原发性甲状旁腺功能亢进症

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）简称原发甲旁亢，是指甲状旁腺组织原发病变导致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多而引起的一组临床症候群，多表现为骨骼病变、乏力、食欲不振等。病因尚不明确，可能与基因突变、头颈部放射治疗等有关。经过及时规范治疗后，患者一般预后较好。

根据病理类型分类

1、腺瘤

较多见，多为单个腺体受累，少数有2个或2个以上腺瘤，瘤体一般较小。

2、增生

一般4个腺体都都增生肥大，也有以一个增大为主，主细胞或水样清细胞增生，其中间质脂肪和细胞内基质增多，与正常甲状旁腺组织移行，常保存小叶结构，但尚无公认的区分腺瘤和增生的形态学标准。

3、腺癌

少见，一般瘤体较腺瘤大，细胞排列成小梁状，有包膜和血管的浸润、局部淋巴结和远处转移，转移以肺部最常见，其次为肝脏和骨骼。

4、甲状旁腺囊肿

可分为功能性甲状旁腺囊肿和非功能性甲状旁腺囊肿两种，囊肿液体清亮或混浊。

无传染性。

PHPT是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据。根据国外报道，其患病率高达1/500~1000。

该病女性多见，男女比约为1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，但也可发生于任何年龄，儿童期发病少见。

PHPT的病因尚不完全明确，大多数为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分。

1、家族性/综合征性PHPT

此类PHPT多为单基因病变，由抑癌基因失活或原癌基因活化引起。

2、散发性PHPT

甲状旁腺腺瘤或腺癌多为单克隆性新生物，由某一个甲状旁腺细胞中原癌和/或抑癌基因发生改变所致，但其原因并不完全清楚，少数患者在发病前数十年有颈部外照射史，或有锂剂使用史。

酗酒可增加PHPT的患病风险。

原发性甲状旁腺功能亢进症病情程度不同，临床表现轻重不一。可累及机体的多个系统，主要包括骨骼、泌尿系统、消化系统等。

1、非特异性症状

乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。

2、骨骼

常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力引发病理性骨折，或出现自发骨折。患者的活动能力明显降低，甚至活动受限。牙齿松动或脱落。

3、泌尿系统

患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。

4、消化系统

患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。

5、心血管系统

高钙血症可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT治愈后，高血压可得以改善。

6、神经肌肉系统

高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现四肢疲劳、肌无力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。

7、精神心理异常

患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。PHPT治愈后，心理异常的表现可以明显改善。

8、血液系统

部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT患者或甲状旁腺癌患者。

1、肾功能不全

患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。

2、胰腺炎

部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。

部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现多饮、多尿、体重减轻等相应临床症状。

如出现恶心、呕吐、多尿、失水、虚脱以及神志改变，甚而昏迷等应立即急诊就医或拨打120。

1、记忆力减退，情绪不稳定，淡漠，性格改变。

2、倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，肌萎缩。

3、出现精神症状，如幻觉、狂躁。

4、出现非特异性关节痛。

5、皮肤瘙痒。

6、腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。

7、多尿、夜尿、口渴，反复出现肾纹痛与血尿。

出现以上情况均须立即就医。

1、昏迷等紧急情况应在急诊就医。

2、病情平稳使应在内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您之前有过甲状腺疾病吗？

3、你现在是否怀孕？是否在哺乳期？

4、您有没有服用什么药物？

5、您家里有亲人得过甲状腺疾病吗？

6、您饮食习惯怎么样？平时饮酒多吗？

1、我出现原发性甲状旁腺功能亢进症最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

6、做这个治疗贵吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？会不会有并发症？

8、这个治疗方案如果失败，我还可以做哪些治疗？

9、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生仔细询问病史后，然后进行体格检查，主要检查颈部，为了明确诊断，之后会进行血清钙和血游离钙、甲状旁腺素、血清磷、尿钙等实验室检查，结合甲状旁腺超声、放射性核素检查等影像学检查，综合评估病情。

主要对颈部进行检查，以了解甲状旁腺的大小、质地、活动度以及有无结节、压痛等异常表现。

1、血清钙和血游离钙

PHPT血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血钙值持续正常，因此必要时需反复测定；血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断高钙血症更为敏感，且不受白蛋白水平的影响，因设备条件尚不普及，不作为确诊高钙血症的常规检查项目，但有助于多次检查血总钙值正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。

2、血清磷

低磷血症是PHPT的生化特征之一，如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。

3、血清碱性磷酸酶

高碱性磷酸酶血症是PHPT的又一特征。血碱性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病损。

4、尿钙

多数患者尿钙排泄增加，甲状旁腺功能亢进症合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。

5、血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）

有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。

6、血甲状旁腺素（PTH）

PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。因肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，由于现代完整PTH检测对PTH相关蛋白没有交叉反应，此时PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正常或测不到。

7、血维生素D

PHPT的患者易出现维生素D缺乏，血维生素D水平可有降低。

1、X线检查

PHPT的骨骼病变常规影像学检查为X线摄片。约40%以上的本病患者X线片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。

2、甲状旁腺超声检查

超声检查是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段，可以查看甲状旁腺及周围血管等情况。

3、CT和MRI

CT和MRI对甲状旁腺病灶（多为腺瘤）的定位有所帮助。但目前CT和MRI并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法,主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系以及病变本身的形态特征。

4、放射性核素检查

有助于诊断PHPT。患者需静脉注射99mTc-MIBI，然后分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。早期相及延迟相均示甲状腺、甲状腺外的颈部或纵隔区可见单个或多个异常放射性浓聚区，且放射性浓聚区消退不明显，是典型功能亢进的甲状旁腺组织显影图像。

医生会根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石等典型的临床表现，以及血钙增高、PTH升高等检查结果做出定性诊断。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。

1、继发性甲旁亢

是指甲状旁腺受到低血钙剌激而分泌过量的PTH以提高血钙的一种慢性代偿性临床综合征，其血钙水平为低或正常。常见的原因有慢性肾功能不全、维生素D缺乏、肠吸收不良综合征、妊娠和哺乳等。

2、三发性甲旁亢

是在长期继发性甲旁亢的基础上，受到强烈和持久刺激的甲状旁腺组织已发展为功能自主的增生或腺瘤，血钙水平超出正常，常需要手术治疗。可通过血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）等检查进行鉴别。

3、异位甲状旁腺功能亢进症

指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的PTH所引起的甲状旁腺功能亢进症。导致异位甲旁亢的肿瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。可通过排查肿瘤标记物等进行鉴别。

原发性甲状旁腺功能亢进的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。目前还没有十分理想的药物，最有效的方法是手术切除病灶。

1、可在医生的指导下适当补充维生素D，促进钙的吸收，使骨骼更加坚硬。

2、对于体重减轻者，可适当摄入高蛋白高热量饮食。

药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者。

1、双膦酸盐

双膦酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的PHPT患者使用。可增加骨密度，但改善程度弱于接受手术治疗者。常用药物有阿仑膦酸钠。

2、雌激素

雌激素能够抑制骨转换，减少骨丢失。短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物有结合雌激素和雌二醇。

3、选择性雌激素受体调节剂

雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，主要用于治疗绝经后骨质疏松症。仍需要更多研究评价雷洛昔芬在PHPT中的应用。

4、拟钙化合物

西那卡塞是目前应用的一种拟钙化合物，能激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。应用后1周内即可检测到血钙变化，在治疗中应注意监测血钙水平。

阿仑膦酸钠、结合雌激素、雌二醇、雷洛昔芬、西那卡塞

手术为PHPT首选的治疗方法。

1、适应证

（1）有症状的PHPT的患者

（2）无症状的PHPT的患者合并以下任一情况：

①高钙血症；

②肾脏损害；

③任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差，和或出现脆性骨折；

④年龄小于50岁；

⑤患者不能接受常规随访。

（3）无手术禁忌症，病变定位明确者

2、手术方法

医生探查患者每个腺体，手术切除病变的腺体。手术路径可根据患者具体情况选择双侧或单侧颈部探查及甲状旁腺大部切除术、甲状旁腺全部切除等。

3、术后随访

病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症。术后定期复查的时间为3~6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。

本病治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降，多数术前活动受限者于术后1~2年可以正常活动并恢复工作。

1、一旦发生甲状旁腺危象，如不及时治疗，死亡率可达60%。

2、已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复。

3、本病患者的下一代遗传风险增大。

经过及时的规范治疗，大部分患者可得到临床治愈。

患者应意识到科学、乐观的看待疾病，积极治疗对病情恢复的重要性，并注意劳逸结合，避免过于劳累加重病情。

1、患者可因颈部肿块性质不明、担心手术及预后等产生焦虑和恐惧心理，因此患者应主动与医生沟通，了解自身病情、手术的必要性、手术方式、注意事项等。

2、患者可多与家属、朋友表达自身感受，学会自我放松的方法，如深呼吸等。精神过度紧张或失眠者，可遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使自身处于接受手术的最佳身心状态。

3、患者家属和朋友应给予患者关心和支持。

1、由于血钙高，易造成骨质疏松。患者应卧床休息，家属协助其上、下床，避免坠床、摔伤、滑倒造成骨折，使用床栏、穿防滑鞋子、保持病房地面干燥。操作时动作轻柔，禁推、拖、拉等硬动作，避免因外力造成患者骨折。

2、身体恢复较好后，卧床的患者可在医生的指导下适当活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症

甲状旁腺手术后供给高蛋白高热能膳食，以促进伤口愈合，增强体质，利于健康，进食富含蛋白质和维生素，根据具体情况可适当限制高钙饮食。

1、由于高血钙引起胃肠蠕动减慢，易出现腹胀、便秘。患者应多饮水，多吃香蕉等。

2、患者治疗后可能缺乏钙，应询问医生是否需要补钙，若需补钙，可多摄入牛奶、虾皮等食物。

3、饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜、水果。

1、高钙血症患者应限制高钙饮食。

2、患者应少吃坚硬、不易消化的食物。

3、酗酒是患病的高危因素，因此应当戒酒。

4、少吃辛辣刺激性食物。

1、避免受到放射性物质辐射。

2、有家族史者应定期到医院检查甲状旁腺。