病毒性心肌炎

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）系由病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性病变。临床多以发热、乏力、胸痛、心悸、呼吸困难等为主要表现。大多数可以自愈，少数可演变为扩张型心肌病，导致心力衰竭、心源性休克，甚至心源性猝死。

1、根据病情分类

（1）轻型病毒性心肌炎：此型多见，可无症状或仅有一过性心电图ST-T的改变或表现为精神欠佳、无力、食欲缺乏。病情较轻，经治疗后可于数日或数周内痊愈。

（2）中型病毒性心肌炎：除以上症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急，患儿拒食、面色苍白、干咳。儿童可诉心前区痛、头晕，可有急性腹痛及肌痛、面色发绀等表现。

（3）重型病毒性心肌炎：以神萎、明显乏力、面色极度苍白、多汗或反复惊厥为主要临床表现，可暴发心源性休克及心功能不全。病情进展快，如抢救不及时，可于数小时或数日内死亡。

2、根据病程分类

（1）急性期：指新近发病，临床上多有上呼吸道或其他病毒感染的表现，病程多在6个月以内。

（2）迁延期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，可交替出现心功能代偿和心力衰竭，病程一般在6个月以上。

（3）慢性期：病程多在1年以上，病情反复或迁延不愈，呈进行性心脏扩大或反复心悸，实验室检查有病情活动的表现。

3、根据临床表现分类

可分为隐匿型、猝死型、心律失常型、心力衰竭型、暴发型、慢性心肌炎型、后遗症型。

无传染性。

急性病毒感染者中病毒性心肌炎发病率为1%~5%，暴发时可达50%。

以儿童和40岁以下的成年人居多，35%的患者好发于10~30岁，男性略高于女性。

多发于夏秋季。

几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏，引起病毒性心肌炎，其中以柯萨奇B组病毒最常见；近年，腺病毒、细小病毒B19、丙型肝炎病毒和疱疹病毒6型等其他病毒也已成为心肌炎的重要病原体。

病毒感染引起病毒性心肌炎的致病过程主要分为以下两步。

1、病毒的直接作用

病毒经肠道或呼吸道感染后，可经血液循环进入心肌，急性期病毒在宿主心肌细胞中大量复制，直接导致心肌细胞损伤、凋亡和坏死。

2、病毒介导的免疫损伤作用

病毒感染形成抗病毒免疫，在清除病毒的同时也损伤了心肌细胞，清除了病毒，终止了病毒对心肌的损害，从而使绝大部分心肌组织得以保存，故大部分急性病毒性心肌炎具有自限性。然而，在清除病毒的同时，也会加剧心肌的炎症反应，导致免疫功能紊乱，使心肌持续受损，病情进一步恶化。

病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度与部位。轻者无明显临床表现，重者可甚至出现心源性休克及猝死。心肌炎症状可发生在病毒感染的急性期或恢复期。如发生在急性期，则心肌炎的症状常被全身症状所掩盖。

1、病毒感染前驱症状

多数病人发病前1~3周有病毒感染前驱症状，如发热、咳嗽、全身倦怠感、肌肉酸痛或恶心、呕吐等症状。

2、心脏受累症状

心肌受累明显时，患者可出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。临床诊断的病毒性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可因此发生晕厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。

1、心力衰竭

重症急性病毒性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广，心肌细胞损害严重，常常出现心脏扩大，充血性心力衰竭，甚至心源性休克，有时快速型心律失常也可导致心力衰竭，严重者可致死。

2、心律失常

病毒性心肌炎患者多以心律失常为首发症状，其中以室性心律失常为主，严重者可发生重度房室传导阻滞，甚至室性心动过速、心室颤动。

3、心源性猝死

病毒性心肌炎所致的心脏性猝死，病因包括心律失常、心力衰竭、心源性休克等，最终导致心脏性猝死。

4、扩张型心肌病

病毒性心肌炎慢性迁延，可发展成为扩张型心肌病，表现为心室扩大，以左室扩大为主，或出现左右心室扩大，心室收缩功能下降，出现心力衰竭和各种心律失常。

1、反复出现发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等病毒感染症状。

2、反复出现胸痛、心悸、呼吸困难、水肿等心脏受累症状。

3、体检发现心脏检查结果异常者。

如果有以上情况出现，应及时就医。

心血管内科：本病属于心血管疾病，可于心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要抽血检查，早上应空腹就诊。

3、可能会进行心脏听诊，需要着方便脱掉的上衣。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？您的症状是什么时候开始的？

2、这种情况持续多久了？

3、从发病以来，症状有没有加重？什么情况会出现症状的加重呢？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、都做过什么检查？检查结果如何？。

6、您有没有经过治疗？治疗效果怎么样呢？

7、您现在有没有服用什么药物呢？

8、您近期有没有病毒感染呢？

1、我的症状严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要做什么检查呢？

4、我需要住院治疗吗？需要住多久？

5、整个治疗过程，大概需要多少费用？医保能报销吗？

6、这个病能不能治疗好？

7、治疗过程中会不会有什么危险呢？

8、会不会影响我以后的生活？

9、会不会遗传？

10、现在开始我应该注意什么呢？

医生仔细询问病史后，根据临床实际情况，可能会建议患者行血液检查、病毒血清学检测、心电图、超声心动图、X线、心脏磁共振等检查，进一步明确诊断，确定治疗方案。

1、心脏增大

轻者心界不增大，也可暂时性心界增大，不久即恢复。心脏增大显著者反映心肌炎症范围广泛而病变严重。

2、心率改变

心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象。

3、心音改变

心尖区第一心音可减低或分裂，心音呈胎心样。心包摩擦音反映有心包炎存在。

4、心脏杂音

心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，收缩期吹风样杂音为发热、贫血、心腔扩大所致，舒张期杂音因左心室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过3级，病情好转后消失。

5、心律失常

各种心律失常都可出现，以房性与室性期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞；此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。

6、心力衰竭

重症弥漫性病毒性心肌炎患者可出现急性心力衰竭。可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。

1、血液检查

白细胞计数可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清心肌标志物增高，提示心肌损伤坏死。其中以心肌肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）的测定增高最有诊断价值。

2、病毒血清学检测

仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。确诊有赖于检出心内膜、心肌或心包组织内是否存在病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。

心内膜心肌活检（EMB）：是病毒性心肌炎诊断的金标准，心内膜和心肌内检测出病毒则可以确立诊断。除用于确诊本病外，还有助于病情及预后的判断。但活检为有创检查，主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。对于轻症病人，一般不作为常规检查。

心电图：常见ST-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。

1、胸部X线

局灶性病毒性心肌炎无异常变化。弥漫性病毒性心肌炎或合并心包炎的患者常出现心影增大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。严重者可见肺淤血或肺水肿。

2、心脏磁共振（CMR）

对心肌炎诊断有较大价值。典型表现为T1和T2信号强度增加，提示水肿。心肌早期钆增强，提示心肌充血。

3、核素心肌灌注显像

由于病毒性心肌炎病变心肌摄取核素的能力下降，心肌灌注显像可显示心肌的血流灌注及心肌受损部位、程度。

4、超声心动图

检查可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓等。合并心包炎者可有心包积液。

医生可能会询问患者有无病毒感染症状，如发热、全身倦怠感、肌肉酸痛等，及心悸、胸痛、呼吸困难等心脏症状。之后，医生会对患者进行体格检查，主要为心脏听诊。根据临床实际情况，医生可能会建议患者行血液检查、病毒血清学检测、心电图、超声心动图、X线、心脏磁共振等检查。病毒血清学检查检出心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白及心内膜活检可确诊病毒性心肌炎。在诊断过程中，医生会排除可能引起相似临床表现的疾病，如中毒性心肌炎、风湿性心肌炎等。

1、中毒性心肌炎

中毒性心肌炎是指毒素或毒物所致的心肌炎症，其主要临床表现是心功能不全的症状，如心悸、气短等，及心律失常的表现。中毒性心肌炎往往是全身中毒的一部分重要表现。有毒素或毒物经皮肤黏膜、胃肠道或呼吸道等途径进入体内，心功能不全、心律失常的临床表现，及特殊的实验室检查结果可以确诊。

2、风湿性心肌炎

风湿性心肌炎有典型的风湿热表现，发病前多有链球菌感染史，如反复发作呼吸道感染。多发于学龄儿童和青春期，婴幼儿少见。实验室检查有链球菌感染可以确诊。

病毒性心肌炎尚无特异性治疗，主要强调卧床休息、避免劳累，以减轻心脏负担，避免组织损伤。治疗方法主要包括对症治疗、改善心肌营养、增加代谢、抗病毒、调节免疫等。

1、发热

高热时，及时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量退热剂，退热时为防虚脱可遵医嘱适当补充水分。及时擦干汗液，更换衣服床单，防止受凉。

2、心律失常

（1）偶发期前收缩、一度房室传导阻滞应密切观察。

（2）频发的期前收缩或室上性快速心律失常，可选用抗心律失常药物治疗，如胺碘酮等。

（3）室性心动过速时，可根据有无血流动力学改变，静脉使用利多卡因、胺碘酮或电复律等。

（4）缓慢型心律失常可用阿托品等治疗，若无效或高度房室传导阻滞、窦房结损害而引起晕厥或低血压者，需安放临时或永久性人工心脏起搏器。

3、心力衰竭

低盐饮食，遵医嘱使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。

4、心源性休克

常用药物为酚妥拉明、多巴胺等。

1、伴有心律失常者应卧床休息2~4周，然后逐渐增加活动量；严重心肌炎伴心脏扩大者，应休息6个月至1年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。急性期应卧床休息到热退后3~4周，心影恢复正常，可下床轻微活动；恢复期应继续限制活动。

2、给予易消化及富含维生素和蛋白质的食物。

1、改善心肌营养和代谢

可酌情使用维生素C、辅酶A、腺苷三磷酸、环腺苷酸等，但疗效尚不确定。

2、抗病毒

目前认为抗病毒治疗的效果仅见于病毒性心肌炎的早期，不作为常规用药。常用药物为金刚烷胺等。

3、免疫调节

目前不主张早期（发病10~14天）使用糖皮质激素。适应证为严重的毒血症；心源性休克；严重心力衰竭；高度或三度房室传导阻滞；持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常应慎用。常用药物如地塞米松等。

维生素C、辅酶A、腺苷三磷酸、环腺苷酸、金刚烷胺、糖皮质激素、地塞米松

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大多数病毒性心肌炎患者可以自愈，部分可迁延而遗留有各种心律失常（如期前收缩、房室传导阻滞等）。发生高度或三度房室传导阻滞的患者，需安装永久心脏人工起搏器。少数病毒性心肌炎可急性暴发导致心力衰竭或猝死。

1、部分病毒性心肌炎可迁延而遗留各种心律失常。

2、病毒性心肌炎患者中青壮年占一定比例，患者易产生焦急、烦躁等情绪。

3、暴发性心肌炎或重症病毒性心肌炎进展快、死亡率高。

大多数病毒性心肌炎患者可以自愈。

本病可通过自身免疫或药物治疗实现治愈，恢复正常。

大部分人可实现治愈，暂无大样本数据研究。

本病通常可达到根治。

病毒性心肌炎患者在积极治疗的同时，及时、有效、合理的整体护理对提高患者的生活质量，促进患者的康复和提高患者的生存质量有着重要的意义。

1、心理特点

（1）由于缺乏对于疾病的认识，部分病毒性心肌炎患者可能会对本病的治疗效果及预后存在疑问，产生焦虑、急躁的心理。

（2）病毒性心肌炎虽然预后较好，但少数发展快，可导致死亡。病毒性心肌炎患者可能因此产生恐惧心理，不知何时会出现死亡。

（3）病毒性心肌炎患者需要保持长时间休息，减少运动行为，这样就会导致患者无法去工作，加上治疗所需费用，就会加重患者的心理负担。

2、护理要点

（1）家属应为患者讲述一些治愈病例，消除患者各种疑虑，使之能正确对待疾病.消除焦虑急躁的情绪，保持健康心态，积极配合治疗；告诉患者体力恢复需要一段时间，不要急于求成经常与患者进行沟通，了解患者的心理变化，及时鼓励、开导患者。

（2）患者可以通过向医生咨询的方式增加对于疾病的认识，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心；可以通过听音乐、读书、散步等方式放松心情，减轻心理负担；可以与朋友、家人聊天，适当的释放自己的情绪，保持乐观、开朗的心态。

遵医嘱足量、足疗程用药，注意静脉给药时严格控制输液量和速度，以免诱发急性肺水肿。

1、急性期需完全卧床休息，取舒适卧位，伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位。合并低血压或休克的病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢15~20°。

2、适当加强体育锻炼，可根据自身病情、体质等情况选择锻炼方式，如气功、散步、慢跑、打太极拳等。

3、保持环境干净整洁，干净整洁的环境有利于患者保持良好的心态，促进疾病康复。

4、作息规律，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。

5、保持大便通畅，必要时遵医嘱给予通便药物。

病毒性心肌炎患者应密切监测心率、心律、尿量、呼吸困难、意识等的变化，注意有无颈静脉怒张、水肿等体征，一旦发生严重心律失常或心力衰竭，应立即就医。

合理的饮食可以在治疗中补充营养、增强体质，不恰当的饮食方式也可能会导致疾病进展，所以，病毒性心肌炎患者应重视饮食调理。

1、给予高维生素、高蛋白、易消化清淡饮食，尤其是富含维生素C的食物，以促进心肌细胞的修复和代谢。

2、少吃多餐，避免过饱。

1、禁止吸烟、饮酒及食用咖啡等刺激性食物。

2、心力衰竭的患者应限制钠盐摄入。

病毒性心肌炎是一种可以预防的疾病。具体预防措施包括以下几种：

1、积极预防肠道感染及上呼吸道感染，肠道病毒中柯萨奇B组病毒（CVB）与心肌疾病关系最为密切，因此，CVB疫苗对预防病毒性心肌炎有重要的意义。

2、养成良好的生活方式，劳逸结合。

3、积极参加体育锻炼，增强抵抗力。

4、避免与患有病毒或流感样疾病的人接触，减少病毒感染机会。

5、遵循良好的卫生习惯。定期洗手可以帮助预防疾病传播。

6、均衡营养，清淡饮食。