幼儿患者应进行母乳喂养。

1、患儿忌牛奶及乳制品。

2、患儿应尽量避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

无特效预防方法。有人认为本病与牛奶过敏有关，因在患儿血清中，有能沉淀牛奶的多种抗体（血沉淀素）增高，若用牛奶蛋白作皮内试验，则为阳性反应，患儿停服牛奶后，症状迅速消失，重饮牛奶，症状可再次出现。有沉淀素增高的患儿，应注意查找过敏原因，避免接触变应原。积极预防肺部感染，增强患儿体质。