肠系膜静脉血栓形成

肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis）是由于血流动力学改变、血液高凝状态或血管内皮损伤，形成血栓阻塞肠系膜静脉而导致的一种肠缺血性疾病，临床少见。症状主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热，腹部常有压痛和反跳痛。腹部增强CT、腹部彩超、血浆D-二聚体检测是诊断的主要手段，治疗以抗凝、溶栓和手术为主。由于该病无特异性症状和体征，临床诊断较为困难，往往贻误诊断和治疗，因而死亡率较高。早期诊断和积极治疗能达到较好预。

1、基于病因分类

可分为继发性肠系膜静脉血栓形成和原发性肠系膜静脉血栓形成。

2、基于发病缓急分类

（1）急性肠系膜静脉血栓形成：突然发病，症状较为剧烈，易发生肠坏死或腹膜炎，是临床最常见类型。

（2）亚急性肠系膜静脉血栓形成：突出症状是腹痛数周或数日不伴有肠坏死或食管曲张静脉出血。

（3）慢性肠系膜静脉血栓形成：一般伴有广泛的静脉侧支循环，因此无腹痛症状，易发生食管曲张静脉出血。

无传染性。

肠系膜静脉血栓形成临床较为少见，发病率约占肠系膜血管阻塞疾病的10%~25%，约占住院患者的0.01%~0.17%。

死亡率较高。

好发于30~60岁人群，平均年龄47岁，男性略多于女性。

近年来发病率不断上升。

肠系膜静脉血栓形成可分为原发性和继发性，原发性肠系膜静脉血栓形成病因尚不十分明确，可能与遗传因素相关；继发性肠系膜静脉血栓形成常继发于引起血流动力学改变、血液高凝状态或血管内皮损伤的各种疾病，例如肝硬化并发门静脉高压症、腹腔脏器感染、肠系膜静脉血流变化或血管损伤、腹部闭合性损伤、肿瘤等，此外，长期服用避孕药亦可引发血栓。

1、原发性因素

原发性肠系膜静脉血栓形成病因尚不十分明确 ，目前认为可能与遗传因素相关。

2、继发性因素

（1）肝硬化并发门静脉高压症：由于门静脉高压导致肠系膜静脉血流缓慢，故有时易形成血栓。

（2）腹腔脏器感染：如阑尾炎、急性胰腺炎、腹腔脓肿等，这些炎性病变可直接影响肠系膜静脉血流，且细菌释放的细菌毒素和凝血因子亦可引起血栓。

（3）肠系膜静脉血流变化或血管损伤：包括腹部手术、腹部外伤或放射性损伤，引起血流变化或血管损伤而形成血栓。

（4）血液高凝状态：腹部恶性肿瘤如少数胰腺癌、结肠癌患者可伴有血液高凝状态，易发生血栓；部分患者脾切除术后有血小板增多现象，提高了血液的黏稠度而引起血栓；此外，长期服用避孕药也有形成血栓的可能。

由于肠系膜静脉血栓形成的病变范围与血栓形成的快慢不一，故临床表现的轻重因人而异。受累肠段少、血栓形成慢者，仅表现为食欲减退或腹部不适症状，可持续数天到数周；病变范围广、血栓形成快则多有起病急、腹痛程度重等表现。

1、腹痛

多数病例先有腹部不适的前驱症状，进而发生腹痛并逐渐加剧，多为阵发性绞痛，仅少数病例以剧烈腹痛起病。腹痛的范围因病变轻重而异，轻者表现为局限性疼痛，重者可为全腹性疼痛。

2、恶心呕吐

约半数的患者可发生恶心与呕吐。

3、腹泻或血便

少数患者可发生腹泻或伴有稀薄血便。

4、发热

少数患者可有发热，但一般不超过38℃，如有高热，多提示并发感染。

患者早期多为症状较轻的腹痛，后逐渐加重；急性肠系膜静脉血栓形成发展迅速，后期可引发肠坏死、腹膜炎，表现为高热、血便或黑便、腹部压痛及反跳痛等，甚至部分患者可发生感染性休克；慢性肠系膜静脉血栓形成因有广泛的侧支循环，早期无明显症状，病变累及门静脉或脾静脉的患者可有门静脉高压症的系列表现，部分患者可因食管曲张静脉破裂而有上消化道出血症状，见呕血或便血等。

1、肠坏死

血栓形成导致肠管缺血坏死，表现为腹痛、腹胀、呕吐、发热。

2、腹膜炎

肠缺血坏死、穿孔后，肠道内细菌、粪便进入腹腔，引起感染而导致腹膜炎，患者出现高热、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。

3、上消化道出血

慢性肠系膜静脉血栓形成可引起门静脉高压症表现，部分患者可因食管曲张静脉破裂而有上消化道出血症状，见呕血、便血等。

4、代谢性酸中毒

肠管缺血、缺氧，导致乳酸堆积引起代谢性酸中毒，表现为呼吸深快、心率加快、血压下降、心律失常、头痛、嗜睡甚至意识障碍等。

1、突然呕血、便血，伴有冷汗、面色苍白、昏迷。

2、伴有腹部剧痛不解、高热、意识障碍。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、不明原因的腹痛、恶心、呕吐症状。

2、伴有出现呕血、便血或黑便症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、患者出现腹部剧痛不解等严重症状时，须前往急诊科治疗。

2、症状不严重者可前往普外科、消化内科或血管外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿着宽松的衣物方便医生进行体格检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？持续多久了？

2、您既往患有其他疾病吗？

3、您最近有接受过腹部手术或腹部受过伤吗？

4、您有长期服用过什么药物吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要做手术吗？手术有什么风险吗？

4、我需要做哪些检查？

5、这个病会遗传吗？

6、我平时应该如何预防？

患者出现腹痛、恶心、呕吐症状，应及时就医。就医时，医生询问病史后，首先会进行体格检查，之后会进行血浆D-二聚体、大便常规+潜血试验、腹部平片、彩超、CT、增强CT、血管造影等检查，以明确诊断和及评估疾病严重程度。

1、患者腹部常有压痛、反跳痛，但程度均较轻且肌紧张不明显。

2、少数患者初诊时可触及扩张增粗的肠袢。

3、肠鸣音早期正常，后期常减弱或消失。

1、血浆D-二聚体检测   

血浆Ｄ-二聚体在急性期时含量明显增高，可协助诊断。

2、大便常规+潜血试验

半数患者大便潜血可呈阳性，可辅助诊断病情。

1、腹部平片

急性期患者腹部平片有非特异性肠梗阻表现，可见肠腔积气。

2、血管彩超

可见静脉内血流异常或栓子和肠管壁增厚、腹腔积液等征象，具有迅速、简便、非侵袭性以及费用低的特点，可作为早期的检查手段。

3、腹部CT和增强CT

CT平扫见肠系膜静脉内高密度影，增强后密度低于周围血管密度，是最敏感的检查方法，诊断率极高。

4、血管造影

在需要检查的血管内注入造影剂后在X线下显影，由于X线不能透过显影剂，因此可以观察到血管内病变。目前认为该检查是诊断的“金标准”，可在肠坏死前作出诊断。但因具有创伤性，同时患者常病情较重，不宜常规开展，应用很少。

肠系膜静脉血栓形成无特异性症状，早期诊断较为困难，误诊率高。当患者存在门静脉高压、腹部外伤或手术、长期服用避孕药、肿瘤等病史时，检查血浆D-二聚体见明显升高，排除其他部位血栓者，应进一步行针对肠系膜静脉的彩超、增强CT等检查。

1、病史

既往有门静脉高压、腹部外伤或手术、长期服用避孕药、肿瘤等病史。

2、症状

出现不明原因的腹痛、恶心、呕吐、便血等症状。

3、体征

腹部可有压痛、反跳痛。

4、辅助检查

血浆D-二聚体明显升高，彩超探及肠系膜静脉内血流的异常或血栓，以及肠管壁增厚、腹腔积液等征象。腹部CT平扫见肠系膜静脉内高密度影，增强后密度低于周围血管密度。

1、急性胰腺炎

疼痛更加剧烈，呈刀割样疼痛，部位除上腹部外还可位于中腹部和左上腹，可以向腰背部放射。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大、胰腺内回声减弱、胰管扩张等征像，可以此作出鉴别。

2、消化性溃疡穿孔

早期常无明显发热，呕吐次数也不频繁，随着病情发展，腹痛逐渐加剧，较早出现腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直等腹膜刺激征表现，腹部平片可发现膈下游离气体，可作出鉴别。

3、肝脓肿

出现畏寒、发热，右上腹疼痛，鉴别主要依靠B超、CT等检查，肝内发现脓腔，胆囊显示正常，则可确诊为肝脓肿。

4、肠梗阻

急性肠梗阻时，其疼痛部位多位于脐周，可呈阵发性加剧，肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失，腹部平片见肠腔内气液平面，梗阻上方的肠管呈显著性扩张，可据此进行鉴别。

肠系膜静脉血栓形成的治疗以预防肠坏死、防止感染和血栓进一步形成为目的。一经诊断就应立即应用抗凝溶栓疗法，当发生肠坏死时，则应切除坏死肠管。

1、抗凝溶栓药

对于尚未发生肠坏死患者，须应用肝素和华法林抗凝，尿激酶溶栓，防止发生肠管坏死和血栓进一步形成。

2、抗生素

由于患者存在肠黏膜屏障的破坏，应预防性使用抗生素防止感染，如甲硝唑。

肝素、尿激酶、华法林、甲硝唑

1、肠切除术

对症状持续不缓解、逐渐加重、具有腹膜炎体征的患者应行手术治疗，切除坏死肠管。在全麻下于腹部开口，切除坏死肠段后，对两端仍具有活力的肠管吻合，防止坏死肠段在腹腔内导致广泛感染；手术后患者应留意排气排便情况，警惕发生肠粘连的可能。

2、介入治疗

无系膜或肠梗塞时，如诊断能及早确定，可进行介入治疗。经外周血管放置导管，直接或间接到达肠系膜静脉血栓形成部位，注入尿激酶进行溶栓，创伤小且针对性强。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机个人体质因素影响，存在个体差异。

治疗费用存在明显个体差异，与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

此病预后与患者年龄、有无相关疾病及性质和从血栓形成到治疗时间有关。患者确诊后应立即接受抗凝溶栓治疗，出现肠管坏死应尽快切除，术后长期接受抗凝治疗纠正凝血状态，可达到较好的预后。

1、对于遗传因素导致高凝血状态的患者可能遗传给下一代。

2、患者可发生肠坏死，引起腹腔内感染，严重者可出现感染性休克，危及生命。

3、手术切除大段坏死肠管患者可遗留短肠综合征，影响吸收，可导致营养不良。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

坏死肠管经手术切除，术后积极抗凝治疗调整凝血状态，可达到治愈。

暂无大样本数据研究。

患者需长期抗凝治疗，解除导致血栓发生的因素可根治。

患者手术后易复发，需积极接受抗凝治疗防止复发。

患者需要注意养成规律的生活习惯，日常应注意休息，适当进行体育运动；同时应遵医嘱服用抗凝药物，每周一次检测凝血功能。

1、心理特点

（1）由于肠系膜静脉血栓形成病情重，使患者容易产生焦虑和恐惧心理。

（2）患者对手术和介入治疗可能产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者积极的心理支持，及时开导患者的焦虑、恐惧情绪，必要时寻求医生帮助。

（2）患者应保持乐观心态，主动学习疾病的相关知识及注意事项，消除紧张情绪，积极配合治疗和护理。

患者应遵医嘱长期口服抗凝药物，期间要注意有无皮下出血、尿血、便血等不良反应，防止身体和硬物碰撞，定期检测凝血功能。如出现不良反应，应及时就医。

1、保持愉快的心情

患者应及时调节疾病带来紧张、焦虑情绪，多与家人朋友交流，卸下心理负担。

2、规律作息

保持规律作息，保证睡眠质量。

3、运动

患者日常可进行适量运动，避免剧烈运动。

1、患者术后再次出现腹痛或停止排气、排便应及时告知医生，警惕复发或术后肠粘连。

2、出现腹痛、恶心、呕吐症状时，应立即前往医院就诊。

3、患者应定期复诊，监测凝血功能。

患者应遵循医嘱定期复查，复查时可能会进行血浆D-二聚体、凝血功能、彩超等检查，监测治疗效果以及有无复发。

1、预防感染

保持伤口敷料干燥、清洁，有渗血、渗液时及时更换敷料。

2、卧床护理

术后早期多取仰卧位，头高15°～30°，待麻醉清醒后取半坐卧位；保持呼吸道畅通，患者可多咳嗽，家属可协助拍背，预防肺部感染；患者可在床上适当活动、多翻身，预防肠粘连的发生。

3、饮食指导

术后禁食，待排气后逐步恢复经口饮食，先以流质食物为主，后逐渐过渡到正常食物，以高能量、高碳水化合物、高蛋白食物为主。

患者日常合理饮食有助于术后体质的恢复，平时应均衡饮食，摄入高蛋白质、高碳水化合物、高能量食物，促进康复。

1、多吃富含蛋白质食物，如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等。

2、多吃各种谷物、粗粮、薯类等高碳水化合物食物。

3、适量进食，少量多餐。

1、避免油腻、辛辣刺激性食物，如肥肉、辣椒、胡椒，以防对机体造成不良刺激，影响治疗效果。

2、维生素K可影响抗凝血药物的作用，因此患者在服药期间应注意避免大量高维生素K食物的摄入。主要是避免食用绿叶蔬菜，如菠菜、甘蓝、甜菜、莴笋、花椰菜、芥菜、香菜等。

3、禁止吸烟、饮酒。

肠系膜静脉血栓形成大多为继发性，如肝硬化并发门静脉高压、腹腔脏器感染、腹部外伤等，应积极治疗原发疾病和抗凝治疗能预防血栓形成。