原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）又称原发性胆汁性胆管炎，是一种由于肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症，导致的慢性胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。PBC多见于中老年女性，主要表现为乏力和皮肤瘙痒等。

在应用熊去氧胆酸治疗之前，PBC的自然史大致分为4个阶段。

1、临床前期

AMA（抗线粒体抗体）阳性，但生物化学指标无明显异常。

2、无症状期

有生物化学指标异常，但没有明显临床症状。

3、症状期

出现乏力、皮肤瘙痒等症状。

4、失代偿期

出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。

无传染性。

最近的荟萃分析显示PBC的年发病率约为0.23/10万~5.31/10万，患病率约为1.91/10万~40.2/10万，以北美和北欧国家最高。我国目前缺乏基于人群的PBC流行病学数据。最近一项荟萃分析估算出中国PBC的患病率约为20.5/10万，在亚太地区位居第二位，仅次于日本。

PBC呈全球性分布，可发生于所有种族和民族，多见于中老年女性，男女比例为1∶9。

PBC的发病率和患病率在全球均呈上升趋势。

PBC的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。

1、遗传因素

PBC有家族易感性，PBC患者的同胞患病的相对危险性是对照人群的10.5倍，其亲属的血清AMA和其他相关自身抗体的阳性率也高于对照，并发现人类白细胞抗原Ⅱ类基因HLA-DR与HLA-PBC的易感性相关。

2、环境因素

反复泌尿系统感染、吸烟等，可增加PBC的发生风险。

3、免疫功能障碍

PBC患者的血清中可检测出多种自身抗体，比如AMA、ANA（抗核抗体）、抗板层素抗体、抗gp210抗体、抗着丝点抗体、抗Sp100抗体等。而且，PBC肝脏病变表现为门管区大量淋巴样细胞浸润，胆管上皮有异常的主要组织相容性复合体Ⅱ类分子的表达，提示自身免疫异常在PBC发病中的重要作用。

PBC起病隐匿、缓慢，早期多无明显临床症状，且部分患者可长期无任何临床症状，部分患者可逐渐出现乏力、皮肤瘙痒和黄疸等。随着病情进展，患者可出现胆汁淤积以及肝硬化相关的并发症和临床表现，合并其他自身免疫性疾病者可有相应的临床症状。

1、乏力

乏力是PBC最常见的症状，可发生在疾病的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性，主要表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量降低。

2、瘙痒

多数患者在诊断前即存在皮肤瘙痒，可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其他纤维制品、热或怀孕而加重。

3、黄疸

梗阻性黄疸是PBC重要临床表现之一，提示肝内胆管受损明显，常出现在起病后数月或数年。此外，黄疸的程度和加深速度有助于反映病情和预后。

4、消化不良

比如腹胀、食欲缺乏、嗳气等。

1、骨病

PBC患者骨代谢异常可导致骨软化症和骨质疏松。文献报道PBC患者骨质疏松的发生率为14%~52%，骨量减少发生率为30%~50%，其中，骨质疏松更容易发生于绝经后老年女性、身体质量指数低、肝纤维化程度严重、病程长、病情重的患者。

2、脂溶性维生素缺乏

PBC患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良，造成脂溶性维生素A、D、E和K的缺乏，出现夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等。

3、高脂血症

PBC患者常伴有高脂血症，胆固醇和甘油三酯均可升高，但典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高。

4、合并其他自身免疫性疾病

PBC可合并多种自身免疫性疾病，比如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。

1、反复出现乏力、瘙痒。

2、伴食欲下降、腹痛。

3、伴黄疸。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

出现乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏等症状的患者，应及时到肝病科或消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨最好空腹就诊。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么症状？

2、您的症状出现多久了？

3、有没有某些因素，会使您的症状加重或者减轻？

4、您最近大便情况怎么样？有没有黑便？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您平时吸烟、喝酒吗？量大吗？

7、您有没有肝病？什么时间确诊的？经过什么样的治疗？

8、您家里人有类似的症状吗？

1、明确诊断吗？我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病会传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、需要怎么治疗？治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏等症状，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，然后可能会建议其进行血生物化学检查、免疫学检查、腹部超声、磁共振胆胰管成像、经内镜逆行性胰胆管造影、瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、病理组织学活检以及尿、粪检查等，进一步明确诊断。

1、视诊

医生可观察患者皮肤、巩膜的颜色，判断有无黄疸等皮肤改变。

2、触诊

医生会对肝脏等进行触诊，判断有无肝大，从而初步了解病情的严重程度。

1、血生物化学检查

以血清碱性磷酸酶（ALP）和（或）γ-谷氨酰转氨酶（GGT）升高为主要特征，可伴有丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）轻度至中度升高。随疾病进展，血清胆红素（主要是直接胆红素）逐步升高，血清白蛋白逐渐降低。

2、免疫学检查

（1）AMA：血清AMA是诊断PBC的特异性标志物，尤其是AMA-M₂亚型，诊断本病的敏感度和特异度高达90%~95%。

（2）其他：ANA、抗gp210抗体和抗sp100抗体有助于在AMA阴性时诊断PBC。

3、尿、粪检查

尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。

医生可通过肝脏穿刺获取少量的肝脏组织，在显微镜下观察组织病变的类型和程度。PBC的病理学特点是累及小叶间胆管（简称小胆管）的慢性非化脓性破坏性胆管炎，根据具体表现可分为4期。

1、Ⅰ期

即胆管炎期，损伤的胆管周围可见密集的淋巴细胞浸润，形成非干酪型肉芽肿者称为旺炽性胆管病变，是PBC的特征性病变，多见于Ⅰ期和Ⅱ期。

2、Ⅱ期

即汇管区周围炎期，损伤更广泛，汇管区内小叶间胆管数量减少。

3、Ⅲ期

即进行性肝纤维化期，汇管区及其周围炎症、纤维化，汇管区扩大增宽，可形成汇管区至汇管区的桥接样纤维索。

4、Ⅳ期

即肝硬化期，有明显的肝硬化和再生结节，结节周围肝细胞胆汁游积，可见毛细胆管胆栓。

1、腹部超声

腹部超声通常无明显异常，主要目的为排除肝内外胆管梗阻及肝占位等病变。

2、磁共振胆胰管成像或经内镜逆行性胰胆管造影

对于AMA阴性、短期内血清胆红素明显升高，以及超声检查发现可疑胆管狭窄或扩张者，需要进行磁共振胆胰管成像（MRCP），甚至经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。

3、瞬时弹性成像或磁共振弹性成像

瞬时弹性成像（TE）或磁共振弹性成像（MRE）可判断肝脏硬度，可用于评估PBC患者的分期。

一般根据中年女性，出现乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏等症状，结合血生物化学检查、尿粪检查、免疫学检查、腹部超声、磁共振胆胰管成像等辅助检查，即可明确诊断。在诊断过程中，医生会与药物性肝损伤、酒精性肝炎等疾病相鉴别。

满足以下3条标准中的2条即可诊断本病：

1、存在胆汁淤积的生物化学证据（主要是ALP和GGT升高），且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻。

2、AMA、AMA-M₂阳性，或其他PBC特异性自身抗体，比如抗gp210抗体、抗spl00抗体阳性。

3、组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。

1、药物性肝损伤

由各类处方或非处方的化学药物、传统中药、天然药、生物制剂、保健品、替代补充剂及其代谢产物乃至辅料等引起的肝损伤，患者可出现乏力、食欲减退、上腹不适、黄疸、皮肤瘙痒、肌肉疼痛等症状，及时停止服用损害肝脏的药物，大多能自愈。

2、酒精性肝炎

酒精性肝炎是由于长期过量饮酒引起的肝脏炎症损伤，主要表现为恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大、肝区疼痛等，肝功能检查一般表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素升高，禁酒后指标明显下降。

PBC患者应在医生的指导下，根据实际病变情况，进行对症治疗、药物治疗，以尽快缓解症状，改善病情，必要时进行肝移植手术。

1、对于乏力的患者，目前尚无特异性治疗药物，应主要针对引起乏力的其他因素进行治疗，比如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等。

2、对于瘙痒的患者，可使用考来烯胺、利福平、阿片类受体阻断剂等药物来缓解。

3、对于合并干眼症的患者，首选人工泪液，单用人工泪液无效者还可选用环孢素眼用制剂或利福舒特眼膏。

4、对于口干和吞咽困难的患者，可尝试非处方性唾液替代品，比如保湿漱口水、口腔喷雾剂等；使用后仍有症状者，还可使用毛果云香碱或西维美林等胆碱能药物，增加液体分泌。

5、对于骨质疏松的患者，可遵医嘱使用双膦酸盐、维生素D和钙剂治疗。

1、一线治疗

熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的首选药物，可增加胆汁酸的分泌，拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护胆管细胞和肝细胞。对UDCA治疗有反应者，90%可在6~9个月内得到改善。UDCA安全性良好，不良反应较少，主要包括腹泻、腹胀、体质量增加及瘙痒加重等，通常不需要停药。

2、二线治疗

对于UDCA生化应答不佳的患者长期预后差、生存率低，需考虑使用奥贝胆酸、非诺贝特以及布地奈德等药物治疗。

考来烯胺、利福平、环孢素、利福舒特、毛果云香碱、西维美林、维生素D、熊去氧胆酸、奥贝胆酸、非诺贝特、布地奈德

对于PBC进展至肝硬化失代偿期，出现腹腔积液、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病，且终末期肝病模型评分> 15分或Mayo风险评分>7.8分；严重顽固性瘙痒的患者，可考虑进行肝移植。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

PBC预后差异很大，有症状者平均生存期为10~15年；出现食管胃底静脉曲张者，3年生存率仅为60%。对UDCA无应答、老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展等，可能导致预后不佳。

1、随病情进展，患者可能出现骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等疾病，严重降低生活质量。

2、本病可能遗传给下一代。

PBC目前不能治愈，但积极有效的治疗有助于改善预后。

PBC患者在日常生活中，应保持良好的心态、注意调整生活方式、遵医嘱用药等，以尽快改善病情，促进机体恢复。

1、心理特点

患者可能由于病程长，出现慢性肝炎、肝硬化等表现，而出现焦虑等心理。

2、护理要点

（1）家属应安慰、鼓励患者，用最佳心情面对患者，为患者营造一个良好的治疗氛围。

（2）患者应保持良好的心态，努力了解自身疾病，树立治疗的信心。

患者应遵医嘱定时、定量用药，不可随意增减药量或停药，并注意监测用药期间的不良反应，必要时积极就医。

1、注意休息，病情较重者应绝对卧床休息。

2、病情较轻者可适当活动，以不劳累为宜。

3、保持皮肤清洁干爽，瘙痒较轻者可用温水擦洗，避免用力抓挠。

4、保持轻松、愉快的心情，学会调节，避免焦虑、愤怒等不良情绪。

1、PBC患者需长期服用UDCA治疗，建议每3~6个月监测肝脏生化指标，以评估生化应答情况。

2、对于肝硬化以及男性患者，建议每6个月行肝脏超声及AFP检查，以监测HCC（肝细胞性肝癌）。

3、一般建议所有患者每年筛查甲状腺功能。

4、对于肝硬化患者，应行胃镜检查，明确有无食管胃静脉曲张，并根据胃镜结果及患者肝功能情况，每1~3年复查胃镜。

5、根据患者基线骨密度及胆汁淤积的严重程度，建议每2~3年评估骨密度。

6、对于黄疸患者，有条件可每年筛查脂溶性维生素水平。

PBC应注意清淡饮食，以低脂肪、易消化的食物为宜，避免食用肥腻多脂、高胆固醇的食物，且要适当限制盐的摄入。

1、多吃一些高维生素的食物，比如西红柿、胡萝卜等。

2、适当补充优质蛋白，比如精瘦肉、鱼虾、奶蛋、豆制品等。

3、少食多餐，每餐定量，控制进食速度。

1、避免食用高钠食物，比如酱肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等。

2、忌食高糖、高胆固醇、辛辣刺激、干硬的食物。

原发性胆汁性肝硬化的发生可能与遗传有关，目前没有明确有效的预防方法。但保持健康的生活方式、遵医嘱用药等方式，可在一定程度上降低本病的发生风险。