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疾病名称: 新生儿窒息疾病英文名称: asphyxia of newborn疾病别名: 新生儿呼吸暂...
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疾病名称: 新生儿窒息
疾病英文名称: asphyxia of newborn
疾病别名: 新生儿呼吸暂停症、婴儿假死症
疾病概述:
新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指新生儿出生后1分钟内不能建立正常自主呼吸,出现缺氧并导致全身多脏器损伤,由产前、产时及产后等多种因素导致,是新生儿致残和死亡的重要原因之一。
是否医保: 部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性: 不会遗传
就诊科室: 新生儿科
发病部位: 全身
常见症状: 皮肤青紫或苍白、不规律呼吸或无呼吸、心跳不规则且弱、全身肌肉松弛无力
主要病因: 孕母有慢性或严重疾病、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂绕颈、脐带打结、早产儿或巨大儿、头盆不称、宫缩乏力、胎儿臀位
检查项目: 血气分析、血清生化检测、测定气道吸出液或出生后早期胃液、X线检查、头颅B超或CT、心电图检查、羊膜镜检
重要提醒: 窒息持续时间对新生儿预后起关键作用,发病后应及时就医。
相关中医疾病: 初生不啼、婴儿假死症、闷气生、梦生、草迷
临床分类:
新生儿窒息根据Apgar评分可分为轻度窒息和重度窒息。
流行病学-传染性:
无传染性
流行病学-好发人群:
新生儿。
病因-总述:
新生儿窒息可由多种因素导致,包括产前、产时及产后,但大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。窒息的本质是缺氧,凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。
病因-基本病因:
1、孕母因素
(1)有慢性或严重疾病,如心、肺功能不全,严重贫血、糖尿病、高血压等。
(2)有妊娠期高血压疾病等妊娠并发症。
(3)吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁以及多胎妊娠等。
2、胎盘因素
前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。
3、脐带因素
脐带脱垂绕颈、打结、过短或牵拉等。
4、胎儿因素
(1)早产儿或巨大儿。
(2)先天性畸形,如如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等。
(3)宫内感染。
(4)呼吸道阻塞,如羊水或胎粪吸入等。
5、分娩因素
如头盆不称、宫缩乏力、胎儿臀位、使用产钳、胎头吸引,产程中使用麻醉药、镇痛药或催产药等。
病因-危险因素:
脐带血流受阻(如脐带脱垂、打结等)、胎盘气体交换障碍(胎盘早剥、功能不全等)、母体胎盘供血不足(高龄产妇、严重低血压、产前大出血、妊娠期高血压疾病等)、胎儿体内血液输送氧气的能力不足(胎儿贫血、失血等)、早产、难产、产前胎儿吸入胎粪。
症状-总述:
本病主要症状为胎儿宫内窘迫、窒息,严重时会导致多器官损害。
症状-典型症状:
主要表现为胎儿宫内窘迫,首先出现胎动增加、胎心增快,胎心率≥160次/分;晚期则胎动减少(<20次/12小时),甚至消失,胎心减慢,胎心率<100次/分,严重时甚至心脏停搏;窒息可导致肛门括约肌松弛,排出胎便,使羊水呈黄绿色。
症状-并发症:
由于窒息程度不同,发生器官损害的种类及严重程度各异,重度窒息可引起多器官损害。
1、中枢神经系统
缺氧缺血性脑病和颅内出血。
2、呼吸系统
胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血等。
3、心血管系统
缺氧缺血性心肌损害、持续性肺动脉高压等。
4、泌尿系统
急性肾小管坏死、肾功能不全及肾静脉血栓形成等。
5、代谢方面
低血糖或高血糖、低钙血症、低钠血症、低氧血症、高碳酸血症及黄疸加重或时间延长等。
6、消化系统
应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。
7、血液系统
血小板减少、弥散性血管内凝血等。
检查-预计检查:
医生会对患儿进行血气分析、血清生化检测、测定气道吸出液或出生后早期胃液、X线检查、头颅B超或CT、心电图检查、羊膜镜检等检查。
检查-实验室检查:
1、血气分析
为最主要的实验室检查。在胎头露出宫口时,取胎儿头皮血进行血气分析,可评估宫内缺氧程度。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。发病早期,PaO2<50mmHg,PaCO2>60mmHg,pH<7.20,BE<-5.0mmol/L,可能为低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒,经吸氧或辅助通气治疗无改善,可转为气道插管和呼吸机治疗,避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后1~3小时,以及随后2~3天的每12~24小时,需要检查动脉血气值,以判断病情转归和调节呼吸机参数,以保持合适的通气量和氧供。
2、血清生化检测
出生后应检测血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标,帮助判断窒息的严重程度。
3、测定气道吸出液或出生后早期胃液
对于肺不成熟的胎儿,如果L/S、PG、SP-A均很低,发生呼吸窘迫综合征(RDS)的危险性非常高。测定气道吸出液、或出生后早期胃液,可以辅助判断呼吸窘迫综合征的治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法用于床旁快速判断呼吸窘迫综合征的病情程度和治疗效果。
检查-其他检查:
1、心电图检查
检测心脏节律是否存在异常。
2、羊膜镜检
对于宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度。
检查-影像学检查:
1、X线检查
胸部X线可表现为边缘不清、大小不等的斑状阴影,有时可见部分或全部肺不张灶性肺气肿类似肺炎改变及胸腔可见积液等。
2、头颅B超或CT
了解是否存在颅内出血,并明确颅内出血的部位和范围。
诊断-诊断原则:
根据胎儿出生前后的检查、出生后的表现以及相关的诊断标准,可对患儿进行诊断。在诊断过程中,需注意与新生儿肺透明膜病、新生儿湿肺、B族溶血性链球菌(GBS)肺炎等疾病进行鉴别。
诊断-诊断依据:
1、美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOG)1996年共同制定了以下窒息诊断标准:
(1)脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒,pH<7.0;
(2)Apgar评分0~3分,并且持续时间>5分钟;
(3)新生儿早期有神经系统表现,如惊厥、昏迷或肌张力低下等;
(4)出生早期有多器官功能不全的证据。
2、2013年中国医师协会新生儿科医师分会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议:
(1)产前具有可能导致窒息的高危因素;
(2)1或5分钟Apgar评分≤7分,仍未建立有效自主呼吸;
(3)脐动脉血pH<7.15;
(4)排除其他引起低Apgar评分的病因。
以上(2)~(4)为必要条件,(1)为参考指标。
3、窒息程度判定(Apgar评分)
Apgar评分于1953年由美国麻醉科医师Apgar博士提出,是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。
(1)评价时间
分别于生后1分钟、5分钟、10分钟进行,需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。
(2)内容
包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)。
①皮肤颜色:青紫或苍白0分;躯干红,四肢紫1分;全身红2分。
②心率(次/分):无心率0分;<100为1分;>100为2分。
③弹足底或插鼻管后反应:无反应0分;有皱眉动作1分;哭,喷嚏2分。
④肌张力:松弛0分;四肢略屈曲1分;四肢活动2分。
⑤呼吸:无呼吸0分;慢,不规则呼吸1分;正常呼吸,哭声响2分。
(3)评价标准
每项0~2分,总共10分。1分钟Apgar评分8~10正常,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。
(4)评估的意义
1分钟评分反映窒息的严重程度,5分钟评分还可反映窒息复苏的效果及帮助判断预后。
(5)注意事项
应客观、快速及准确进行评估;胎龄小的早产儿成熟度低,虽无窒息,但评分较低;孕母应用镇静药等,评分可较实际的低。
诊断-鉴别诊断:
1、新生儿肺透明膜病
起病可急可缓,运动不耐受是最常见的首发表现,若未予诊断,则可表现为进行性呼吸困难和咳嗽。可伴发热、无力、体重减轻、胸痛、咯血及食欲减退。婴幼儿呼吸道症状较为隐匿,多表现为生长发育落后,可以吐泻为首现症状。继发感染时痰可呈黄色脓性。病变进展可出现发绀及严重气促。体征甚少,仅有少许散在湿啰音或胸膜摩擦音。有时可见杵状指、趾。
2、新生儿湿肺
多见于足月剖宫产儿,有宫内窘迫史,常于生后6小时内出现呼吸急促和发绀,但患儿一般情况好,约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿啰音,呼吸音低,肺部X线显示肺纹理增粗,有小片状颗粒或结节状阴影,叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿,然而肺部病变恢复较好,常在3~4天内消失。
3、B族溶血性链球菌(GBS)肺炎
可见于早产、近足月和足月新生儿,母亲妊娠后期有感染及羊膜早破史,临床发病特点同早产儿RDS,细菌培养可以显示阳性。胸部X线检查表现为肺叶或节段炎症特征及肺泡萎陷征,临床有感染征象,病程1~2周。治疗以出生后最初3天采用联合广谱抗生素,如氨苄西林加庆大霉素,随后应用7~10天氨苄西林或青霉素,剂量要求参考最小抑菌浓度,避免因剂量偏低导致失去作用。
4、新生儿吸入综合征
患儿病情轻重差异很大,按缺氧损害的严重程度和胎粪污染羊水吸入的量及黏滞度而不同。吸入较少者出生时可无症状;大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。胎粪污染羊水时间>4~6小时,出生时全身皮肤、指趾甲和脐带被染成黄绿色或深绿色。多数患儿常在生后数小时出现呼吸急促(呼吸频率>60次/分)、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、呻吟、三凹征。稠厚的胎粪污染的羊水吸入气道后,可致患儿气道阻塞或半阻塞。两肺先常有鼾音、粗湿啰音,以后出现中、细湿啰音。急性气道阻塞的临床表现为喘鸣状呼吸,青紫,必须立即作气管内吸引。气道半阻塞的患儿因气体潴留而致胸廓前后径增大呈桶状胸、呼吸浅促,呼吸音降低或湿啰音和喘鸣。部分患儿可并发持续肺动脉高压、意识障碍等。
5、遗传性SP-B缺乏症
又称为“先天性肺表面活性物质蛋白缺乏症”,于1993年在美国发现,目前全世界有100多例经分子生物学技术诊断明确的患儿。发病原因为调控SP-B合成的DNA序列碱基突变。临床上表现为足月出生的小儿出现进行性呼吸困难,经任何治疗干预无效。可以有家族发病倾向。肺病理表现类似早产儿RDS,肺活检发现SP-B蛋白和SP-BmRNA缺乏,并可以伴前SP-C合成与表达的异常,其肺组织病理类似肺泡蛋白沉积症。外源性肺表面活性物质治疗仅能暂时缓解症状,患儿多依赖肺移植,否则多在1岁内死亡。
治疗-治疗原则:
新生儿窒息主要治疗方法是复苏,一般采用国际公认的ABCDE复苏方案,主要由产科医师、儿科医师、助产士(师)及麻醉师共同协作进行。患儿生后应立即进行复苏及评估,而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行,复苏必须分秒必争。
治疗-药物治疗:
本病通常起病急,多采用急救药物进行治疗,如肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮等。
治疗-相关药品:
肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮
治疗-手术治疗:
目前暂无手术治疗方案。
治疗-治疗周期:
新生儿窒息的治疗周期一般为1-2周,但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响,可存在个体差异。
治疗-治疗费用:
治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。
治疗-急性期治疗:
1、复苏方案
采用国际公认的ABCDE复苏方案:A(airway)清理呼吸道;B(breathing)建立呼吸;C(circulation)恢复循环;D(drugs)药物治疗;E(evaluationandenvironment)评估和环境(保温)。其中评估和保温贯穿于整个复苏过程中。其中评估和环境(保温)贯穿于整个复苏过程中。执行ABCD每一步骤的前后,应对评价指标,即呼吸、心率(计数6秒钟心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定,执行下一步复苏措施。即应遵循:评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作,如此循环往复,直到完成复苏。严格按照A→B→C→D步骤进行复苏,其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A、B及C步骤,仅极少数需要A、B、C及D步骤才可复苏。复苏初期可用纯氧(目前证据尚不足以证明空气复苏的有效性),以后通过监测动脉血气值或经皮血氧饱和度,逐步调整吸入气的氧浓度。
2、复苏步骤
将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上,设置腹壁温度为36.5℃。用温热毛巾揩干头部及全身,以减少散热;摆好体位,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部轻微伸仰,然后进行复苏。
(1)清理呼吸道(A)
如羊水清或稍浑浊,应立即吸净口和鼻腔的黏液,因鼻腔较敏感,受刺激后易触发呼吸,故应先吸口腔,后吸鼻腔;如羊水混有胎粪,吸净口腔和鼻腔分泌物后心率100次/分,肤色红润可继续观察。
(2)正压通气(B)
经触觉刺激后无自主呼吸或无规律呼吸建立,或心率<100次/分,或持续性中心性青紫,均应采用面罩和复苏囊进行正压通气。以胸廓起伏适中和听诊呼吸音正常为宜。若面罩正压通气30秒后,仍无规律性呼吸或心率<100次/分,需进行气管插管正压通气。
(3)恢复循环(C)
即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后,心率<60次/分或在80次/分之间不再增加,应在继续正压通气的条件下,同时进行胸外心脏按压。通常采用双拇指或中示指按压胸骨体下1/3处,频率为120次/分(每按压3次,正压通气1次),按压深度为胸廓前后径的1/3。
(4)药物治疗(D)
①肾上腺素:经过胸外心脏按压30秒后,心率仍然<80次/分或为0,应立即给予1:10000肾上腺素一定剂量,静推或气管内注入,5分钟后可重复一次。
②扩容剂:如有急性失血或伴有有效血容量不足的表现时,应给予扩容剂如生理盐水或全血、血浆和5%白蛋白等。静脉输注。
③碳酸氢钠:如疑似或血气分析证实代谢性酸中毒存在时,在保证通气的条件下,给予5%碳酸氢钠,稀释成1.4%后缓慢静脉推注(代谢性酸中毒是否需要碱性药物纠正尚存在争议)。
④多巴胺:应用上述药物后,仍有循环不良者可加用多巴胺,静脉点滴,以后根据病情可增加剂量。
⑤纳洛酮:如窒息患儿的母亲产前4小时内用过吗啡类麻醉或镇痛药,应给予纳洛酮,静脉或肌内注射,也可气管内注入。
3、复苏后的监护和转运
复苏后需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血气、血糖和电解质等。如并发症严重,需转运到NICU治疗,转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。
预后-一般预后:
窒息持续时间对新生儿预后起关键作用。轻度窒息患儿经复苏后可完全康复,基本不会影响正常的生活和成长,重度窒息患儿可能伴有多器官并发症。因此,慢性宫内窒息、重度窒息、复苏不及时或方法不当者可能导致新生儿预后不良。
预后-危害性:
重度窒息患儿可能伴有多器官并发症,病情严重者可发生死亡。
预后-自愈性:
本病不能自愈,需要尽早治疗。
预后-治愈性:
经积极有效治疗,可治愈。
预后-治愈率:
经过及时抢救,大多数患儿能恢复正常呼吸。
预后-根治性:
通过积极治疗,可实现根治。
预后-复发性:
出现治疗不彻底或护理不当等情况时,有可能再次复发。
预后-后遗症:
如果窒息时间较长,脑组织缺氧受损严重,可能出现智力低下、脑瘫、癫痫和生长发育迟滞等脑神经系统后遗症。
日常-总述:
轻度窒息患儿经复苏后可完全康复,基本不会影响正常的生活和成长,但是重度窒息患儿可能伴有多器官并发症,需要密切关注患儿的生长发育,按时复诊。
日常-病情监测:
密切注意患儿的生长发育情况,尤其是脑发育情况。
日常-复诊须知:
重度窒息患儿在出院后,家属可带其定期到医院儿童保健科或神经内科复查,必要时要定期复查头颅磁共振(MRI)及脑电图。
饮食调理:
科学合理的饮食可辅助控制病情,促进疾病康复,并避免再次发生窒息。
饮食建议:
1、轻度窒息复苏后的患儿,如果反应好、吸吮力好,可直接喂母乳;如果吸吮能力差,可用滴管或胃管喂母乳。
2、如果喂养不能保证患儿所需营养,可给予静脉补液。
饮食禁忌:
1、不要强迫患儿进食,按需进食。
2、重度窒息复苏后恢复欠佳的患儿,可适当延迟开奶时间,防止呕吐物吸入再次引起窒息。
预防措施:
重视孕前体检。怀孕后按时进行产检,尽早发现问题,尽早解决。孕妇在孕晚期应该每日数胎动,一旦发现胎动异常,应马上就诊。加强围生期保健,及时处理高危妊娠。
如有错误请联系修改,谢谢。
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