转移性肝癌

转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma）又称继发性肝癌，是由全身其他部位如胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道及乳房等原发的癌肿转移到肝脏，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌相同的肝脏恶性肿瘤。肝转移癌早期可无明显的症状和体征，晚期其症状和体征与原发性肝癌相似，出现肝区痛、乏力、消瘦、发热、食欲缺乏等症状。转移性肝癌的预后取决于原发癌，通常来自大肠癌者预后最好，来自胃癌者较差，来自胰腺癌者更差。

1、根据转移性肝癌术后分级

（1）Ⅰ级：肿瘤局限在切除标本内，切缘无癌残留。

（2）Ⅱ级：肿瘤已局部扩散，包括肿瘤破溃、直接蔓延至周围邻近器官、镜下切缘癌阳性、直接浸润至大的血管或胆管。

（3）Ⅲ级：伴有肝外转移者，包括肝外淋巴结转移、腹腔内其他器官转移、腹腔外远处转移。

2、根据转移灶的数目和肝实质受侵犯程度将肝转移癌分为三期

（1）Ⅰ期为单发性肝转移，侵犯肝实质25%以下。

（2）Ⅱ期为多发性肝转移，侵犯肝实质25%以下或单发性肝转移累计侵犯肝实质25%～50%。

（3）Ⅲ期为多发性肝转移，侵犯肝实质25%～50%或超过50%。

本病无传染性。

1、转移性肝癌的发病率仅次于全身恶性肿瘤转移至淋巴结。

2、国外在9700例尸体解剖中尸检，其中有肝转移者4444例，占41.4%，是除淋巴结转移（57%）外转移部位最多的器官。

3、初次诊断或者外科治疗原发性肿瘤时发现转移性肝癌的发生率为10%～25%。

转移性肝癌死亡率较高。

消化道肿瘤患者易发生转移性肝癌。

大城市患者发生肝转移少于小城市和农村地区，这与在大城市易得到早期检查、早期发现有关。

近年我国转移性肝癌有明显上升的趋势。

人体各部位癌肿转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴管和直接浸润4种。转移性肝癌可来自多种肿瘤，其中一半以上来自于消化系统肿瘤，其次是造血系统恶性肿瘤、肺癌、卵巢癌等。

恶性肿瘤患者，其中消化系统肿瘤患者最易出现转移性肝癌。

转移性肝癌早期常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，肝本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。随着病情发展，肿瘤增大，肝的症状才逐渐表现出来，主要包括原发性肿瘤的临床表现、肝癌的临床表现以及全身状况的改变。

典型症状包括肝区痛、乏力、消瘦、发热、食欲缺乏及上腹肿块等。

转移性肝癌晚期可伴有黄疸、腹水、恶病质（身体极度消瘦）等表现。

1、出现无明显原因的乏力、食欲缺乏。

2、右胁疼痛、腹胀、腹泻及上腹肿块等症状。

3、突然出现的体重下降、身体消瘦。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、病情平稳者须于消化内科就诊。

2、对于诊疗中发现的疾病需要手术者需转至肝胆外科或普通外科，若需放化疗时，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么时候会加重？

3、您之前有做过检查吗？

4、您有肿瘤疾病吗？是否进行过治疗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

6、您家人或亲属有没有患肿瘤的？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我得了癌症吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会死吗？

4、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？要不要手术？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做肝功能检查、肿瘤标志物检查、B超、CT、磁共振（MRI）、PET/CT融合图、肝动脉造影、病理检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

患者平躺于检查床上，医生会对患者进行肝脏、腹部及全身淋巴结的触诊，通过触摸发现是否有肝大、肝区压痛、腹水、皮肤黏膜异常、淋巴结肿大等异常情况。

1、肝功能检查

肝转移癌在初期肝功能检查多属正常，随肿瘤的发展，患者血清胆红素、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酰转肽酶（GGT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）等可升高。

2、肿瘤标志物

（1）甲胎蛋白（AFP）：肝转移癌中AFP的阳性反应较少，主要见于胃癌伴肝转移。大约15%的胃癌患者AFP阳性，切除原发病灶后即使保留转移癌，AFP也可以降至正常水平。

（2）癌胚抗原（CEA）：CEA检查可作为肝转移癌的辅助诊断指标，尤其是对无肿瘤病史、肝内出现单个肿瘤病灶、无明确肝炎病史、AFP阴性的患者，必须复查CEA等指标，以警惕肝转移癌的发生。

（3）CA199：在胰腺癌转移至肝时常可升高。

肝穿刺活检

转移性肝癌的病理组织学变化与原发肿瘤病变相同。必要时可在B超或CT导向下做肝癌结节穿刺活检，以明确癌肿的来源及病理类型，阳性率为80%~95%，并有助于寻找原发癌。

1、B型超声显像

多呈增强回声，可发现直径约为2cm的占位性病变，术中超声可以精确地显示病灶所在及其与周围肝内血管、胆管的关系，有利于手术的安全操作。

2、CT检查

CT增强扫描表现为混合不均匀等密度或低密度影，呈典型的“牛眼”征，多不伴肝硬化征。

3、磁共振（MRI）

MRI检查肝转移癌常显示为多发病灶、且信号强度均匀、边界清晰，少数有“靶"征或“亮环”征。

4、PET/CT融合图

表现为肿瘤结节或团块代谢明显增强，对转移性肝病灶、原发性病灶及肝外转移灶CT敏感性更高，但对于化疗后的肝转移肿瘤评估价值不大。

5、肝血管造影

仅用于诊断困难的病例，不作为常规检查方法，可根据血供分为富血供型、等血供型和乏血供型。

肝转移癌的诊断关键在于确定原发病灶，肿瘤标志物和影像学检查可以辅助诊断，细针穿刺活检可明确诊断，并证实转移灶的病理类型与原发癌相同。在诊断过程中，医生需排除原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏肉瘤等疾病。

1、有原发肿瘤史或证据。

2、肿瘤标志物CEA升高，而甲胎蛋白AFP、乙肝表面抗原（HBsAg）或丙型肝炎病毒抗体常阴性。

3、影像学检查证实肝内实质性占位性病变，且常为散在分布、多发、大小相仿的类圆形病灶。

4、细针穿刺活检证实为与原发癌病理相同的转移癌。

1、原发性肝癌

患者多来自肝癌高发区，多有乙型或丙型病毒性肝炎、肝硬化背景，但无原发癌史。甲胎蛋白、乙肝或丙肝标记物常阳性。影像学检查常有肝硬化表现，肝内实质性占位性病灶常为单个，瘤内动脉血供常较丰富，有时可见门静脉癌栓。此外原发性肝癌没有原发癌灶，但转移性肝癌有。由此两者可予鉴别。

2、肝血管瘤

一般容易鉴别。女性多见，病程长，发展慢。临床症状多轻微，实验室酶学检查常属正常。B超见有包膜完整的与正常肝脏有明显分界的影像，其诊断符合率达85%；CT表现为均匀一致的低密度区，在快速增强扫描中可见特征性增强，其对血管瘤的诊断阳性率近95%；血管造影整个毛细血管期和静脉期持续染色，可见“早出晚归”征象。

3、肝囊肿

病史较长，一般情况好，囊肿常多发，可伴多囊肾，B超提示肝内液性暗区，可见分隔，血清标志物AFP，CEA阴性。

4、肝脓肿

肝脓肿多有肝外感染病史，临床可有或曾有发热、肝痛、白细胞计数增高等炎症表现，抗感染治疗有效。超声检查可见液平，穿刺为脓液，细胞培养阳性。

5、肝脏肉瘤

此病极少见，患者无肝脏外原发癌病史。多经病理证实。

转移性肝癌的治疗选择应考虑以下方面：

1、原发癌的情况

（1）如原发癌已经作根治性切除，对转移性肝癌的治疗应采取较积极的态度。

（2）如原发癌未治疗，通常应首先治疗原发癌，然后考虑转移性肝癌的治疗。

（3）如原发癌已有广泛播散，通常只作对症治疗。

2、转移性肝癌的情况

（1）如转移性肝癌为单个病灶，应争取手术切除。

（2）如为2～3个病灶，仍可考虑手术切除。

（3）如为3个以上病灶，则建议局部治疗。

3、全身情况

（1）如全身情况较好，对转移性肝癌应采取积极的态度。

（2）如全身情况很差，则只宜作对症治疗。

转移性肝癌的化学药物治疗主要用细胞毒性药物如5-氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（EADM）、顺氯胺铂（CDDP）、碳铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）等以抑制或杀灭肿瘤细胞，以达到缩小肿块、缓解临床症状等疗效。

5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺氯胺铂、碳铂、环磷酰胺

1、手术治疗的适应证

（1）原发癌可切除或已切除者；发现肝转移灶的时间距原发灶切除3个月以上。

（2）转移灶为单发或虽为多发但范围局限于半肝。

（3）无肝外转移灶或肝外转移灶能够得到有效治疗。

（4）患者的一般情况较好，心肺肝肾的功能能耐受手术。

2、手术治疗术式

（1）根据肿瘤转移情况进行扩大肝切除、规则性肝叶切除、肝段切除和肝部分切除。

（2）正常肝切除量的安全限度为60%～65%。

（3）目前肝部分切除逐渐成为主要的手术术式，切除缘距肿瘤在1cm以上。

（4）术中有时需要在超声引导下进行转移灶切除。

（5）部分肝切除的优点是能尽量保存肝组织，术后不易发生肝衰竭。

3、腹腔镜微创手术

用于肝转移癌的微创手术有手助腹腔镜肝部分切除术、完全腹腔镜肝部分切除术、腹腔镜下射频消融术等。

1、全身化疗

（1）化疗是转移性肝癌最常用的治疗方法，根据其病理类型和原发癌的不同，采用不同的化疗方案。但除个别原发癌对化疗敏感（如恶性淋巴瘤）外，全身化疗对多数转移性肝癌疗效较差。

（2）常用药物有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（EADM）、表阿霉素（EADM）、顺氯胺铂（CDDP）、碳铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）等。

2、放射治疗

（1）对于不能手术，而仅有肝转移而无其他脏器转移的转移性肝癌可考虑放疗。

（2）对放疗敏感的肿瘤疗效较好。

1、经导管动脉内化疗栓塞（TACE）

对多发转移性肝癌或肿瘤巨大而不能切除者，或患者不能耐受手术者，目前多采用TACE，通常转移性肝癌用TACE治疗的疗效常不如原发性肝癌使用TACE疗效好。TACE对转移性肝癌在部分患者可延长生存期，但远期疗效多不理想。

2、经皮瘤内无水乙醇注射

对转移性肝癌数目较少、肿瘤较小者可选用此法，但需施行多次。个别患者疗效不错。

3、经皮射频治疗

近年出现的射频治疗，其肿瘤坏死的程度常优于无水乙醇注射。对转移性肝癌数目不多、肿瘤不太大者可选用。

4、生物治疗

对血供较丰富的肿瘤，可试用α干扰素（IFN），其具有抑制血管生成的作用。

转移性肝癌治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

临床应结合原发性病灶的表现进行辨证论治，根据具体情况采用扶正祛邪、调整阴阳、因人因地因时制宜、多法联用等实施原则，按病情不同阶段，采用或攻、或补、或攻补兼施的方法。

1、辨证论治

（1）肝气郁结证：予以疏肝理气，和胃健脾。主方用柴胡疏肝散合金铃子散、左金丸加减。

（2）气滞血瘀证：予以理气活血，祛瘀通络。主方用血府逐瘀汤合失笑散加减。

（3）肝胆湿热证：予以清热利湿，疏肝利胆。主方用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。

（4）阴虚火旺证：予以滋阴清热，补益肝肾。主方用清蒿鳖甲汤加减。

（5）气阴两虚证：予以养阴益气，健脾益肾。主方用四君子汤合大补阴丸加减。

2、中药动脉灌注治疗。

康莱特、榄香烯、华蟾素动脉灌注，3～4周灌注1次，2次为1个疗程。

转移性肝癌大多预后较差。

转移性肝癌一般提示原发肿瘤已至晚期，多很快危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

转移性肝癌很难治愈。

暂无大样本数据研究。

转移性肝癌很难根治。

术后有70%～80%患者会复发。

国外转移性肝癌经手术切除后5年生存率为25%～49%。

转移性肝癌患者具备良好的心理状态对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。患者应遵医嘱养成良好的生活习惯、定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

（1）转移性肝癌患者对疾病不了解，处于对癌症的恐惧心理，焦虑、恐惧心理较普遍。

（2）患者担心手术效果、疾病预后及生存期限，害怕手术费用过高等焦虑、恐惧、矛盾的心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）家属应鼓励患者说出内心感受和最关心的问题，疏导、安慰患者，与患者共同讨论并制订生活计划等。

（3）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（4）患者平时可参加各类活动，如书法、绘画、下棋、运动锻炼等，转移对疾病的注意力。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张，容易加重病情，因此日常应保持精神愉快。

3、运动

可参加适量的健身运动。

术后患者应定期监测肿瘤标志物水平及影像学检查，了解疾病治疗后的恢复情况。

1、若患者出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状及时就诊。

2、定期随访，第1年每1~2个月复查甲胎蛋白、X线胸片和超声检查1次，以便早期发现临床复发或转移迹象。

1、病情观察

患者术后回室，要严密监测体温、血压、脉搏、呼吸等，6小时内，每间隔半小时测血压1次，并观察患者神志、肤色、尿量、引流量、切口渗液情况，如有病情变化及时通知医生。

2、体位

（1）手术后6小时内患者应采取去枕平卧位，如出现呕吐应将头偏向一侧。

（2）手术6小时后患者床头可适当抬高，取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻腹痛，利于呼吸、循环和引流。

3、并发症的观察与护理

术后可出现腹腔内出血、上消化道出血等并发症，若出现伤口渗血、腹痛、黑便等各种不适症状，患者及家属首先应及时向医生汇报，稳定好情绪，密切观察体温、血压、心率等生命体征变化，观察腹腔引流液的量、色、性质等情况，准确记录24小时出入量。严格按照医嘱进行护理，这些对降低术后30天内病死率和提高肝癌肝切除治疗效果都有重要意义。

饮食应保证足够的优质蛋白摄入，规律饮食，勿过饥或过饱，食物应多样化，避免偏食，养成良好的饮食习惯。

1、转移性肝癌患者的饮食要选择容易消化的食物。患者在后期往往会出现食欲减退、消化功能减弱现象。应进食易消化食物，如酸梅汤、果汁（如鲜橘汁）、姜糖水、面条汤、小米粥等，以助消化而止痛，进食切勿过凉、过热、过饱。

2、转移性肝癌病人常见恶心、呕吐、食欲缺乏，宜食开胃降逆的清淡食物，如杏仁露、藕粉、玉米糊、金橘饼等。

3、由于转移性肝癌患者的身体消耗较大，因此必须保证有足够的营养。要求患者进食含高热量、优质蛋白质、大量维生素的食物，还应多食新鲜蔬菜，特别是绿叶蔬菜应占一半以上。

4、日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。

1、若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄入量。

2、患者一定要忌暴饮暴食，以免引起其他并发症。

转移性肝癌多为其他肿瘤转移而来，因此积极预防及治疗原发肿瘤可减少转移性肝癌的发生。

1、若患有胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等消化道及盆腔部位癌症，应当积极治疗这些癌症，早期接受治疗的话，能够有很好的治疗效果。

2、若家族中有人患有肿瘤，其他家庭成员应定期去医院进行体检，每年1次，发现异常时及时接受相关治疗。

3、日常中应当积极锻炼身体，参加一些有助于身体健康的活动，每天可以早上或者晚间进行慢跑、打篮球等运动，以增强自身能力。运动中要注意不要过于疲劳。