肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔（intestinal typhoid with perforation）是指由于伤寒沙门菌侵入肠道，使得肠道坏死、溃疡进而发生穿孔的急性传染病。肠伤寒穿孔是肠伤寒的最严重的并发症，病死率较高，多发生在青壮年男性患者，穿孔常发生于伤寒发病后2~3周内。主要表现为腹痛，以右下腹为著，伴有恶心、呕吐、心慌等症状。需及早行药物和手术治疗，否则预后较差。

根据肠伤寒穿孔的疾病进展情况，可分为休克期、平静期和腹膜炎期。

有传染性。

伤寒患者和带菌者是传染源。

食用被污染的水源和食物是本病最主要的传播途径。另外，生活中的密切接触也会导致疾病传播。

青壮年男性。

多发生于亚洲和非洲饮水卫生条件较差的地区。

肠伤寒穿孔多发生在伤寒流行的夏、秋季。

近年来我国伤寒整体发病水平呈下降趋势。

肠伤寒穿孔主要为伤寒沙门菌感染所致，在居住环境较差的条件下长期生活，不注意卫生，食用含伤寒沙门菌的食物、水源等均可增加感染伤寒沙门菌的几率。肠伤寒穿孔的发病高峰一般在病程的第2~3周左右，回肠末段即大小肠交界处是最易发生穿孔的部位。

1、伤寒病情进展迅速，治疗不规范。

2、免疫力较低，如婴幼儿、老年人患本病风险较大。

3、服用泻药、接受钡灌肠或饮食不洁。

典型的肠伤寒穿孔患者多先有持续高热、便秘或腹泻等伤寒病症状，然后突发腹痛，可伴有恶心、呕吐、心慌等，1~2小时候症状稍有缓解，但不久腹痛加剧，体温又迅速上升。

1、伤寒症状

持续性高热、腹痛、腹胀、表情淡漠、脾大、皮肤玫瑰疹、便秘或腹泻，伴有乏力、厌食等症状。

2、肠穿孔症状

（1）休克期：穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗、体温暂时下降等。

（2）平静期：休克期经过1~2小时后，腹痛和其他症状可稍缓解。

（3）腹膜炎期：平静期后不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界缩小或消失。

1、肠出血

伤寒肠穿孔病变可累及肠道血管，引起肠出血。

2、其他

肠穿孔后细菌入血，引起菌血症、败血症、脓毒血症等疾病，会导致感染性休克、多脏器功能衰竭，若不及时治疗，危及生命。

1、有伤寒病史者突然出现剧烈腹痛；

2、自测体温下降后又升高；

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、有伤寒病史或有不洁饮食史者出现持续性高热，影响日常生活；

2、反复或持续出现皮疹；

3、伴腹痛、腹胀；

4、伴厌食、便秘或腹泻；

5、伴疲劳、表情淡漠；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到普通外科、感染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带好身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、请着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前您的症状表现是什么？到什么程度？能否具体描述？

2、您这种症状是什么时候开始的？出现多久了？

3、不适症状是否影响睡眠质量？

4、腹痛程度如何？

5、您是否还有其他症状？

6、您是否进行过治疗？具体如何治疗？疗效怎样？

7、都做过什么检查？检查结果如何？

8、得过伤寒吗？接触过伤寒病人吗？有没有其他疾病？

9、生活环境卫生条件如何？平时卫生习惯如何？

10、是否进食不清洁的食物和水？

11、发病前是否服用泻药或灌过肠？

1、是什么原因导致的这种症状？

2、这种症状严重吗？能治愈吗？

3、现在有明确的诊断吗？

4、您觉得我应该采用什么方式进行治疗？

5、治疗周期多久？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、治疗后还有可能复发吗？

8、在平时生活中需要注意什么？

9、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现右下腹疼痛、恶心、呕吐等症状，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后医生建议做血常规、血清伤寒凝集试验、细菌学培养、X线检查，进一步了解病情，必要时会行剖腹探查与病理检查，以明确诊断。

医生会检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等生命体征，然后会检查皮肤有无皮损，腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛（是医生触诊腹部出现压痛后，手指压在原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果此时患者感觉腹部疼痛加重，并有痛苦表情，则称为反跳痛），有无肝脏、脾脏肿大，淋巴结有无肿大。

1、血常规

白细胞计数升高，中性粒细胞增多。

2、血清伤寒凝集试验（肥达氏试验）

肥达试验阳性。O抗体效价1：80以上、H抗体效价1：160以上，具有诊断价值。

3、细菌学培养

穿孔后，肠内消化液、食糜进入腹腔，腹腔穿刺可抽出浑浊液体，培养可见伤寒沙门菌。

剖腹探查与病理检查：表现不典型、经上述方法不能诊断的患者，可进行手术探查，根据肠穿孔部位的特征及术后病理结果做出诊断。

X线检查：腹部立卧位平片检查提示膈下游离气体，可提示穿孔后肠内气体进入腹腔。

医生根据病史（是否患有伤寒）及临床表现（突然右下腹疼痛、恶心、体温下降后又上升），再结合相关辅助检查（细菌学培养、X线检查）可作出诊断。在诊断的过程中，需除外急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔等疾病。

1、急性阑尾炎

急性阑尾炎最典型的症状是转移性右下腹痛。阑尾炎较严重时，可能会出现恶心呕吐、腹泻、腹胀等全身症状。二者临床表现较相似，但可通过血清伤寒凝集试验、X线检查等辅助检查相鉴别。

2、急性胃十二指肠溃疡穿孔

多数患者既往有胃或十二指肠溃疡病史，穿孔前数日溃疡症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等为常见诱发因素。可表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等。通过详细的询问病史及相关辅助检查结果，不难作出鉴别。

一旦确诊肠伤寒穿孔应及时手术治疗，术前术后对伤寒病和腹膜炎采用敏感抗生素抗感染治疗，此外，还应积极对症支持治疗。

高热时予以降温治疗。

1、抗生素

本病是由伤寒杆菌与以大肠杆菌为代表的需氧菌和以脆弱类杆菌为代表的厌氧菌混合感染，应联合使用抗生素。氯霉素首选，同时应用第三代头孢类药物、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑、丁胺卡那等。耐氯霉素者对氨基甙类仍然敏感，丁胺卡那与甲硝唑合用有较好效果。

2、糖皮质激素

病情危重的患者短期应用糖皮质激素，抗炎、退热治疗安全、有效，但使用不当可诱发肠出血。

3、免疫调节药物

伤寒患者有一定的免疫抑制现象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素，提高免疫力。

氯霉素、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑、丁胺卡那、人血丙种球蛋白、胸腺素

1、肠穿孔修补术

适用于单个穿孔、腹腔感染轻的患者。

2、肠切除术

适用于肠穿孔过多，以及并发不易控制的大量肠道出血患者。

3、回肠造口术

适用于腹部感染严重、无法行单纯修补或吻合术的患者。

腹腔引流：病情极重、不具备手术条件者，可在穿孔部位切开、置入导管进行引流，加强抗感染和营养支持，待病情稳定再行手术。

本病的治疗周期为15天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

伤寒肠穿孔的患者病情危重，加之高热消耗，多数患者状况较差，应尽快输液、纠正电解质和酸碱平衡失调，贫血患者可输血制品纠正贫血；静脉输注营养液体提供能量。

尽早接受治疗的患者，一般预后较好，病后多可获得持久免疫力；若未及时接受治疗，死亡率较高。

伤寒肠穿孔患者若未及时治疗，可发生感染性休克等严重并发症，有生命危险。

不可自愈，需积极治疗。

经过早期诊断和及时治疗后，可治愈。

暂无大样本数据研究。

经过早期诊断和及时治疗后，可根治。

患者在生活中要注意休息，手术患者要避免牵拉伤口，不要进行剧烈的运动或是提重物等活动。

肠伤寒穿孔均为急症，大多数患者缺乏对本病的认识和了解，常表现为紧张、恐惧、焦虑。患者及家属应积极主动了解相关疾病知识，了解接受手术治疗的必要性。家属应以主动、关切的态度与患者交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除不良心理，以利于手术顺利进行，促进疾病的康复。

1、注意个人卫生，勤洗手。

2、尽量避免剧烈活动，待症状缓解后可逐渐增加活动。

3、伤寒为消化道传染病，应做好隔离。患者应有自己的食具和便器，用后应严格消毒。

1、注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量和全身情况的变化，及时做好记录。若体温大于39℃，及时告知医生。

2、注意腹部情况，观察腹胀、腹痛恢复情况。

3、术后去枕平卧6小时，头偏向一侧。如情况良好、血压平稳，改为半坐卧位。家属可协助患者经常翻身，早期做床上运动，防止肠粘连。

4、妥善固定引流管，保持引流管的通畅，防止引流管受压，扭曲或脱落，特别是翻身途中防止脱出，注意观察引流物的颜色、性质和量，做好详细记录。如引流量骤增，应及时通知医生处理。

5、做好腹部切口的护理，保持切口干燥、清洁。

6、术后应做好口腔护理，防止口腔感染。

手术后应继续按肠道传染病进行隔离，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。

肠穿孔发生后应禁食，术后先采用胃肠减压，然后再逐步流质饮食、半流质饮食、正常饮食。

1、患者术后4天内采用肠外营养以保证供给患者所需的全部营养要素。

2、患者胃肠功能恢复，停用胃肠减压，先供给少量无渣、高营养高维生素易消化吸收的流质饮食，3~4天后若无不适改为半流质，饮食的恢复宜循序渐进。

3、日常应多吃优质蛋白食物，如鸡蛋、豆类、瘦肉等。

1、肠穿孔发生后应禁食。

2、术后限制动物内脏、油炸、烧烤以及油腻食物的摄入。

3、戒烟、戒酒。

术后注意观察进食后有无恶心呕吐及腹胀腹痛。

1、腹胀时，停进食牛奶和糖食；腹泻时，减少食物中的脂肪含量。

2、便秘时禁用泻药，可食少量蜂蜜或盐水低压灌肠；有肠出血时，应暂停进食，观察1天，如只少量出血不再进展，可以在严密观察下给予少量流质，因禁食过久可引起饥饿收缩，加重出血。

3、如进食后腹胀腹痛加剧并伴腹膜刺激征，可能为小肠继发穿孔或吻合口瘘，应立即禁食，行胃肠减压，报告医生及时处理。

以下措施可有效预防本病：

1、伤寒患者做好消毒隔离工作，预防和治疗伤寒复发和再燃；

2、及时发现带菌者，防止慢性带菌者从事其不应当从事工作，督促带菌者及时接受治疗；

3、改善环境，保护水源，养成良好的卫生习惯；

4、免疫力差的易感人员可接种伤寒疫苗。

伤寒疫苗，接种本品后，可使机体产生免疫应答。用于预防伤寒。主要用于部队、港口、铁路沿线的工作人员，下水道、粪便、垃圾处理人员，饮食行业、医务防疫人员及水上居民或有本病流行地区的人群。