丙酸血症

丙酸血症（propionic acidemia，PA）又称丙酰辅酶A羧化酶缺乏症、酮症性高甘氨酸血症、丙酸尿症，是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA或PCCB缺陷所致。以高血氨、脑损伤、心肌病为主要临床表现。

根据发病早晚将丙酸血症分为新生儿起病型和迟发型两种。

1、新生儿起病型

出生时正常，开始哺乳后出现症状。国外报道多见。

2、迟发型

婴幼儿期起病，常因发热、饥饿、高蛋白饮食和感染等诱发。国内报道大多为迟发型。

无传染性。

丙酸血症总患病率在国外不同人种之间为1/100000~100/100000，我国0.6/100000~0.7/100000。

儿童人群。

丙酸血症是一种常见的有机酸血症，属于常染色体隐性遗传代谢病。由于编码丙酰辅酶A羧化酶的基因突变，导致代谢中断，体内丙酸及其代谢产物前体异常蓄积，造成一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害。

丙酸由缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、脂肪酸和胆固醇的中间代谢产物丙酰辅酶A分解产生。正常情况下，丙酰辅酶A在丙酰辅酶A羧化酶的作用下转化为甲基丙二酰辅酶A，继而进一步代谢参与三羧酸循环。丙酰辅酶A羧化酶是由α、β两个亚单位组成的α₆β₆多聚体，2个亚单位编码基因分别为PCCA和PCCB。PCCA或PCCB突变可导致丙酰辅酶A羧化酶活性缺乏，代谢中断，体内丙酸及其前体丙酰辅酶A、甲基枸橼酸和丙酰甘氨酸等代谢产物异常增高，从而引起机体损伤。

丙酸血症临床表现复杂多样，缺乏特异性，并且个体差异较大。常见的临床表现是喂养困难、惊厥、肌张力低下、心脏损害等。

1、新生儿型

初发症状多为哺乳困难、呕吐、脱水、低体温、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸困难；若治疗不当则进行性加重，出现高血氨症、酮症、低血糖、代谢性酸中毒、扩张性心肌病、胰腺炎等异常，病死率高。

2、迟发型

（1）婴幼儿期起病的患儿多表现为喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等。

（2）由于丙酸等有机酸蓄积，许多患儿的认知能力及神经系统发育受到损害，表现智力、运动发育障碍，以舞蹈症和痴呆为首发症状；一些患者可发生骨折；还常造成骨髓抑制，引起粒细胞减少、贫血、血小板减少，有易感染和出血倾向。

（3）也可有心脏损害，如心律失常、心功能减弱等。

（4）其他包括视神经萎缩、听力下降、卵巢功能早衰、慢性肾功能衰竭。

目前缺乏可靠的资料数据来源。

1、患儿突然出现严重呼吸困难、反应差、意识模糊。

2、患儿突然出现剧烈呕吐。

3、患儿出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷甚至昏迷。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、患儿出现喂养困难、拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下。

2、患儿出现智力障碍、发育迟缓、认知能力下降。

3、患儿出现贫血，容易感染，皮肤有出血倾向。

4、有丙酸血症家族史，出现上述症状。

以上均须及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为新生儿科或小儿科。

1、家属应提前预约挂号，并携带好身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患儿进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、家属可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子都有哪些症状呢？

2、症状是什么时候开始的？

3、从发病以来，症状有没有加重？什么情况会出现症状的加重呢？

4、家族中有没有类似症状或类似疾病的人呢？

5、是否进行过基因诊断？

6、您的孩子有没有接受过治疗？治疗效果怎么样呢？

1、我的孩子的病情严重吗？什么原因引起的？

2、需要做什么检查？

3、都有哪些治疗方法呢？您推荐哪种？

4、整个治疗过程大概需要多少费用？医保能报销吗？

5、我的孩子需要终身服药吗？

6、能治愈吗？会复发吗？

7、会不会遗传？

8、我的孩子现在开始应该注意什么？

医生在详细询问病史后，结合临床实际情况，可能会建议行一般化验（比如血常规、尿常规、血生化）、心肌酶检测、尿有机酸分析、血氨基酸和酯酰肉碱谱分析。为了进一步确诊，还需进行酶学分析、基因检测。头部磁共振或CT、心电图等可以帮助评估有无脑、心脏损害。

1、一般化验

包括血常规、尿常规、血气分析、血生化等，评估患者一般代谢状态及营养状况。

（1）血常规：检查结果常可见粒细胞减少或血三系（红细胞、白细胞、血小板）减低，提示患儿可能存在骨髓抑制。

（2）尿常规：检查结果可见尿酮体阳性，尿酸升高。

（3）血气分析：可见代谢性酸中毒。

（4）血生化：检查结果可见高血氨、高乳酸、低血糖、肝肾功能损伤等。

2、心肌酶检测

发生心肌损害的患儿，检查可见心肌酶升高。

3、尿有机酸分析

3-羟基丙酸和甲基枸橼酸、丙酰甘氨酸显著增高提示丙酸血症。

4、血氨基酸和酯酰肉碱谱分析

检查可见甘氨酸水平增高，丙酰肉碱（C3）、丙酰肉碱/乙酰肉碱比值（C3/C2）增高。

5、酶学分析

外周血白细胞、皮肤成纤维细胞丙酰辅酶A羧化酶活性下降。

6、基因检测

PCCA或PCCB检出2个等位基因致病突变有确诊意义。

1、心电图

可以通过心电图了解是否存在心肌损伤，可见QT间期延长、心律失常等表现。

2、脑电图

患儿的神经系统受到损害时，脑电图可表现为慢波增多或见癫痫波。

头部MRI/CT可见脑萎缩、脑室增宽及基底节区异常信号。

新生儿生后数小时到1周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒等异常；婴幼儿不明原因反复呕吐、惊厥、意识障碍，严重的酸中毒、高血氨，伴有特殊的影像学异常及血液系统损害者，特别是有类似/不明原因死亡家族史时，应考虑到本病。进一步行血氨基酸和酯酰肉碱谱分析示甘氨酸水平增高，C3/C2增高；尿有机酸分析见3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高，可临床诊断丙酸血症。确诊有赖于PCCA或PCCB基因突变分析，检出2个等位基因致病突变有确诊意义。

1、甲基丙二酸血症

该病患者也有血中丙酰肉碱、丙酰肉碱与游离肉碱比值增高，但同时伴有尿液中的甲基丙二酸、甲基枸橼酸异常增加，而PA患者尿中的甲基丙二酸水平正常。

2、多种羧化酶缺乏症（包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症）

患者尿中的3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高，与丙酸血症类似；但血酰基肉碱谱的3-羟基异戊酰肉碱增高，而丙酸血症患者的该指标正常。

3、其他疾病

糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等可通过血尿代谢物的质谱分析鉴别诊断。

急性期治疗以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入，供给足量热量，必要时行透析治疗。病情稳定后需长期坚持饮食控制和药物治疗。

1、以限制天然蛋白质膳食为主，但要保证足够的蛋白质和能量。推荐以不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉喂养，以减少丙酸的产生，并可改善患儿的发育和营养状态。

2、丙酸血症患儿常伴有吞咽或喂养困难，容易呛咳，可以适时联合胃管喂养以保证能量摄入。

1、左卡尼汀

左卡尼汀可与有机酸结合，形成水溶性代谢物，从尿液排出体外，促进有机酸的排泄，急性期可予静脉滴注左卡尼汀以缓解酸中毒症状。

2、新霉素或甲硝唑

能够抑制肠道细菌，通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸的产生。可在急性期口服治疗。

3、氨甲酰谷氨酸

如患儿存在明显的高氨血症，可考虑应用氨甲酰谷氨酸进行治疗。

左卡尼汀、新霉素、甲硝唑、氨甲酰谷氨酸

对少数经过良好膳食控制仍频繁发生严重代谢失代偿、既往有同胞死亡或有心肌病的丙酸血症患者，可考虑进行肝移植。

腹膜透析或血液透析：急性期患者，可考虑进行腹膜透析或血液透析，以尽快纠正酸中毒，避免病情的进一步发展。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，丙酸血症的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、限制天然蛋白质摄入，供给足够热量。

2、低血糖患儿可静脉输入葡萄糖纠正。

3、对于存在酸中毒者，可予静脉滴注左卡尼汀促进酸性物质的代谢和排出。

4、如果出现高氨血症，可予精氨酸静脉滴注，口服促肠蠕动剂、氨甲酰谷氨酸等。

5、若高氨血症或代谢性酸中毒难以控制时，还需通过腹膜透析或血液透析去除毒性代谢物。

丙酸血症的预后取决于发病和治疗的早晚以及病情的严重程度。早期诊断、早期治疗可延缓疾病进展，已发生神经系统损害及多脏器损害者预后差。

1、丙酸血症属于常染色体隐性遗传病，可能遗传给下一代。

2、若不及时进行饮食控制和药物治疗，本病会逐渐发展，引起神经系统及多脏器功能损害，严重影响患儿的生存质量。但即使通过合理、规范的治疗，部分患儿的神经系统损伤仍会不断加重，而且这种损伤是不可逆的。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病目前尚不能治愈，但经过早期诊断和治疗，可延缓疾病的进展，提高存活率。

本病属于基因异常导致的遗传性疾病，尚不可根治。

本病终生存在，若控制不当易引起病情反复发作和加重，患儿需要终身服药和控制饮食，科学、合理的日常护理可帮助缓解临床症状，改善预后。遵医嘱定期复查、监测是否出现脏器功能损害。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或更改药量，避免疾病进展造成严重后果。

2、服用左卡尼汀的患儿可能出现轻度腹泻，不需特殊处理，如有腹泻加重，及时就医；长期应用新霉素或甲硝唑可能导致肠道内菌群紊乱，不宜长时间使用，应遵医嘱用药、停药。

3、左卡尼汀的保存温度在25℃以下，避免受潮和阳光照射。

1、对于存在神经功能损害的患儿，家长应加强看护。

2、每天进行腹部按摩，以防便秘。

3、家长要对患儿精心照料，防止发热、感染，以免诱发急性代谢性酸中毒、严重低血糖等情况。

家属应密切监测患儿病情变化，一旦发现患儿出现面色苍白、出汗、精神差等症状，应及时返院就诊。

丙酸血症的患儿须终生坚持饮食控制，限制天然蛋白的摄入，同时保证足够能量的摄入，有助于缓解症状、控制疾病的进展。

1、以低蛋白、高热量饮食为主，限制天然蛋白质的量，可以食用不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉。

2、喂养时注意少量多餐，多食蔬菜，同时避免饥饿，抑制肌肉组织和脂肪组织分解代谢。

3、保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。

避免近亲婚配、有家族史的人群备孕前进行遗传咨询、已经生过本病患儿的母亲再次妊娠时进行产前诊断，有助于减少丙酸血症患儿的出生。新生儿出生后应进行丙酸血症筛查，有助于早发现、早治疗，减少死亡率和致残率。

1、避免近亲结婚。

2、有丙酸血症家族史者生育前可进行遗传咨询。

3、对于已经生过丙酸血症患儿的母亲，在有明确的病因诊断和基因诊断的前提下，运用羊水有机酸测定、胎盘绒毛或羊水细胞基因分析，可在母亲下次妊娠中期对胎儿进丙酸血症的产前诊断，防止患儿出生。

4、新生儿筛查。及早发现PA患儿，尽早开始治疗，减少并发症以及不良预后。