异染性脑白质营养不良

异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）是一种常染色体隐性遗传病，为脑白质营养不良的代表性疾病。本病主要由于基因发生变异，芳基硫酸酯酶A生成失常，脑硫脂无法正常水解导致沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘，不能完成正常发育而导致，多见于儿童。

1、基于发病年龄分类

（1）晚婴型：最多见，占全部病例的60%～70%，患儿初生时正常，85%的患儿在发病前已能正常行走。此型患儿多在2岁左右起病。其中多数病儿常合并肺炎。此型患儿生存期一般不超过5岁。

（2）少年型：常于5～10岁发病，病情进展缓慢，可存活4～6年或更久。

（3）成年人型：多发病于16岁以后的成年时期，临床表现个体差异很大，病程可长达10～20年。

2、基于基因突变的种类分类

（1）晚婴型：Ⅰ型突变的纯合子或具两个不同I型突变者，此型突变最为严重，患者完全无法生成具有活力的芳基硫酸酯酶A。

（2）少年型：具有Ⅰ型和A型突变各一者为青少年型，此时可以合成少量具有活力的芳基硫酸酯酶A。

（3）成年人型：两个突变均为A型时，则呈现为成年人型，此型突变较轻，仍可以产生一定量的具有活力的芳基硫酸酯酶A。

本病一般无传染性。

每10万人中约0.8～2.5人患病。其中晚婴型最为多见，占全部病例的60%～70%，其发病率约为每4万人中1人患病。

本病死亡率较高，婴幼儿时期发病者多在起病后2～4年死亡，青春期前后发病者可存活4～6年，成人期发病者可存活10年左右。

多见于1～4岁婴幼儿，尤其是男孩。

异染性脑白质营养不良是由于22号染色体上编码溶酶体芳基硫酸酯酶A的基因发生突变，进而引起中枢神经系统脱髓鞘导致的。此病患者基因突变的种类较多，主要分为患者无法生成具有活力的芳基硫酸酯酶A的Ⅰ型突变，或者患者可以合成少量具有活力的芳基硫酸酯酶A的A型突变。

1、芳基硫酸酯酶A的缺乏

正常生理情况下，芳基硫酸酯酶A催化位于神经组织髓鞘等细胞膜中的硫脑苷酯水解，但是由于基因突变，具有活力的芳基硫酸酯酶A生成不足，无法正常水解硫脑苷酯，造成其在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘。

2、硫酸脑苷脂激活因子的缺乏

少数本病患者，特别是青少年型的患者，其芳基硫酸酯酶A活力正常，但是由于患者缺少一种溶酶体蛋白，硫酸脑苷脂激活因子（SAPI）而造成发病。这类患者亦称为“激活因子缺乏性异染性脑白质营养不良”。

有异染性脑白质营养不良家族遗传病史的患者，发生疾病的风险较正常人更大。

异染性脑白质营养不良的临床表现根据其疾病的不同分型具有不同的特点。根据不同神经系统，如智能、视力、听力、运动、共济、肌张力等方面受到不同程度的损伤后可表现出不同的症状。

1、晚婴型

（1）早期出现四肢无力、步态异常、共济失调（走路不稳、肢体摇晃等）、斜视等症状。

（2）中期可出现智力减退、反应减少、语言消失、不注视、瞳孔对光反应迟钝及神经萎缩等。

（3）晚期患儿通常呈上肢屈曲，双下肢伸直的体位，偶有抽搐发作。多数病儿常合并肺炎。

2、少年型

（1）早期可出现注意力不集中、学习退步、记忆力减退等症状。

（2）部分患者逐渐可表现为行为异常，甚至出现精神方面的症状，最后发展为植物状态。

（3）晚期可出现癫痫发作、腱反射减退、视神经萎缩等症状。

3、成年人型

（1）表现与少年型相似，但情感障碍和精神症状较少年型更加突出。

（2）先有学习或工作成绩下降、行为异常、认知障碍人格改变、精神症状等情况，后才出现共济失调等动作异常和锥体束征阳性等体征。

1、晚婴型

早期即出现中枢神经系统病变，部分患儿出现中枢神经系统病变前仅有部分进行性周围神经病变，病情常呈进行性发展，进展迅速。

2、少年型

首发症状可为共济失调等动作异常和轻度椎体外系症状，病情可缓慢进展，也可迅速发展。起初疾病进程缓于晚婴型，但是一旦神经系统体征出现，疾病进展迅速，最终可导致受累神经失去所有功能。

3、成年人型

病情较轻，病程较长，常以智力和行为改变，如记忆力减退或情感障碍等为为首发症状，运动障碍和姿势异常出现较晚，此型患者病情发展较为缓慢。

晚期患者可并发癫痫发作，并易发生全身癫痫持续状态。

1、持续性四肢无力、步态异常；

2、智力及记忆力明显减退；

3、伴行为异常、斜视等异常表现；

4、体检时发现异常结果；

5、有异染性脑白质营养不良家族病史；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时到医院就诊。

根据患者年龄段的不同，可去儿科和神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您（您的孩子）是否有四肢无力、走路易跌倒、斜视、痉挛、智力减退、吞咽困难等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您的家里人（您）以前有过类似的症状吗？或者家里的亲戚有得过类似的疾病的吗？是什么原因引起的？

4、您（您的孩子）是否还有其他不适？比如行为异常、神情淡漠、抽搐、癫痫等？

5、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

6、您（您的孩子）是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

7、您（您的孩子）有其他基础疾病吗？

1、导致我（我的孩子）出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我（我的孩子）需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我（我的孩子）病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、会遗传吗？日常生活中需要注意哪些事项？

7、我（我的孩子）还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我（我的孩子）需要复查吗？多久一次？

患者在出现进行性运动障碍、视力减退、精神异常等神经系统症状时应及时就医。医生会先询问患者相关病史及家族史，然后对患者进行体格检查以初步了解患者健康状态，如果怀疑有芳基硫酸酯酶A的缺乏时，会建议患者进行尿沉渣、尿及血液芳基硫酸酯酶A活性检测、头部CT及MRI等相关检查。为了进一步确诊和掌握病变程度，可能会要求患者进行组织活检、基因突变检测、脑电图等检查。

医生对患者会进行仔细的体格检查，观察患者是否有运动障碍、痴呆等症状。通过观察病人的日常动作，如穿衣或脱衣、拿东西、站立、行走等动作时肢体运动是否准确协调，配合指鼻试验、轮替运动试验等体格检查判断是否出现共济失调。医生还会进行Babinski征、Oppenheim征等病理反射的检查，确定是否有病理反射存在。一般异染性脑白质营养不良患者常有明显的体征，包括肌力及肌张力的异常、共济失调、深反射亢进、病理征阳性等。

1、尿沉渣

尿沉渣中发现大量异染颗粒可以初步诊断本病。

2、芳基硫酸酯酶A活性检测

尿液、血液白细胞及成纤维细胞中的芳基硫酸酯酶A活性降低可以确诊本病。

大脑外观可见轻微萎缩，取出部分中枢和周围神经、脑组织、肾脏、肝管、胆囊的组织进行病理学检查可以发现异染色性类脂质颗粒。

1、芳基硫酸酯酶A基因突变检测

多用于鉴别携带者及产前诊断，并可鉴别患者基因型，为基因治疗提供依据。

2、脑电图

周围神经传导速度减慢，脑干诱发电位潜伏期延长，脑电图示弥漫性慢波。

1、头部CT

头部CT检查见基底节和小脑有钙化，部分患者可见片状低密度影。

2、头部MRI

头颅MRI显示脑室旁可见片状长T₁和长T₂信号影。

异染性脑白质营养不良患者的临床症状和体征无明显特异性，无法作为该病症的诊断依据，目前主要通过芳基硫酸酯酶A活性检测对本病进行鉴别、诊断。尿沉渣中发现大量异染颗粒可以初步诊断本病，尿液、血液白细胞及成纤维细胞中的芳基硫酸酯酶A活性降低可以确诊本病。

异染性脑白质营养不良的确诊依据是芳基硫酸酯酶A活力检测，但在少数有典型症状而芳基硫酸酯酶A活力正常情况时，则应考虑激活因子缺乏性异染性脑白质营养不良的可能。

1、精神分裂症

由于本病临床表现无明显特异性，成年人发病率低，且病情较轻，常以智力和行为改变首发（如记忆力减退或情感障碍），运动障碍和姿势异常出现较晚，因此成年人型常误诊为精神分裂症。尿沉渣、尿及血液芳基硫酸酯酶A活性检测、头部CT、MRI及组织活检等检查可鉴别。

2、脑白质营养不良疾病

肾上腺脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良等脑白质营养不良疾病，均为同一类由遗传因素引起的脑白质髓鞘异常，因此均会出现不同程度的进行性神经功能障碍，通过尿沉渣、尿及血液芳基硫酸酯酶A活性检测、头部CT、MRI及组织活检等检查可鉴别。

患者在症状尚未出现以前可考虑进行骨髓移植，以延缓或终止病情发展，基因疗法用腺病毒等载体将芳基硫酸酯酶A基因转染患者骨髓，但上述疗法尚处于探索阶段。目前本病尚无明确的有效疗法，患者的治疗仍以支持和对症治疗为主，尚无满意治疗方法。

1、继发感染的患者可予以抗感染治疗。

2、伴有癫痫发作的患者可服用抗癫痫药物予以对症治疗。

1、酶代替治疗

目前现已证明通过注射等手段补充的芳基硫酸酯酶A不能通过血脑屏障，使用酶降解抑制剂作为酶替代治疗辅助治疗也未见明显效果。

2、骨髓移植

骨髓移植（BMT）可纠正异染性脑白质营养不良患者的代谢异常，适用于晚婴型中未出现神经系统症状的患者或青少年型的早期患者。

3、基因治疗

异染性脑白质营养不良为单基因遗传病，基因治疗可以从根本上治疗本病，但目前相关治疗手段仍然处于探索阶段。

本病通常无需药物治疗。

本病暂无特效药物

患者在症状尚未出现以前可考虑进行骨髓移植，以延缓或终止病情发展。近年来，有国内学者报道通过造血干细胞移植等手段，改善症状、控制疾病进展。患者首先服用白消安、苯妥英钠等药物进行清髓治疗，同时严格防治感染，再由供者处采集骨髓及外周血干细胞后立即输注，配合免疫抑制剂治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、本病预后差，为具有家族倾向的遗传病。

2、疾病通常呈进行性发展且不能自愈。

3、该疾病目前无法根治，且尚无针对本病的有效治疗方法。

4、该病患者的存活期与患者体质及发病类型等有关。

1、该病可能会遗传给下一代。

2、此疾病病程迁延，部分患儿发病后常因四肢瘫痪而卧床不起，并可伴有痴呆等精神障碍，为家庭带来重大心理和经济负担。

3、晚婴型常继发肺炎，引起死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

治愈率低。

一般难以根治。

一般很难彻底治疗，一旦治疗成功通常不会复发。

本病不同类型患者生存周期存在较大差异：

1、晚婴型患者生存期一般不超过5岁。

2、少年型患者可存活4～6年或更久。

3、成年人型患者病程可长达10～20年左右。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、本病患者心理特点

（1）本病患者一般敏感且易怒，可能是认知上意识到周围环境但无法参与的挫折感的表现。

（2）本病致死率较高，容易给病人带来心理负担。

（3）本病损伤神经系统，造成广泛的功能障碍，对日常生活有较大影响，容易造成患者较大的心理压力和挫败。

（4）成年人型患者行为症状和认知能力退化更为明显，其中包括执行功能障碍，从而导致失业和经济压力。

2、护理要点

（1）本病患者智能减退，语言障碍，表达能力差，反应迟缓，需要家人或护理者在护理过程中多加呵护，细心观察，主动与患者进行沟通，了解患者的心理状态。

（2）孩子患有脑病将会对父母带来负面的心理影响，甚至造成一定的刺激。患儿父母一般的心理将由最初的否认转变为接受，但是也会产生罪恶感或失望、惭愧、可怜等心理活动，有被家庭和社会歧视之感，对他人不信任等。首先家属应正确面对现实，以平和的心态接受患儿病情，积极配合治疗。

（3）对患者自身而言要保持良好的心态，乐观面对疾病现状，积极接受和配合治疗。

1、科学作息，避免劳累，增强机体免疫力。

2、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，保持患儿轻松、愉悦的心情，以防大哭之后咽喉红肿继发感染。

4、患儿行走障碍，行动异常，需注意环境安全，通风防躁，远离危险物。

5、日常鼓励患儿下地锻炼，站立、行走等，以患儿的耐受能力为限，需有家属在旁防护防止摔伤。

本病患者及家属应注意患者症状进展，少年型需格外注意出现是否出现共济失调、视力下降、认知功能下降等中枢神经系统症状，因为以上症状出现后患者病情将迅速进展，最终失去所有功能。

本病暂无明确的复诊时间，需根据病人体质、病情变化等遵医嘱进行复诊。

1、病情观察

术后应积极关注患者的生命体征变化，发生呼吸停止、血压波动等特殊情况及时处理。

2、预防上呼吸道感染

保持呼吸道通畅，将患儿保持头偏向一侧，减少误吸的几率。患儿经常哭闹易引起声带及咽喉部周围血管的扩张，咽充血。声音嘶哑，进而发展为上呼吸道感染，严重者导致高热和肺炎。

3、常规药物治疗

主要目的是预防感染与营养神经。

4、康复功能锻炼

鼓励患儿配合完成在床上肢体的屈曲与伸展，内收与外展及翻身等动作。同时做抬腿、抬头、蹬物等动作，次数不限。功能锻炼以患儿的耐受能力为限，协助翻身时，避免身体扭曲。翻身时，避免身体扭曲。配以活泼、节奏明快的音乐，分散患儿注意力，使患儿在美好的气氛中完成各种功能锻炼。

异染性脑白质营养不良患者由于中枢神经病变，一般可存在智能低下、行动障碍、吞咽困难等症状，不能自主进食，需要家属或陪护人员喂食，因此应当选择适宜喂食且富有营养的食物，能够高效补充营养物质，增强机体免疫力。由于维生素A是合成硫苷脂的辅酶，患儿应避免或限制摄入富含维生素A的食物。

1、食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质。

2、食物选择应以清淡软烂、细嫩、含低纤维质、富有营养的食物为主。防止因吞咽困难而导致不易进食。

3、患者当规律饮食，勿过饥或过饱。

4、食物应当冷热适度，并注意饮食卫生。

5、根据患儿的饮食习惯进行喂养规划，原则是少量多餐。  

1、避免或限制摄入富含维生素A的食物，如胡萝卜、马齿苋、梨、苹果以及动物的肝脏、鱼类、海产品等动物性食物。

2、避免进食过冷、过热的食物，以防止患儿不能清楚表达，导致食管痉挛、烫伤等不适。

3、在患儿哭闹时暂不喂养，以防呛奶引发吸人性肺炎及窒息、缺氧，影响移植效果。

有家族史的孕妇应定期体检，检测羊水细胞内ASA的活性，确诊后应终止妊娠。

本病暂无相关疫苗。