肠瘘

肠瘘（intestinal fistula）是指各种原因导致消化道连续性中断或改变，肠管与体表之间形成病理性通道、肠腔瘘口直接暴露在空气中或肠道瘘口与其他空腔器官相通，造成消化液溢漏，继而发生内环境失衡、感染、营养不良和器官功能障碍等病理生理改变。患者常可出现发热、腹胀、腹痛等症状。严重时可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征等，可危及生命。故临床上一经确诊，应积极进行治疗，以免危及患者生命。

1、根据瘘口的解剖位置可分为胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、结直肠瘘等。

2、根据瘘口的漏出量可分为低流量瘘（<200ml）、中等流量瘘（200~500ml）和高流量瘘（>500ml）。

3、根据瘘口形状可分为唇状瘘和管状瘘。

4、根据瘘口数目可分为单发瘘和多发瘘。

5、根据原发疾病可分为腹部创伤、医源性、异物、感染、放射性、炎性肠病、肉芽肿、恶性肿瘤、先天性因素等。

6、特殊类型肠瘘：肠腔空气瘘，是指肠腔瘘口直接暴露在空气中，没有皮肤、皮下组织、其他肠管或组织覆盖，区别于有连接胃肠与腹壁皮肤的瘘管的传统肠外瘘。

无传染性。

死亡率约为15%~20%，近年来随着手术技术的不断完善和手术方式的不断改进，肠瘘的死亡率有所下降。

手术者多发。

肠瘘常由于腹部创伤或感染、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤、手术后肠管或吻合口破裂以及先天性因素等原因所致，根据其发病原因可分为创伤性和非创伤性的。

1、创伤性

（1）外伤：①开放伤，如火器伤、锐器伤；②闭合伤。

（2）手术：①误伤，如粘连严重，操作不细致或手术野显露不良；②吻合口愈合不良，如感染、肠壁组织不健康或技术上的失误；③切口裂开，腹壁缺损；④感染、腹腔脓肿；⑤异物遗留，引流物。

（3）其他；放射伤，内镜，人工流产，人造物。

2、非创伤性

（1）先天性因素：卵黄肠管未闭。

（2）感染：①化脓性，如阑尾炎、憩室炎、肠穿孔；②炎性肠道疾病，如克隆病、肠白塞病、溃疡性结肠炎；③特异性感染，如结核、放线菌。

（3）肿瘤。

（4）肠梗阻。

（5）医疗造口：为了达到肠腔内减压，输入营养，或为了使远端有病变的肠段得到休息或暂时解除梗阻，而行肠造口术。

肠瘘的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。肠外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。

1、瘘口形成与肠内容物漏出

肠外瘘的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。唇状瘘可在创面观察到外翻的肠黏膜，甚至破裂的肠管。瘘口周围的皮肤红肿、糜烂。由于消化液的作用，可出现大片皮肤或腹壁缺损。十二指肠瘘和高位空肠瘘，流出量可很大，达4000～5000ml/d，含有大量胆汁和胰液，经口进食的食物很快以原形从瘘口排出；低位小肠瘘，流出量仍较多，肠液较稠，主要为部分消化的食糜；结肠瘘一般流出量少，呈半成形的粪便，瘘口周围皮肤腐蚀较轻。肠间内瘘可表现为不同程度的腹泻，应用止泻剂无效。肠道与输尿管、膀胱或者子宫发生的瘘，则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。

2、感染

感染是肠瘘发生和发展的重要因素，也是主要临床表现之一。腹腔感染，特别是腹腔脓肿可引起肠瘘。肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染、腹腔脓肿，如病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等临床表现。

3、营养不良

由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现。

4、水电解质和酸碱平衡紊乱

依肠瘘的位置类型、流量不同，有程度不等的内稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾、低钠、代谢性酸中毒等。

5、多器官功能障碍

肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较易出现胃肠道出血、肝脏损害等。此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等，出现相应的临床表现。

感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等。

医生一般会让患者做血常规、血生化检查，然后会让患者行B超、CT检查，必要时会让患者行瘘管造影检查。

1、血常规检查

可出现血红蛋白值、红细胞计数下降，严重感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。严重感染时，出现含量中毒颗粒的白细胞并有血小板计数下降。

2、血生化检查

可有血清Na+、K+浓度降低等电解质紊乱的表现；反映营养及免疫状态的血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降；肝酶谱（GPT、GOT、AKP、γ-GT等）及胆红素值升高。

瘘管组织活检及病理学检查：可明确是否存在结核、肿瘤等病变。

其他：通过口服或胃管内注入亚甲蓝、骨炭末等染料后，观察，记录其从瘘口排出的情况，包括部位、排出量及时间等，以初步判断瘘的部位和瘘口大小。最简便实用的检查手段，适用于肠外瘘形成初期。

1、B超及CT检查

有助于发现腹腔深部脓肿、积液、占位性病变及其与胃肠道的关系等。

2、瘘管造影

适用于瘘管已形成者。有助于明确瘘的部位、长度、走向、大小、脓腔范围及引流通畅程度。同时还可了解其周围肠管或与其相通的肠管情况。

医生可根据病史、血常规、血生化、B超、CT检查及瘘管造影检查结果即可诊断。在诊断过程中，需注意与消化道穿孔、肠道炎性疾病、结肠癌等疾病进行鉴别。

1、消化道穿孔

可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。

2、肠道炎性疾病

包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。

3、结肠癌

两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。

4、结肠克罗恩病

结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。

5、溃疡性结肠炎

可表现为发热、腹痛、血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。

6、缺血性结肠炎

缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。

处理原则包括纠正内稳态失衡，控制感染，加强瘘口护理，重视营养支持，维护重要器官功能和防治并发症。

给予补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；根据病情给予肠外或肠内营养支持。

1、抗感染治疗

使用广谱抗生素抗感染，如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦或头孢他啶、头孢吡肟联合使用甲硝唑。抗菌药物使用原则上以4～7天为宜，如果超过7天，患者仍出现感染相关症状，则要考虑抗生素选择是否合理。

2、生长抑素制剂

能显著降低胃肠分泌量，从而降低瘘口肠液的排出量，以减少液体丢失，当肠液明显减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速组织修复。常用药物如奥曲肽。

美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、甲硝唑

1、早期腹腔引流术

肠瘘发生后，腹膜炎症状明显，甚至有明显中毒症状者，及有局限性腹腔内脓肿或瘘管形成早期经皮穿刺置管引流有困难者，应早期行腹腔引流术。术中可在瘘口附近放置引流管或双套管，以有效引流外溢肠液、促进局部炎症消散、组织修复及瘘管愈合。

2、瘘口造口术

对于瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者，可行瘘口造口术。待腹腔炎症完全控制、粘连组织大部分吸收、病人全身情况改善后再行二次手术，切除瘘口，肠管行端端吻合。

3、肠段部分切除吻合术

对经以上处理不能自愈的肠瘘均需进一步手术治疗。可切除瘘管附近肠袢后行肠段端端吻合，该方法最常用且效果最好。

4、肠瘘局部楔形切除缝合术

较简单，适合于瘘口较小且瘘管较细的肠瘘。

1、封堵处理

对于瘘管比较直的单个瘘，可用胶片、胶管、医用胶等材料进行封堵瘘口，也能取得一定疗效。

2、经皮穿刺置管引流

对肠瘘后腹腔感染比较局限，或者少数脓肿形成而病人全身情况差、不能耐受手术引流者，可在B超或CT引导下，经皮穿刺置管引流。

肠瘘的治疗周期一般为30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病与病因、患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。肠瘘经过综合治疗，患者生存率高。

可致严重的腹腔感染、水电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良，最终危及患者生命。

部分患者通过保持通畅引流，防止感染等情况下会自愈。

可通过手术等方式治愈。

大部分人群可通过手术治愈。

通过积极治疗，可实现根治。

一般不会复发，但患者有可能再次因外伤、手术等导致肠瘘。

日常生活中，患者应保持良好的作息、排便习惯以及正确的心态，积极面对疾病。

患者应正视自己患有肠瘘的事实，同时保持乐观的情绪，积极配合治疗。

定期随诊，若发现腹痛、腹胀、排便不畅等现象应及时就医。

1、养成良好的排便习惯，做到每日排便后坐浴，保持肛门清洁。

2、保持大便通畅。因为便秘、腹泻易擦伤肛管，致细菌侵入而感染。

3、注意平时多锻炼身体和多做提肛运动，并保持愉悦的心情，有助于增强体质和预防肛肠疾病。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

早期应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜，随着肠道功能的恢复，可逐步增加蛋白质及脂肪含量。多吃含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。

1、避免吃辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末等，对胃肠有刺激作用，不利于疾病恢复。

2、忌生冷食物，如各种冷饮、冰镇西瓜等，避免吃过于油腻的食物，少吃腌制食品。

3、忌吸烟、饮酒，酒摄入会刺激胃肠道，而吸烟会影响迷走神经是胃肠道功能紊乱，不利于胃肠道恢复。

4、禁止暴饮暴食，以防不利于肠道功能恢复。

1、及时治疗肛门疾病，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。

2、积极治疗溃疡性结肠炎、结核病、糖尿病等可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性疾病。

3、建立合理的膳食习惯。

4、防止便秘和腹泻，对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。