硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿（subdural hematoma，SDH）是指血肿积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的一种常见的颅内血肿。多见于颅脑外伤的患者，慢性硬脑膜下血肿多发生于老年人。临床主要表现为意识障碍，头痛、喷射性呕吐等颅内压增高症状，还可能出现偏瘫、癫痫等症状。急性和亚急性硬脑膜下血肿患者预后较差，慢性硬脑膜下血肿经积极治疗，一般预后好。

1、根据症状出现的时间分类

（1）急性硬脑膜下血肿：在伤后3日内出现症状，约占硬脑膜下血肿的68.6%。多伴较重的脑挫裂伤和脑皮质小动脉出血，伤后病情急剧变化，死亡率、自残率高。

（2）亚急性硬脑膜下血肿：在伤后3日至3周出现症状，约占硬脑膜下血肿5%。原发性脑损伤较轻，出血速度稍缓。

（3）慢性硬脑膜下血肿：在伤后3周以上出现症状，约占硬脑膜下血肿的15.6%。

2、根据是否伴脑挫裂伤分类

（1）复合型硬脑膜下血肿：因脑挫裂伤和脑皮质动静脉出血，血液积聚在硬脑膜与脑皮质之间，多呈急性或亚急性起病，预后较差。

（2）单纯型硬脑膜下血肿：因桥静脉断裂，出血较慢，血液积聚在硬脑膜和蛛网膜之间，多呈慢性病程，脑部原发损伤较轻，预后较好。

无传染性。

急性硬脑膜下血肿病情危重，死亡率高达50%～90%。

1、多见于颅脑外伤的患者。

2、慢性硬脑膜下血肿多发生于老年人。

硬脑膜下血肿大多数是由于颅脑外伤所致，有少数慢性硬脑膜下血肿可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素B缺乏等相关。

1、急性和亚急性硬脑膜下血肿

（1）脑皮质动静脉破裂

意外交通事故、工伤、坠落、跌倒、打击等原因使头部遭受暴力造成脑挫裂伤，导致损伤病灶处脑皮质动静脉出血，血液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间。血肿常发生在着力部位的对冲部位，好发于额极、颞极及颞叶底部。

（2）脑表面桥静脉

此类血肿较少见，由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，多不伴脑挫裂伤。

2、慢性硬脑膜下血肿

（1）绝大多数病人因轻微头部外伤史导致脑表面桥静脉撕裂出血而形成血肿。

（2）极少部分病人无外伤，可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素B、C、K缺乏、慢性乙醇中毒、硬脑膜出血性或凝血功能障碍等相关。

硬脑膜下血肿主要临床表现为意识障碍，头痛、喷射性呕吐等颅内压增高症状，还可能出现偏瘫等神经系统体征。急、慢性硬脑膜下血肿病情进展差异较大。

1、急性和亚急性硬脑膜下血肿

（1）意识障碍：伴有脑挫裂伤的急性血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重，亚急性血肿多有中间清醒期。

（2）颅内压增高：血肿及脑挫裂伤继发的脑水肿均可造成颅内压增高，可见头痛、喷射性呕吐、躁动不安、呼吸浅慢、血压升高、脉率慢等表现。

（3）瞳孔改变：急性血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现一侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔也会散大，继而出现去大脑强直（四肢抽搐、角弓反张）和间停呼吸（有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸）。亚急性血肿瞳孔变化出现较晚。

（4）神经系统体征：伤后由于脑挫裂伤和血肿压迫可引起中枢性面瘫、偏瘫、局灶性癫痫发作等表现，可呈现进行性加重。

2、慢性硬脑膜下血肿

（1）慢性颅内压增高：常表现为头痛、恶心、呕吐、复视及视乳头水肿，以头痛突出。

（2）神经系统症状：如病变对侧轻偏瘫、失语、癫痫发作，可有锥体束征，患侧瞳孔散大。

（3）精神障碍：轻症多表现为注意力不集中、记忆力减退、烦躁易怒，重者出现痴呆、寡欲，甚至木僵（不语不动、不吃不喝，对外界刺激缺乏反应甚至大小便潴留）。

（4）其他：婴幼儿表现为前囟膨隆、头颅增大、骨缝分离，以及眼球下转和头皮静脉怒张。

1、脑疝

血肿可能会导致颅内压进行性增高，当颅压增高达到一定程度时，可形成脑疝，即脑组织在较高的压力下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙中，而出现的一系列症状。

2、其他血肿

由脑挫裂伤造成的硬脑膜下血肿常常合并其他血肿，如硬脑膜外血肿，脑内血肿。

一旦发生意外，家人或朋友首先应拨打急救电话，记录受伤的时间，受伤的位置和姿势，立即清除口腔内异物，调整头位为侧卧位。对于出血部位可按压止血。

1、头部遭受外伤后突然出现意识障碍。

2、突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐。

3、突然出现癫痫发作。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、头部轻微外伤史后出现反复发作的头痛、恶心、呕吐，影响日常生活。

2、注意力不集中、记忆力减退。

3、肌肉力量减弱。

4、言语能力下降。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于穿脱的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？

2、您头疼什么时候开始的？多久了？

3、您有恶心、呕吐的症状吗？

4、您有肢体无力或肢体力量减弱的症状吗？

5、您之前有去医院就诊过吗？有做过什么检查吗？

6、您之前有服用过什么药吗？服药后有缓解吗？

7、您最近三个月内有过头部外伤史吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、我/我家人的情况危急吗?严重吗？

3、导致我/我家人得这个病的原因是什么？

4、需要马上手术吗？

5、选择什么样的手术，手术有什么并发症吗？

6、不进行手术会有什么危害吗？

7、手术大概要多长时间呢？

8、手术后还会复发吗？

9、今后应该注意什么呢？

10、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者遭遇头部外伤后出现意识障碍、头痛、呕吐等症状时，应及时就诊。医生首先会进行体格检查，初步了解病情，然后可能建议患者做CT、X线、MRI、脑血管造影等检查，以进一步了解病情，明确诊断。

1、一般体征

医生首先会检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、心率、血压，患者可能会有脉搏、心率减慢，呼吸浅慢，严重者甚至出现间断呼吸，血压升高。

2、意识状态

医生会判断患者的意识状态，患者可能会呈现不同程度的意识障碍，可能为嗜睡、昏睡甚至昏迷。

3、瞳孔检查

医生会对患者进行瞳孔检查，患者可能会有瞳孔散大。

4、病理反射

医生会检查患者有无病理反射，让患者仰卧，下肢伸直，医生手持病人踝部，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧。患者可能会有拇趾背伸，余趾呈扇形展开的阳性表现，提示锥体束损害。

5、脑膜刺激征

医生可能会检查患者有无脑膜刺激征，患者可能出现颈强直（颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部）、克尼征阳性（患者一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，医生将患者小腿抬高伸膝，患者出现伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛）、布鲁津斯基征阳性（患者下肢伸直，医生一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，患者出现双髋与膝关节同时屈曲）。

1、CT检查

CT为首选检查，基本可以确诊。可见新月形高密度、混杂密度或等密度影，急性者多伴有脑挫裂伤、脑室受压和中线移位。病程愈短，血肿密度愈高。

2、X线检查

有助于医生判断硬脑膜下血肿是否合并颅骨骨折。

3、MRI检查

能直接显示损伤程度和范围，有助于医生诊断硬脑膜下血肿。

4、脑血管造影（DSA）检查

对硬脑膜下血肿有定位的价值。

根据患者头部外伤史、临床表现（意识障碍、头痛、喷射性呕吐），结合CT、MRI等影像学检查，一般可作出诊断。医生在诊断过程中，需除外硬脑膜外血肿、慢性硬脑膜下积液、大脑半球占位性疾病等。

1、急性、亚急性硬脑膜下血肿

（1）头部外伤史。

（2）伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状。

（3）CT检查可以确诊。

2、慢性硬脑膜下血肿

（1）老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别近期有过轻度头部受伤史者。

（2）及时行CT或MRI检查可确诊。

3、格拉斯昏迷评分

轻型13～15分，伤后昏迷时间＜20分钟；中型9～12分，伤后昏迷20分钟至6小时；重型3～8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时。评分标准如下：

（1）运动反应

①按吩咐动作，计6分。

②定位反应，计5分

③屈曲反应，计4分。

④过屈反应，计3分。

⑤伸展反应，计2分。

⑥无反应，计1分。

（2）言语反应

①正确，计5分。

②不正确，计4分。

③错乱，计3分。

④难辨，2分。

⑤不语，计1分。

（3）睁眼反应

①自动睁眼，计4分。

②呼唤睁眼，计3分。

③刺痛睁眼，计2分。

④不睁眼，计1分。

1、硬脑膜外血肿

二者临床表现相似，但硬脑膜外血肿是指发生在颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，患者意识障碍较轻，中间意识好转期较多见，常可完全清醒，且多见于着力部位。而硬脑膜下血肿意识障碍较重，且不易完全清醒，既可见于着力部位，也可见于对冲部位。CT检查可鉴别，前者多为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，后者多为硬脑膜下的新月形高密度影。

2、慢性硬脑膜下积液

外伤后大量脑脊液积聚于硬脑膜下间隙，即可形成慢性硬脑膜下积液，多与外伤有关，临床表现与慢性硬脑膜下血肿相似，但前者囊内为清水样或黄变液体，后者为血液。CT检查可鉴别，前者多呈低密度影，后者多呈高密度影。

3、大脑半球占位性病变

如脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿等，本病进展缓慢，多无外伤史，神经功能缺失症状明显，CT、MRI多可鉴别。

硬脑膜下血肿的治疗目的是稳定患者生命体征，积极处理血肿，防止脑疝的发生。急性硬脑膜下血肿病情发展迅速，一经诊断应尽早手术治疗，骨瓣开颅清除术为首选。慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅高压增高的症状，也应施行手术治疗，钻孔引流为首选。

1、抗水肿治疗

硬脑膜下血肿会有颅内压增高的表现，因此可通过脱水降颅压缓解症状，在使用过程中应密切观察患者的病情变化。本病使用脱水疗法，症状虽能一时缓解，但很快血肿体积增大，症状可能会迅速恶化，应及时手术清除血肿。常用的药物有甘露醇、呋塞米等。此外，糖皮质激素可稳定细胞膜离子通道，减轻脑水肿，常用药物有甲泼尼龙，但大量糖皮质激素可能会影响预后，需在医生指导下合理使用。

2、抗感染治疗

对于昏迷患者，为防止肺炎及尿路感染，应及时给予抗感染治疗。若合并开放性损伤，为防止颅内感染，亦应立即使用广谱抗生素治疗。常用药物如青霉素、阿莫西林、头孢菌素类、克拉霉素等。

3、止痛镇静治疗

对于烦躁不安、疼痛的患者可予以止痛镇静治疗，常用药物有地西泮、对乙酰氨基酚等。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。

4、抗癫痫治疗

对于有癫痫发作的硬脑膜下血肿，需进行抗癫痫治疗，常用药物有地西泮、苯妥英钠等。

甘露醇、呋塞米、青霉素、阿莫西林、克拉霉素、地西泮、对乙酰氨基酚、苯妥英钠、甲泼尼龙

1、手术指征

（1）硬脑膜下血肿厚度＞10mm，或中线移位＞5mm的患者，都需要手术清楚血肿。

（2）所有格拉斯昏迷评分＜9分的患者应行颅内压监测，严密观察病情变化。

（3）对于血肿最大厚度＜10mm，中线移位＜5mm，格拉斯昏迷评分＜9分的昏迷患者，如果从受伤到医院就诊时昏迷评分下降2分以上，也应手术治疗。

（4）慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高的症状，也应施行手术治疗。

2、手术方法

（1）钻孔冲洗引流术

①适用条件：适用于病情稳定，脑损伤较轻的急性硬脑膜下血肿，也是慢性硬脑膜下血肿的首选方法。

②具体操作：根据血肿部位及大小选择2～3个孔，切开硬膜，生理盐水反复冲洗，引出积血，低位留置引流管，持续引流24～48小时，分层缝合头皮。该法安全简单，无严重并发症。

（2）骨窗或骨瓣开颅血肿清除术

①适用条件：适用于血肿定位明确，钻孔血肿呈血凝块，难以冲洗排出的患者。

②具体操作：额、颞顶部开颅，彻底清除血肿。

（3）颞肌下减压术或去骨瓣减压术

适用于急性硬脑膜下血肿伴严重脑挫裂伤、脑水肿和脑疝形成的患者，颅内压增高明显者。

（4）脑室内镜术

①适用条件：适用于分隔型慢性硬脑膜下血肿。

②具体操作：内镜直视下显微手术切除血肿内多囊性包膜，然后进行彻底冲洗引流。

（5）前囟硬脑膜下穿刺术

①适用条件：适用于婴儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者。

②具体操作：经前囟行硬脑膜下穿刺抽取积血。

本病治疗周期为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、严密监测生命体征

严密监测患者的血压、心率、脉搏、呼吸以及意识状态。

2、保持呼吸道通畅

应立即清除口、鼻腔内的分泌物，患者可能因意识障碍难以保证呼吸道通畅和正常通气功能，需立即行气管内插管或呼吸机辅助呼吸。

3、及时止血

颅脑损伤往往合并其他部位的复合伤可能出现大出血，对于出血部位应及时用绷带加压、绷带止血或用止血钳夹闭较粗的动脉出血。

4、建立有效的静脉通道

为防止加重脑水肿不宜补充大量液体或生理盐水，而应及时有效的止血，快速输血。

急性和亚急性硬脑膜下血肿的患者大多伴有较严重的脑损伤，预后较差，死亡率高达50%～90%。慢性硬脑膜下血肿患者虽多发生于老年人，但若治疗及时，多数预后良好。

颅脑是人体最为重要的器官，本病若不及时治疗，可能会造成严重的脑功能损害，甚是可能会有生命危险。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

急性硬脑膜下血肿者，病情较重者，较难治愈。慢性硬脑膜下血肿者经过积极治疗，一般可治愈。

暂无大样本数据研究。

慢性硬脑膜下血肿可能存在术后血肿复发，复发率为5%～33%。

硬脑膜下血肿患者病情多较严重，在日常生活中保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，对疾病的康复有重要影响。同时应定期复查，以便医生了解治疗效果。

1、心理特点

（1）患者可能因为严重的颅脑外伤，而产生创伤后应激障碍，表现为回避、麻木或过度警觉。

（2）患者可能因疾病过程中严重的头痛、记忆力下降等表现，产生焦虑、恐惧心理。

（3）患者因疾病可能遗留的语言、运动等障碍，可能产生担心、害怕的心理。

2、护理特点

（1）患者应树立信心，提高心理承受能力，积极乐观地在医生的指导下进行康复训练。

（2）家属更应树立信心，给予患者充分的心理支持和宽慰，多关心患者，协助医生鼓励患者积极开展康复训练。

1、遵医嘱足量、足疗程使用抗生素以预防颅内感染、术后肺部感染等。

2、若有癫痫的发作，应按医嘱定期服用抗癫痫药物，坚持服药1～2年，不可突然中断服药。

1、养成良好的生活作息，保证睡眠充足，避免过度劳累。

2、康复治疗应尽早进行，只要患者神志清楚、生命体征平稳、病情不再进展者，48小时后即可进行。

3、有失语表现的患者应积极配合医生进行语言功能的康复训练。

4、急性期即早期卧床期，可进行体位交换，保持肢体的功能位，进行被动运动、起坐训练以及在医生或家属帮助下做全身各关节的运动，每天2次，每次10～20分钟。后期进行主动运动。

患者应定期复查，医生可能会做详细的神经系统检查，必要时需复查CT或MRI，以明确有无血肿的复发及有无脑功能的损害。

1、关注生命体征

家属应密切关注患者的血压、呼吸、脉搏、心率、体温，若有异常，及时报告医护人员。

2、保持正确体位

抬高床头15°～30°，患者采取侧卧位，保持头部和脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈可能会影响呼吸道通畅和颈静脉回流，不利于降低颅内压。

3、预防压疮

患者应保持皮肤清洁干燥，家属应定时帮助患者翻身。

4、防止肺部感染

患者应保持呼吸道通畅，家属应定时翻身拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

5、在医生的指导下保持适当的功能锻炼

患者应保持肢体在功能位，防止足下垂。每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体萎缩。

硬脑膜下血肿的患者在积极配合药物的同时，还要重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、急性期患者多进行肠道营养。

2、术后患者可能因为长期卧床，胃肠蠕动功能下降，应食用易于消化的食物，宜选择清淡软烂、容易咀嚼、富含低纤维素、高蛋白的食物。如米汤、藕粉、鸡蛋等。

3、慢性患者宜多食新鲜水果蔬菜，防止过度用力排便。

1、戒烟戒酒。

2、避免食用辛辣刺激的食物。

本病经过有效的安全防护是可以预防的。

1、注意儿童的安全防护

家长应提高儿童对意外伤害的防范意识，帮助儿童了解安全常识，注意交通安全，不在马路上追逐打闹，远离楼房的窗户、阳台等可能坠落的地方。

2、关注老年人的安全防护

老年人由于脑萎缩，颅腔空间增大，且血管脆性增加，轻微的不经意的外伤可能会造成慢性硬脑膜下血肿，因此要预防老年人跌倒损伤，外出时尽量有人陪伴。同时应合理服用药物，长期乱服药物可能会造成头晕、听力下降，增加跌倒的风险。

3、注意乘车安全

乘车时养成系好安全带的好习惯，同时尽量不要在乘车过程中睡觉，以防便发生交通事故时能够及时反应，保护好头部。

4、注意户外运动安全

户外运动如爬山、攀岩时一定要做好安全措施，防止发生高空坠落。

5、积极治疗基础疾病

患有高血压、糖尿病、高血脂的患者，应积极控制血压、血糖、血脂。