新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，从而导致胎儿或新生儿脑损伤。临床表现为意识障碍、肌张力异常、原始反射异常、颅内压升高等一系列脑病症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。本病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的主要原因之一。

本病根据新生儿的意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，可分为轻、中、重三度。

无遗传性

我国足月儿约为活产儿的3‰～6‰。

其中15%～20%在新生儿期死亡。

新生儿，婴儿。

缺氧是本病发病的核心，其中最主要的病因是围生期窒息。此外，出生后肺部疾患、心脏病变、大量失血或重度贫血等严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，也可以引起本病。

1、缺氧

（1）围生期窒息：包括产前、产时和产后窒息，宫内缺氧，胎盘功能异常，脐带脱垂，受压及绕颈；异常分娩如急产、滞产、胎位异常；胎儿发育异常如早产、过期产及宫内发育迟缓。

（2）呼吸暂停：反复呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。

（3）严重肺部感染：新生儿有严重呼吸系统疾病，如严重肺部感染也可致此病。

2、缺血

（1）严重循环系统疾病：心搏骤停和心动过缓，严重先天性心脏病，重度心力衰竭等。

（2）大量失血：大量失血或休克。

（3）严重颅内疾病：如颅内出血或脑水肿等。

新生儿的日龄、损伤严重程度及持续时间不同，临床症状也不尽相同，一般分为轻、中、重度。主要表现为意识障碍、肌张力异常、原始反射异常、颅内压升高、脑干症状。

1、轻度

主要表现为兴奋，易激惹，肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，可有惊厥，瞳孔扩大。

2、中度

主要表现为嗜睡，肌张力减低，拥抱反射和吸吮反射减弱，呼吸节律不整或暂停，常有惊厥，瞳孔缩小。

3、重度

患儿处于昏迷状态，肌张力极度松软，拥抱反射和吸吮反射消失，呼吸节律不整或暂停，惊厥可呈持续状态，瞳孔不等，对光反射迟钝。

常合并吸入性肺炎，常并发颅内出血、脑水肿、脑实质坏死及脑积水、脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。

医生会对患儿进行血气分析、血清肌酸激酶的同工酶、神经元特异性烯醇化酶、B超、CT、磁共振（MRI）、脑电图、振幅整合脑电图等检查。

1、血气分析

新生儿出生时，取其脐动脉血进行血气分析，了解宫内缺氧和酸中毒的程度、酸中毒的性质。

2、血清肌酸激酶的同工酶（CK-BB）

主要存在于脑和神经组织中，可帮助判定脑损伤的程度。

3、神经元特异性烯醇化酶（NSE）

主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，可帮助判定脑损伤的程度。

1、脑电图

需要在出生后1周内检查，可客观反映脑损害的严重程度，判断预后，而且有助于惊厥的诊断。

2、振幅整合脑电图（aEFG）

是常规脑电图的一种简化形式，优点是简便、经济、可床边连续监测危重新生儿脑功能等，可评估疾病程度及预测预后。

1、B超

有助于了解脑水肿、基底核和丘脑、脑室内及其周围出血等病变，但对矢状旁区损伤不敏感。具有无创、价廉、可在床边检查等优点，可在病程早期（72小时内）进行，并动态监测。

2、CT

可了解颅内出血的范围和类型，对于脑水肿、基底核和丘脑损伤、脑梗死等有一定的参考作用。最合适的检查时间为出生后4～7天。缺点是不能床边检查，且辐射量较大。

3、磁共振（MRI）

无放射线损伤，对脑灰质、白质的分辨率异常清晰，且轴位、矢状位及冠状位成像，能清晰显示B超或CT不易探及的部位，对于矢状旁区损伤尤为敏感，对判断足月儿和早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后具有重要意义。弥散加权磁共振（DWI）对早期缺血脑组织的诊断更敏感，在出生后第一天就可以显示病变性质。应该尽可能早期（出生后48小时内）进行检查。

根据患儿的病史、症状及相关的辅助检查，多可进行诊断。在诊断过程中，需注意与新生儿颅内出血、头颅的先天畸形和病毒感染等疾病进行鉴别。

1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心＜100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度污染]，或者在分娩过程中有明显窒息史。

2、出生时有重度室息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分和出生时脐动脉血气pH≤7.00。

3、出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。

4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。目前尚无早产儿HIE诊断标准。

1、新生儿颅内出血

CT检查可证实为颅内出血，可明确显示出血的类型、位置、形态、大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况；而HIE病理变化包括脑水肿、脑组织坏死和颅内出血。这些病理改变可由临床表现及CT扫描证实。

2、头颅的先天畸形和病毒感染

若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息，也无神经系统症状，但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别。CT检查可反映头颅的先天畸形。病原学和血清特异抗体检查有利于病毒感染性疾病的鉴别。

本病治疗原则为全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常，同时要注重尽可能及早治疗，最迟不能超过出生后48小时，否则脑损伤会进一步发展加重。治疗方法主要是支持治疗、对症处理和亚低温治疗。

1、控制惊厥

惊厥是重症患儿的常见症状，控制惊厥有助于降低脑细胞代谢。药物首选苯巴比妥，肝功能不良者改用苯妥英钠，顽固性抽搐者加用咪达唑仑或水合氯醛。

2、治疗脑水肿

预防和治疗脑水肿的基础是避免输液过量。颅内压增高时，首选利尿剂如呋塞米，严重者可用20%甘露醇。一般不需要使用糖皮质激素。

苯巴比妥、苯妥英钠、咪达唑仑、水合氯醛、呋塞米、甘露醇

1、亚低温治疗

是目前国内外唯一证实其安全性和有效性的治疗措施，可降低严重新生儿缺氧缺血性脑病的伤残率和死亡率。主要用人工诱导方法将体温下降2～5℃，可以达到保护脑细胞的作用。分头部或全身亚低温两种类型；主要应用于中、重度足月患儿；治疗时机是出生后6小时内，即二次能量衰竭间期，且越早疗效越好，持续72小时。

2、其他治疗

重组人类红细胞生成素、干细胞等治疗尚处于临床试验阶段。

3、新生儿期后治疗

病情稳定后尽早行智能和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。

新生儿缺氧缺血性脑病的治疗周期一般为2-4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、维持良好的通气和换气功能是支持疗法的中心，保持血气和pH值在正常范闱。根据血气结果给予不同方式的氧疗，必要时人工通气治疗。

2、维持脑和全身良好的血流灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低、过高或波动。

3、维持血糖水平在正常值，从而保证神经细胞代谢所需能量。

预后与Apgar评分、病情严重程度以及抢救是否正确、及时有关。Apgar评分小于或等于3分并持续15分钟以上，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，血清CPK-BB和脑电图持续异常者，死亡率高。幸存者常有不同程度的后遗症。

如果不及时治疗，可导致新生儿颅内出血、多器官功能损害等严重后果，甚至造成死亡。经过积极治疗，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。

本病不能自愈，必须及时进行治疗。

经过正规治疗，病情可得到控制。

大部分患儿可通过积极治疗改善症状。

根据患儿的具体情况，尽早进行智能与体能的康复训练，可促进病情的恢复、减少后遗症的发生。

经过及时治疗，在去除病因后，一般不会复发。

存活者中20%～30%可能有不同程度的神经系统后遗症，如运动障碍、智力障碍、癫痫等。

日常需要注意康复锻炼，家长要保持良好的心态积极配合，出现惊厥抽搐还需要防止误吸。

家长需要了解疾病的治疗、护理过程，减轻恐惧心理。恢复期掌握康复训练的内容，帮助患儿坚持有效的功能训练。

如果出现惊厥抽搐等症状，需要防止误吸等引起的窒息。

定期到医院复诊，完成医生指导的康复训练内容，促进后遗症的康复。

科学合理的饮食可保证患儿机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、促进疾病康复的作用。

1、如果患儿反应好、吸吮力好，可直接喂母乳；如果吸吮能力差，可用滴管或胃管喂母乳。

2、如果喂养不能保证患儿所需营养，可给予静脉补液。

1、不要强迫患儿进食，按需进食。

2、恢复欠佳的患儿，可适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入引起窒息。

加强孕母围生期保健，防止围生期窒息。