勃起功能障碍

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）又称阳痿，是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，病程三个月以上。阴茎勃起是阴茎海绵体充血的结果，其受到神经、血管、内分泌和心理等因素的影响。ED 是男科最常见的性功能障碍之一，尽管其并不是一种危及生命的疾病，但与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关，更是许多躯体疾病的早期预警信号。

阴茎勃起功能障碍在祖国传统医学中即为“阳痿”，先秦时期称作“不起”，汉唐时期多作“阴痿”。

1、按发病时间分类

（1）原发性ED：指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED和原发器质性ED。

（2）继发性ED：是相对于原发性ED而言，是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。

2、按是否合并其他性功能障碍分类

（1）单纯性ED：指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED和ED病史较短的患者属于此种类型。

（2）复合性ED：合并其他性功能障碍的ED称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED有共同的致病因素，同时发生，如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED；也可序贯发生，如早泄患者长期病变可造成心理性ED，严重的ED患者可造成性欲减退。

3、根据病因分类

分为心理性、器质性和混合性3类。

无传染性。

勃起功能障碍（ED）是男性最常见的性功能障碍之一。欧洲泌尿外科协会（EUA）勃起功能障碍指南（2015）中流行病学资料表明，世界各地ED呈现出较高的患病率和发病率。马萨诸塞州男性老龄化研究（MMAS）报道波士顿地区年龄在40～70 岁的男性ED总体患病率为52%。在国内目前尚没有大规模的流行病学调查数据，根据3个城市的流行病学调查，ED总患病率为26.1% ，其中40岁以上的男性患病率为40.2%。各个流行病学调查的差异与采用不同方法和研究人群的不同年龄及社会经济地位有关。

综合国内现有报道资料，ED的患病率随年龄增加而升高。

阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同，并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响，其中任一方面的异常均可能导致ED。

1、器质性ED

（1）血管源性：正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础。据国外文献报道，在器质性ED的患者中，由于阴茎血管功能障碍所引起的占 50% ～ 60%，如动脉硬化、静脉漏等。

（2）神经源性：中枢神经系统疾病、脊髓损伤、周围神经损伤或病变等。

（3）解剖源性：阴茎解剖或结构异常，如小阴茎、阴茎弯曲等可能导致ED。

（4）内分泌代谢性：性腺功能减退症、血脂代谢异常、糖尿病、高泌乳素血症等

2、心理性ED

心理压力与ED密切相关，如日常夫妻关系不和谐、性知识不对称或缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和药物不良反应的恐惧心理等。同样，ED作为心理因素，也可引起抑郁、焦虑和躯体症状。

精神性疾病也是诱发ED的常见病因之一，性功能障碍程度与精神性疾病的程度呈正相关，如精神分裂症患者的ED发生率为 16% ～ 78%

3、混合性ED

通常情况下，ED是多种疾病不同病理过程中的一种表现，即ED可由一种或多种疾病和其他因素引起。常见的如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病，以及精神心理、药物、生活方式、社会环境因素等。各种疾病及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致 ED的发生。

4、其他

近年来对药物导致ED的认识逐渐提高，但其机制尚未明了。如抗抑郁药、抗精神病药、抗雄激素药、抗组胺药及毒品等。

1、高龄

ED与男性年龄老化密切相关, 美国流行病学调查显示，小于40岁的患病率仅为1%~9%，而60～69岁的患病率增高为20%～40%，当年龄增高至79～80岁时其患病率高达50%～75%。

2、不良生活习惯

包括吸烟、嗜酒、缺乏运动、性生活不规律等。

3、疾病

肥胖、脉粥样硬化、糖尿病、高血压、血脂异常、抑郁症、下尿路症状（LUTS）、良性前列腺增生（BPH）等是影响ED发生早晚和严重程度的重要因素。很多治疗高血压和精神障碍的药物也能够引起ED。

勃起功能障碍主要表现为经常无法正常勃起，或勃起硬度不足而无法完成性交，或勃起时间过短而不能完成性交。

1、在任何情况下阴茎均不能勃起，即阴茎在性兴奋时不能勃起也无自发的勃起（如睡梦中或在膀胱胀满时）。

2、在性兴奋时阴茎不能勃起，但有自发的勃起。

3、在性兴奋时阴茎勃起，但企图性交时勃起消失。

4、勃起硬度不足或勃起时间过短而不能完成性生活。

5、常合并其他性功能障碍如早泄、性欲减退、射精异常、无性高潮。

患者因长期勃起功能障碍，可出现系列精神心理异常，如焦虑、抑郁。

ED可以伴随原发病表现。

1、全身性疾病，如心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等； 

2、神经系统疾病，如多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等； 

3、生殖系统疾病，如阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等；

4、内分泌性疾病，如性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等； 

5、心理性疾病，如抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。

1、阴茎不能勃起、勃起不坚或不能维持勃起以完成性生活；

2、合并其它性功能障碍如早泄、性欲减退、射精异常、无性高潮；

3、合并阴茎短小、阴茎畸形、隐睾、无睾、小睾丸、睾丸鞘膜积液等；

4、合并男性女性化、乳房发育等；

5、合并长期乏力、精神萎靡、水肿等甲减表现；

6、有服药史、外伤史及手术史，出现明显阴茎勃起障碍；

7、合并焦虑、抑郁等精神心理异常；

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、勃起功能障碍者，须及时到男科、泌尿外科就诊。

2、怀疑精神心理异常者，可到精神心理科就医咨询。

3、如果怀疑内分泌或其他疾病引起者，可相应的到内分泌科等科室就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要做阴茎夜间勃起试验，检查前几天不要吃油腻的食物，避免吸烟、饮酒。

3、就医前一天晚上注意清洗外生殖器，就诊当天可穿宽松的裤子，方便医生做检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您出现勃起功能障碍多长时间了？

2、您的勃起功能障碍以何种形式存在？是根本不能勃起、勃起硬度不足还是不能维持勃起以完成性交？

3、您的阴茎在早晨和夜间是否有勃起？

4、您是否伴有其他性功能障碍，比如早泄、性欲减退、射精异常、无性高潮？

5、您的阴茎之前受过外伤吗？当时是怎么处理的？

6、您是否长期服用某些药物，比如利尿药、抗抑郁药、细胞毒类药物等？

7、您是否有高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病？

8、您是否有睾丸病变、甲状腺疾病等病史？

9、您之前有做过什么手术吗？是否还有其他基础疾病吗？

10、您和性伴侣的关系怎么样？

11、您之前是否有不良的性经历？

12、您最近精神状况如何？工作压力大吗？

13、您吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

14、您平时是否酗酒？一天大概喝多少？

15、您经常运动吗？

16、您的作息是否规律？是否经常熬夜？最近睡眠质量怎么样？

17、来本院之前，您是否在其他医院进行过检查、治疗？

1、我的勃起功能障碍最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我可以用什么药物？药物的用法用量、注意事项是什么？

5、我需要手术治疗吗？手术过程有什么风险？

6、除了药物、手术治疗外，还有其他治疗方法吗？

7、能治好吗？以后还会再发吗？怎么预防？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、日常中我该采取哪些措施来配合治疗？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者因勃起功能障碍就医，医生会详细询问病史，了解患者勃起功能情况及是否存在可疑病因及相关危险因素，可能会让患者填写一些问卷，可能会对患者进行全面的体格检查，必要时会建议患者行相应的实验室化验、影响检查及勃起功能检测等。

1、第二性征发育

观察患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。 

2、生殖系统检查

观察阴茎大小，检查有无畸形和硬结，睾丸是否正常。

3、局部神经感觉

检查会阴部感觉、提睾肌反射等。

4、其他

50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定。

1、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等基本检查

以排除全身性疾病。必要时应检査甲状腺功能和糖耐量试验，偶可发现隐性糖尿病所导致的阴茎勃起功能障碍。

2、性激素水平测定

包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇（E₂）、双氢睾酮（DHT）。内分泌测定睾酮和泌乳素，对伴有性欲改变的患者尤为必要。若血睾酮低于正常，应测定FSH和LH水平。FSH和LH不升高，考虑为下丘脑或垂体疾病所致继发性性腺功能低下，若FSH和LH明显升高，表明为原发性性腺功能低下。

3、前列腺特异性抗原（PSA）

用于筛查前列腺癌。

1、夜间勃起硬度测定( NPTR)

主要用于鉴别心理性和器质性 ED。正常男性夜间阴茎勃起前提是处于深睡眠时期，次数3～6次，需连续观察2～3个夜晚，阴茎头硬度大于 60% ，且持续10min 为有效的功能性勃起。

2、视听刺激下阴茎硬度测试(VSTR)

适用于对门诊患者进行快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况，也可用于观察患者口服5型磷酸二酯酶抑制剂 ( PDE5i）后阴茎勃起情况。

3、阴茎海绵体注射血管活性药物(ICI)试验

主要用于鉴别血管性、心理性和神经性 ED，一般为前列腺素E1，或罂粟碱加酚妥拉明。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。

4、神经诱发电位检查

神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。

5、量表评估

主要工具有国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）、勃起硬度评估（EHS）。

1、阴茎彩色多普勒超声检查

是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。

2、阴茎海绵体灌注测压及造影

阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。

3、阴部内动脉造影

选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，同时可行扩张或介入治疗。

医生将进行全面的问诊，可能会鼓励患者配偶共同参与。以充分了解患者阴茎勃起功能情况及患者是否存在导致ED的可能病因和相关危险因素。还会了解患者性生活史，伴发疾病史（如高血压、糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病）、手术外伤史、用药史、生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒史等）。在此基础上，医生会通过问卷量表对患者进行评估以协助诊断。

主要是病因的排查与鉴别。

ED治疗的目标应该是全面康复，达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。

治疗ED前医生会明确患者的基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其会区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED或混合型ED通常要借助药物等治疗方法。

生活方式的调整是ED治疗的首要事项。增加体育运动、合理营养、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能，并且可以使患者对药物治疗产生更好的反应。

1、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i ）

为一线用药，能够改善阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌注，对于器质性病变导致的ED其有效率可达 80% 。PDE5i 传统以按需服用为主。目前常用的制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。

2、雄激素治疗

雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。用于ED治疗的雄激素主要有十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。

3、海绵体活性药物注射治疗（ICI）

是器质性 ED 的二线治疗。目前最常用的是前列地尓 ( PGE1 )，临床疗效最为显著。最为严重的并发症为阴茎持续勃起，注射后持续勃起4h 或以上者即为阴茎持续勃起，往往会导致阴茎缺血，出现严重后果。

1、阴茎静脉漏的手术治疗

（1）适应症：单纯静脉瘘，海绵体平滑肌及白膜结构及功能正常；阴茎海绵体动脉供血正常。

（2）手术方式：阴茎背浅静脉结扎术 ；阴茎背深静脉结扎术；阴茎背深静脉白膜下包埋术；阴茎脚静脉结扎术 ；阴茎脚白膜折叠+静脉结扎术 ；阴茎背深静脉动脉化手术 ；阴茎海绵体静脉动脉化 ；尿道海绵体松解术；选择性静脉栓塞术 ；腹腔镜下腹膜外阴茎静脉结扎术。

（3）并发症：阴茎头麻木、皮肤坏死、伤口感染、阴茎弯曲、阴茎短缩、腹股沟疝、阴茎水肿、栓塞后静脉性疼痛等。

2、动脉性ED的手术治疗

阴茎动脉重建手术，由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。常用术式:

（1）腹壁下动脉—阴茎背动脉吻合术（血管成形）

（2）腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合术（静脉动脉化）

（3）腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合+静脉结扎术

3、假体植入治疗

（1）适应证：口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者。

（2）假体类型：阴茎假体可分为非膨胀性和可膨胀性2种类型。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。

（3）阴茎假体植入通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界处3种路径。

（4）并发症：包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、阴茎头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的 2 种并发症为感染和机械故障。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中药治疗阳痿有着几千年的历史，目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要证型及治疗中成药如下：

1、命门火衰证

主证：阳痿不起，或举而不坚，或坚而不久。

兼证：神疲倦怠，畏寒肢冷，面色恍白，头晕耳鸣，酸软，夜尿清长。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

治法：温肾壮阳。

中成药：主要有右归丸（胶囊）等。

2、肾阴亏虚证

主证：阳痿不起，腰膝酸软。

兼证：眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，大便干，小便黄。舌红少津，脉细数。

治法：滋补肾阴。

中成药：左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸等

3、心脾亏虚证

主证：阳痿不起。

兼证：心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏。舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益心脾

中成药：归脾丸等

4、肝郁不舒证

主证：阳痿不起，或起而不坚。

兼证：心情抑郁，胸胁胀痛，皖闷不适，食少便搪。苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁。

中成药：逍遥散（丸）等。

5、湿热下注证

主证：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛。

兼证：小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热。

中成药：龙胆泻肝丸等。

6、瘀血阻络

主证：阳痿不起

兼证：睾丸刺痛，胸胁胀闷窜痛，性情急躁，或腹、腰、阴部刺痛。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。

治法：活血化瘀通络。

中成药：血府逐瘀丸等

临床上出现的中医证型多为复合证型，所以在治疗时多为一种或多种中成药联合应用。在应用上述药物时应参照药物说明使用。

大多数患者经过去除病因、治疗干预，可以获得良好预后，获得较满意的性生活。

影响患者情绪、心理状态，影响夫妻关系、家庭和睦。

明确病因后，通过针对性的治疗干预，多数患者可获得较为满意的性生活。

ED 是一种良性病变，其发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，并与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关。患者应重视心理护理，并改善不良生活习惯。

1、心理特点

与正常人相比，ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。有的患者出于羞耻心理，讳疾忌医，甚至去打听和尝试各种偏方，出现病情延误甚至加重。

2、护理要点

患者应学会情绪自我控制及调节，避免过度关注疾病，转移注意力缓解患者焦虑情绪。配偶应鼓励和陪伴患者共同就诊。正确认识ED及其发病原因，寻找诱因及危险因素。监督患者改善生活方式。每周与患者完成1次性生活，并记录时间，双方对性生活过程进行讨论，尝试说出最真实的感受，对促进性生活过程的有益方式、性生活过程的障碍进行探讨及记录。

1、科学作息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

2、加强日常锻炼。

3、戒烟酒。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。ED患者的饮食多以清淡、清补之品为主，煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少食。

1、多吃优质的蛋白质，如牛肉、鱼肉等，动物性的食品本身就含有一些性激素，能够促进性欲。

2、适当摄入脂肪，有研究表明，男性如果摄入脂肪的量减少，性欲也会随之下降。

3、补充维生素和微量元素，维生素C对性功能的恢复有着积极的作用。

1、戒烟、戒酒。

2、少吃或不吃辛辣刺激食物。

3、不迷信偏方，胡乱使用药膳、保健品。

ED的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED相关危险因素最为重要。

1、戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。

2、控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。

3、规律的性生活有助于改善勃起功能。

4、使用PDE5抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。