新生儿溶血病

新生儿溶血病（hemolytic disease of newhorn，HDN）是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血。以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。患儿主要表现为黄疸、贫血以及肝脾肿大。本病多数预后良好，但发生严重胆红素脑病的患儿，往往预后不良，可导致患儿死亡，或留有脑瘫、智能落后、流涎等后遗症。

1、ABO溶血

主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型。在母子ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病，40%~50%的ABO溶血病发生在第一胎。

2、Rh溶血

当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生。抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。

无传染性。

本病为发生于新生儿的疾病。

本病为母儿血型不一致引起。如母亲与胎儿血型不一致，胎儿血液中的红细胞抗原进入孕母血液循环中时可刺激孕母产生相应的抗体，之后抗体可进入胎儿血液循环，与胎儿的红细胞抗原结合，进而引起溶血的发生。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时才进入母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病（血型与上一胎相同）。

1、ABO溶血

如O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等）的刺激，母体内会存在抗A或抗B抗体（IgG）。因此，可导致第一胎即发病。

2、Rh溶血

（1）Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e（d抗原未测出，只是推测），其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。

（2）传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。

（3）即使是抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。

（4）如母亲曾输注Rh血型不合的血液、分娩或流产接触Rh血型抗原（此机会可高达50%）或在孕期胎儿Rh+血细胞经胎盘进入母体，母亲体内会产生相应的Rh血性抗体。

（5）Rh溶血病一般不发生在第一胎，但第一胎的胎儿可能会引发母亲初发免疫反应。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2ml）胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。

（6）既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。

多数ABO溶血病患儿主要表现为黄疸和贫血，Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。患儿的症状轻重与溶血程度基本一致。

1、黄疸

大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病的患儿黄疸在第2～3天出现。

2、贫血

程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿由于免疫抗体持续存在，也可于生后3～6周发生晚期贫血。

3、肝脾肿大

Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。

4、胎儿水肿

多见于重症Rh溶血病，表现为全身水肿、胸腔或心包积液、腹水，如果不及时救治，常在出生后不久死亡，或为死胎。

胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，主要见于血清总胆红素（TSB）>20mg/dl（342umol/L）或（和）上升速度>0.5mg/dl（8.5μmol/L）、胎龄>35周新生儿；低出生体重儿在较低血清总胆红素水平，如10~14mg/dL（171~239μmol/L）也可发生胆红素脑病；患儿多于生后4 ~7天出现症状。胆红素脑病常在24小时内较快进展，临床可分为4个阶段。

1、第1期

表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12～24小时。

2、第2期

出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续12～48小时。

3、第3期

吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。

4、第4期

出现典型的核黄疸后遗症表现。

（1）手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作，早则生后18个月出现，也可晚至8～9岁出现。

（2）眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。

（3）听觉障碍：是胆红素神经毒性的最典型表现，耳聋，对高频音失听。

（4）牙釉质发育不良，牙呈绿色或深褐色。

（5）也可留有脑性瘫痪、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。

1、新生儿发生抽搐；

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、新生儿皮肤黄染逐渐加重；

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、尿液颜色正常吗？

5、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、患儿是母亲的第几胎？之出生的孩子出现过这种情况吗？

7、父母都是什么血型？

1、情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、回家后该怎么护理？

7、需要复查吗？多久一次？

患者出现皮肤异常发黄时，应及时就医咨询。医生首先会给患儿进行相关的体格检查，之后会要求血型检查、血液检查、呼出气一氧化碳（ETCO）含量的测定以及致敏红细胞和血型抗体测定等检查，从而来确诊及了解病情。除产后对胎儿进行相关检查外，产前也检查孕母的血型及相关抗体，来判断是否有发生溶血的风险。

医生会观察患儿皮肤、眼结膜的颜色，观察患者整体的发育情况。

1、产前检查

（1）凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。

（2）Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2~4周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。

2、产后婴儿相关检查

（1）血型检查

检查母婴ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。

（2）血液检查

检查有无溶血。溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高（＞6%）；血涂片有核红细胞增多（＞10/100个白细胞）；血清总胆红崇和非结合胆红素明显增加。

（3）呼出气一氧化碳（ETCO）含量的测定

血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCO，检测血液中碳氧血红蛋白（COHb）水平也可作为胆红素生成的情况的参考。

（4）致敏红细胞和血型抗体测定

①改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，为确诊试验。是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。Rh溶血病其阳性率高，而ABO溶血病仅少数阳性。

②抗体释放试验：通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞（ABO系统）或O型标准红细胞（Rh系统）加入释放液中致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。是检测致敏红细胞的敏感试验，也为确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。

③游离抗体试验：在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞（ABO系统）或O型标准红细胞（Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血。此项试验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果，但不是确诊试验。

脑干听觉诱发电位（BAEP）：是指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。BAEP在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病情发展的敏感指标，也可是唯一表现；因BAEP属无创、客观检查，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。

1、产前超声

对诊断胎儿重度水肿并发腹水有帮助。用超声波检查如发现胎儿皮肤厚度超过5mm，即示胎儿水肿。超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。

2、患儿头颅MRI扫描

头颅MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。胆红素脑病急性期头颅MRI可出现双侧苍白球对称性T₁加权高信号，这是特征性表现；若在相应部位呈现T2加权高信号，即是慢性胆红素脑病（核黄疸）的改变，提示预后不良。

新生儿娩出后黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。产前可根据在妊娠16周检测的血中Rh血型抗体的效价来判断是否有发生Rh溶血的可能。

1、先天性肾病

有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾肿大。

2、新生儿贫血

双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。

3、生理性黄疸

ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。

根据具体情况，可进行产前治疗和新生儿期治疗。产前治疗可通过孕母血浆置换、宫内输血以及使用苯巴比妥等措施进行治疗；对于有溶血危险，胎肺成熟者，可考虑提前分娩。对于新生儿，可使用光照疗法、换血疗法以及一些药物进行治疗，治疗的同时应防止新生儿低血糖、低血钙、低体温的发生，并及时纠正缺氧贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。

光疗，即光照治疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。

1、方法

通过使用光疗箱、光疗灯、LED灯和光疗毯等设备照射皮肤，可使皮肤黄疸消退。光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露；可以连续照射，也可间隔12小时进行。

2、副作用

进行光疗可出现发热腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解；当血清结合胆红素>68umol/L（4mg/dl），并且血清丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分。

3、病情监测

光疗过程中应密切监测胆红素水平的变化，一般6~12小时监测一次。对于>35周新生儿，一般当血清总胆红素<13~14mg/dl（222~239pumol/L）可停光疗。

1、补充白蛋白

血清胆红素接近需换血的水平，且血白蛋白水平<25g/L，可输血浆或白蛋白，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。

2、纠正代谢性酸中毒

应用5%碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。

3、肝酶诱导剂

能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。可用苯巴比妥。

4、静脉用免疫球蛋白（IVIG）

可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，早期应用临床效果较好。

白蛋白、碳酸氢钠、苯巴比妥、静脉用免疫球蛋白

一般不需要进行手术治疗。

如产前检查诊断出患儿有发生溶血的风险可进行产前治疗。

1、提前分娩

既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1∶32或1∶64以上，用分光光度计测定羊水胆红增高，且胎肺已成熟（羊水L/S＞2）时，可考虑提前分娩。

2、血浆置换

对血Rh抗体效价明显增高（＞1∶64），但又不宜提前分娩的孕妇，可对其进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，但该方法临床已极少应用。

3、宫内输血

对胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，而胎肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超引导下经脐血管穿刺后直接注入，以纠正贫血。

4、其他

孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疸。对胎儿受累较重者，也有报道通过母亲或胎儿注射静脉免疫球蛋白（IVIG），抑制血型抗体所致的胎儿红细胞破坏。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

多数ABO溶血的患儿预后较好，Rh溶血的预后相对较差。部分发生重症胆红素脑病者可死亡，存活的患儿也可遗留有听觉障碍、脑性瘫痪、智能落后、流涎等后遗症。

本病可并发胆红素脑病，病情严重时可导致患儿死亡。

经积极治疗后，本病可治愈。

暂无大样本数据研究。

可遗留有听觉障碍、脑性瘫痪、智能落后、流涎等后遗症。

日常中应密切关注患儿，对发生的病情变化及时处理；注意保持患儿的皮肤与口腔清洁，及时为患儿增添衣物，避免着凉。

1、保持患儿皮肤清洁，及时更换衣物。

2、避免患儿出现外伤，引起感染。

3、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

4、母亲多与患儿接触，增加患儿的安全感。

5、保持患儿口腔清洁，经常为患儿清洁口腔。

6、早期、足量母乳喂养。

注意观察患儿的病情变化，如有新的症状发生，应及时到咨询医生，并采取相应的诊疗措施。

饮食对本病并无特殊影响。

建议母乳喂养。

无特殊饮食禁忌。

临床上目前常用的预防方法是对RhD阴性妇女在孕28周和分娩RhD阳性胎儿后72小时内分别肌注抗D球蛋白。上述方法使第二胎不发病的保护率高达95%，使近年来欧美国家中Rh溶血新生儿需要换血治疗的数量明显减少。国内已开始该抗D免疫球蛋白的研制和引进，将用于Rh溶血病的预防。