Castleman病

Castleman病（Castlemandisease，CD）又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症。是一种较为少见的淋巴增生性疾病。突出的临床特点为无痛性淋巴结肿大。CD病因尚未完全明确，较为公认的发病机制主要包括细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、人类疱疹病毒-8（HHV-8）以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。临床上根据肿大淋巴结分布和器官受累的情况不同，可将CD分为单中心型（unicentric CD，UCD）和多中心型（multicentric CD，MCD）。前者往往仅累及单个淋巴结区域，相关症状较轻，外科治疗效果良好；后者则累及多个淋巴结区域，有较为明显的全身症状，预后较差。

1、根据病理学特点分型

可以分为透明血管型（HV）、浆细胞型（PC）和混合型（MIX）三种类型。

（1）HV型：最常见，约占80%～90%。淋巴结可见很多散在分布、增大的淋巴结滤泡样结构，较多透明变性的小血管穿越其中，这些毛细血管内皮明显肿胀，管壁增厚，晚期呈现玻璃样变。淋巴滤泡周围有多层环状排列的淋巴细胞，形成洋葱皮样或帽带状结构。滤泡间有小血管和淋巴细胞增生，也可见浆细跑和免疫母细胞增生，淋巴窦因挤压而消失或纤维化。

（2）PC型：较少见，约占8%～9%，病理上淋巴滤泡样增生明显，可以形成较大滤泡，滤泡间各级浆细胞成片增生，血管增生程度较透明血管型轻，滤泡周围洋葱皮样结构层较薄，有时甚至缺如。

（3）MIX型：则兼有上述两种类型的特点，有不典型的淋巴滤泡样结构，滤泡间除了成片的浆细胞外，还有血管增生和玻璃样变。

2、根据淋巴结累及范围分型

可以分为单中心型（UCD）和多中心型（MCD），病理类型和临床分型间有一定联系，单中心型（UCD）仅累及一个淋巴结区域，患者通常无症状，外科手术可以治愈，大约90%的UCD患者病理类型为HV型。相反， 多中心型（MCD）累及一个以上淋巴结区域，患者多为老年，一般为PC型或者MIX型，多伴随慢性炎症或者自身免疫异常等全身症状。

不会传染。

CD的发病率仅约0.2/10000，美国每年新增病例约5600例。中国暂无明确的发病率数据，若以美国发病率数据推测，估计每年新增病例20000～30000例。UCD发病率相对较高，MCD的发病率相对较低。

1、UCD常发生于20～30岁人群，男女发病率近似；

2、MCD常发生于40～60岁人群，男性略多。

美国每年新增病例约5600例，中国暂无明确的发病率数据，若以美国发病率数据推测，估计每年新增病例20000～30000例。

CD的病因不明，多数研究认为病毒感染可能是主要病因。CD较为公认的发病机制主要包括细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、人类疱疹病毒-8（HHV-8）以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。

1、HHV-8与HIV

HHV-8又称卡波西肉瘤疱疹病毒，最早发现于合并有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的卡波西肉瘤患者。早期的研究人员由于观察到卡波西肉瘤与MCD的临床相关性，从而深入研究并发现了HHV-8与HIV感染以及与CD的密切关系。HIV感染人群的CD发病率较高，HIV阳性CD患者常同时合并HHV-8感染。一项研究发现，在14例合并HIV感染的MCD患者淋巴结标本中，均检出了HHV-8的基因序列；而在17例未合并HIV感染的MCD患者中，亦有相当比例（7/17）检出了HHV-8的基因序列。

2、其他

其他可能的机制还包括系统性炎症性疾病、除白介素-6之外的其他细胞因子、除HHV-8外的其他病毒感染（如Epstein-Barr病毒等）。

CD突出的临床特点为无痛性淋巴结肿大，多数直径为7～8cm，最大者可达25cm，因此被称为“巨大淋巴结增生”。单中心型CD往往仅表现为淋巴结肿大，而无全身症状。多中心型CD除了多发淋巴结肿大外，往往还伴有全身表现。

1、单中心型CD

往往仅表现为淋巴结肿大，而无全身症状。肿大淋巴结的中位直径约5.5cm，常见于胸部（24％）、颈部（20％）、腹部（18％）、腹膜后（14％）。淋巴结较大时以局部压迫症状为主，根据压迫部位的不同出现不同症状，如胸腔淋巴结肿大刺激气管可引起咳嗽、腹腔淋巴结肿大可引起腹痛、压迫胆管可引起黄疸等。部分单中心型CD患者容易合并副肿瘤性天疱疮、闭塞性细支气管炎以及生长发育迟缓。

2、多中心型CD

表现为多部位淋巴结肿大，常伴有多器官、多系统、多部位受累的表现，如发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血、肝功能不全、肾功能不全和容量负荷过多（全身水肿、胸腔积液、腹水等），甚至出现高黏滞综合征、多发性神经炎、口炎、角膜炎、骨髓纤维化、皮疹、红斑、结节、色素沉着、特征性多发紫罗兰色皮肤结节、寻常性天疱疮等。

3、TAFRO综合征

是多中心型CD的一种特殊亚型，患者可以表现为血小板减少、重度水肿、骨髓纤维化、肾功能不全以及肝脾肿大。

一些患者可以合并POEMS综合征、HIV、HHV-8等病毒感染，还有同时伴有卡波西肉瘤、淋巴瘤和系统性红斑狼疮等病的报道。

可伴发热、乏力、消瘦、贫血、感染等全身症状。

1、腋下、腹股沟等位置出现淋巴结异常肿大；

2、出现不明原因的发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血等。

出现以上症状时请及时就医。

通常可以选择血液科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行腹股沟、腋下等位置的淋巴结检查，请穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是合适出现的？持续多久了？

2、您的症状出现后有加重的情况吗？是否有缓解的时候？

3、您的症状出现前有哪些可疑的诱因吗？比如外伤、感染等？

4、您原来出现过类似的症状吗？与这次有哪些不同吗？

5、您是否有做过HIV的检查？

6、您的症状出现后接受过治疗吗？分别是怎样处理的？效果如何？

1、我的症状是如何出现的？

2、我的疾病可以治愈吗？可能性有多大？

3、我的疾病会复发吗？我该如何判断疾病发生了复发？

4、您推荐我进行哪些治疗？

5、我需要复查吗？大概多久一次？

6、我的疾病会传染吗？会遗传给下一代吗？

7、我在生活和饮食中有哪些需要注意的事情吗？

医生常通过血常规、尿常规、生化检查、免疫学检查、骨髓检查对患者的身体情况做初步了解，然后还可能选择病理检查、CT、PET-CT、X线、超声、心电图检查患者局部组织的损伤情况，病理检查还能帮助医生判断病变性质。

医生通过体格检查初步了解患者淋巴结肿大出现的位置、数量、大小、质地等信息，同时初步观察患者有无其他明显的全身疾病。

1、血常规

可见贫血，一般为正细胞正色素性慢性病性贫血，部分患者出现直接抗人球蛋白试验阳性所致的自身免疫性溶血性贫血，也可出现类似于免疫性血小板减少的表现。部分患者骨髓浆细胞升高，自2%～20%不等，但形态基本正常。多数患者血清白介素-6增高。

2、尿常规

可轻度升高，如伴发肾病综合征，则可出现大量蛋白。

3、生化检查

生化检查可以帮助医生判断患者肝、肾等功能是否异常。肝功能异常可表现为血清转氨酶及胆红素水平升高。少数病人肾功能受累，可有血清肌酐水平上升。

4、免疫学检查

也有患者出现单克隆免疫球蛋白，部分患者可以出现抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子等自身抗体阳性。

5、其他

还可能出现如血沉增快、C反应蛋白升高等炎性指标异常。由于HIV合并CD者常见，因此所有患者应常规进行HIV筛查。

CD的诊断依赖病理检查。通常选择完整切除淋巴结来进行病理诊断。对于完整切除活检有难度的患者，也可采用穿刺标本进行诊断。本检查为有创检查，医生会切下一部分组织进行检查。

1、超声检查

可以清楚发现浅表、腹腔和盆腔等处肿大的淋巴结。MCD患者可见肝脾肿大、胸腹腔积液和肾积水等全身表现。

2、X线检查

胸部普通X线拍片可见纵隔增宽，淋巴结肿大常表现为密度增高的团块影，边缘光滑。腹腔增大的淋巴结引起肠梗阻时腹平片可有相应的X线表现。

3、CT

一般推荐胸腹盆增强CT扫描以观察肿大淋巴结。

4、MRI检查

当CD病灶位于解剖部位复杂的区域时MRI检查具有优势。

5、正电子断层扫描（PET-CT）

对于全身淋巴结受累情况的判断也很有价值，初步研究认为可能与MCD的病情活动性有一定相关。

CD的临床表现缺乏特异性，因此诊断必须依赖淋巴结活检病理。通过询问病史，了解患者症状出现的时间以及变化情况，在结合其淋巴结肿大的表现以及其余的辅助检查结果帮助医生确定可能的疾病，最后通过病理检查确诊。

1、LCD诊断标准

（1）单一部位淋巴结肿大。

（2）特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病。

（3）除PC型外多无全身症状及贫血、血沉加快、球蛋白增高等实验室检查异常。

（4）肿物切除后长期存活。

2、MCD诊断标准

一般采用Frizzera于1988年提出的诊断标准。

（1）特征性增生性组织病理学改变。

（2）两个以上部位淋巴结肿大。

（3）有多系统受累的表现。

（4）除外可能的原发病。

1、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

该病同样有小血管增生和淋巴滤泡破坏，但滤泡内无插入的玻璃样变性小血管，且增生小血管间有灶状或成片的肿瘤性T细胞，该细胞中等大小，胞质透明，核形不规则，常为曲状核。分子生物学方法检测T细胞受体基因（TCR）或者免疫球蛋白重链基因（IgH）重排，如果证实为单克隆性增殖则有利于恶性淋巴瘤的诊断。

2、滤泡性淋巴瘤

其肿瘤性滤泡无生发中心、小血管及套区淋巴组织，滤泡呈背靠背密集排列，细胞有异型，可伴大细胞转化。

3、浆细胞瘤

其淋巴结构破坏，细胞有异型或母细胞化，伴单克隆к或λ表达。

4、非特异性淋巴结炎

又称淋巴结反应性增生，组织病理学上也可表现淋巴滤泡和滤泡间淋巴组织增生。但淋巴结肿大程度较轻，直径多不超过2cm，镜下少见透明变性的小血管，也没有大量浆细胞浸润，一般有明确的病因，去除病因后淋巴结缩小。

5、胸腺瘤

Castleman病常发生于纵隔，容易误诊为胸腺瘤，鉴别依赖于活检病理。

6、结核病

腹腔结核或者纵隔淋巴结结核等均有可能与Castleman病混淆，结核病患者也可有发热、乏力、盗汗、贫血、消瘦等全身症状，局部可有腹胀、腹痛表现。影像学上，结核形成的肿块边界多不清楚，中心可见干酪样坏死区，CT动态增强扫描可见结核灶在动脉期和增强早期不规则强化或边缘强化，没有延迟强化等特点。PPD试验、结核抗体、胸腹腔积液穿刺结果等有助于诊断，但最终诊断依赖于淋巴结活检病理。

单中心型CD的治疗主要依靠手术，完整切除受累淋巴结是目前相对公认的治疗单中心型CD的金标准。多中心型CD的治疗尚无标准治疗方案。治疗选择包括等待观察、糖皮质激素、传统联合化疗、免疫调节治疗、靶向药物治疗等。对于合并HHV-8感染的病例，可能还需要联合抗病毒治疗。

由于多中心型CD的临床异质性大且部分患者会出现症状“时轻时重”的波动，并非所有经过淋巴结（或其他受累组织）病理确诊的患者都需要积极干预。若患者仅有多发淋巴结肿大，而没有明显的影响生活质量的临床症状，则可以考虑等待、观察，而不急于进行积极的医疗干预。

1、糖皮质激素

糖皮质激素治疗对控制炎症、改善临床症状有帮助，但单用激素治疗的完全缓解率低，且持续时间较短，可以用糖皮质激素控制症状或作为联合治疗方案的一部分。

2、免疫调节治疗

沙利度胺能够通过降低TNF-alpha、IL-6和IL-10的水平发挥抗炎作用，而这些细胞因子的水平升高已被证实与MCD的发病相关。此外，沙利度胺还能抑制新生血管生成，而这可能也是部分类型CD的发病机制之一。

3、抗病毒治疗

HHV-8感染与MCD有较为密切的关系。更昔洛韦、膦甲酸和西多福韦等药物可能对HHV-8有效。HIV感染患者中CD发生率较高，对于此类患者，可联合使用抗反转录病毒治疗，能够降低HIV病毒载量、改善免疫功能。

糖皮质激素、沙利度胺、更昔洛韦、膦甲酸、西多福韦

1、单中心型CD

单中心型CD的治疗主要依靠手术，完整切除受累淋巴结是目前相对公认的治疗单中心型CD的金标准。多数患者可经手术治愈。对于部位特殊，手术切除困难的病例，也可进行放疗。

2、多中心型CD

病变侵及部位较少的多中心型CD患者可以选择手术切除，并联合其他治疗方法。如果病灶巨大且出现明显压迫症状时，也可以考虑切除病灶以缓解症状。

1、放射治疗

CD病灶对放射线不敏感，因此放疗效果不肯定。对于相对局限，但手术存在困难的病灶，可以试用放射治疗。

2、化学治疗

对于手术无法切除或者完全切除的LCD和MCD，化疗是一种有效的手段。首选治疗是单用泼尼松，但仅有少数患者有效，且持续缓解较少，停药或减量后多数患者复发。泼尼松无效或者复发的患者可以应用治疗恶性淋巴瘤的各种联合化疗方案，例如COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）和CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）等。

靶向治疗包括白介素-6受体抗体和白介素-6抗体，后者（司妥昔单抗）是唯一获得FDA批准的治疗多中心型CD的药物，目前已在40多个国家上市。

治疗周期一般为2～3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

多数单中心型CD患者可以经过手术痊愈，多中心型CD患者临床转归有三种：进行性致死、慢性迁延性和恢复。男性、纵隔淋巴结肿大、复发者预后差，尤其PC型预后不良，常因合并严重感染、肾功能衰竭和转为恶性肿瘤而死亡。

1、CD会引起患者淋巴结肿大，影响患者外观。

2、部分CD患者还会出现发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血、肝功能不全、肾功能不全等全身表现，影响正常的工作、生活，降低生活质量。

3、部分患者会因合并严重感染、肾功能衰竭和转为恶性肿瘤而死亡。

多数单中心型CD患者可以经过手术治疗治愈，多中心型CD患者经过联合化疗等也可在短期得到缓解。

多中心型CD患者经联合化疗症状缓解后，多数患者会复发。

CD患者要保持良好的生活习惯，规律作息，避免劳累，适当的运动，提高身体免疫力。遵医嘱用药，出现不良反应及时就医。

遵医嘱用药，不要擅自加减药物剂量。注意药物的不良反应，比如糖皮质激素可能导致库欣综合征、加重感染等，出现异常及时就医。

1、规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。

2、适当运动，避免久坐，在学习、工作中可适当起身活动。

3、保持良好的心态，合理安排工作和休息的时间，及时排解学习、工作中遇到的压力。

4、不吸烟，少吸二手烟，不吸毒。

部分患者可能有复发，在生活中应注意观察自己的淋巴结是否出现异常，平时可以摸一摸淋巴结是否增大。

本病无需特殊的饮食护理，摄入身体所需的各种营养素即可，注意规律饮食。不喝酒，少吃含致癌物质较多的食物。

1、均衡饮食，提供身体每日所需的营养，可以适当在主食中加入一些粗粮。

2、多吃新鲜蔬菜、水果等食物，有利于身体健康。

3、补充足够的蛋白质，可以选择脂肪含量较低的肉类，如鸡胸肉等。

4、规律饮食，养成每天定时吃饭的习惯。

1、少饮酒，不饮烈酒。

2、少吃辛辣刺激、油炸、熏烤、腌制的食物。

3、注意食物的保质期，不要吃腐败、变质的食物。

4、尽量避免不规律饮食，在节日的时候不要暴饮暴食。

1、避免HIV感染，不进行危险的性行为，在正规的医疗机构就诊或献血。不吸毒，不与别人共享牙刷、剃须刀等物品。

2、出现HIV感染积极治疗，避免病情加重，不要隐瞒病情。

3、平时注意检查淋巴结，触摸淋巴结的质地，发现淋巴结异常增大及时就医。