低血糖症

低血糖症（hypoglycemia）是一组由多种病因引起的血中葡萄糖浓度过低（通常＜2.8mmol/L），临床以交感神经兴奋和（或）神经缺糖症状为主要表现的综合征。常表现为心悸、震颤、焦虑、嗜睡、意识模糊等。

1、按其发生与进食的关系可以分为空腹低血糖和餐后低血糖。

2、按其进展速度可以分为急性、亚急性和慢性低血糖。

3、按其病因可以分为器质性、功能性及外源性低血糖。

4、也可按一般情况好坏或是否有伴随疾病分类。

这些分类法之间有一定的内在联系和交叉。临床上最常见的是糖尿病患者胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗过程中发生的低血糖，其他均属少见。

无传染性。

美国、欧洲的发病率占急症病例的0.5%以下，新加坡的药物性低血糖发生率占就诊人数的0.4%～0.8%，香港特区为1.5%。

好发于使用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗过程中的糖尿病患者。

低血糖症病因复杂，多发生于糖尿病患者，也可发生于一些疾病、药物的使用及过度饮酒等情况中。

1、糖尿病相关

对于糖尿病患者，引起低血糖的最常见原因为糖尿病治疗药物。无论是1型糖尿病患者的胰岛素绝对分泌不足还是2型糖尿病患者的相对分泌不足，胰岛素对机体的影响急剧下降。因此会出现高血糖症状。为纠正血糖水平，降糖药物或胰岛素的应用不可避免。当药物及胰岛素剂量过高而自身食物摄入不足或运动量过大时，很容易出现低血糖。

2、药物

除降糖药外，其他药物也可引起低血糖（尤其是儿童或伴有肾衰竭的患者），如疟疾治疗药物奎宁。

3、过度饮酒

大量饮酒同时摄食不足会导致肝脏释放储存糖原受阻，造成低血糖。

4、严重疾病

如严重的肝脏疾病（重度肝炎）、肾脏疾病（影响药物正常排泄）、神经性厌食症（长期饥饿）等。

5、胰岛素过量分泌

如罕见于胰腺的肿瘤（胰岛素瘤）可能导致胰岛素的过量分泌，进而造成低血糖的发生。胰腺β细胞肿大也可造成胰岛素的过量分泌。

6、激素不足

如肾上腺和脑垂体的某些疾病会导致调节葡萄糖生产的激素不足。伴有这些疾病的儿童相较于成年人更易发生低血糖。

有典型的Whipple三联症包括：空腹和运动促使低血糖症发作并出现低血糖症状；发作时血浆葡萄糖低于2.8mmol/L；服糖后，低血糖症状迅速缓解。低血糖症的症状可分为自主神经兴奋症状和神经缺糖症状两大类。长期慢性血糖较低者对低血糖有一定的适应能力，自主神经兴奋表现常不太显著，而以中枢神经系统功能障碍的表现为主；血糖快速下降时，患者在血糖较高水平即可出现明显的临床表现，且常为明显的自主神经兴奋症状。

1、自主神经兴奋症状

包括儿茶酚胺介导的肾上腺能症状如心悸、震颤、焦虑等，和乙酰胆碱介导的胆碱能症状体征如苍白、出汗、饥饿感、感觉异常等。

2、神经缺糖症状

神经缺糖症状是中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭的后果，症状包括精神行为异常、抽搐、意识改变，轻者表现为嗜睡、意识模糊，重者昏迷。另可表现为视物模糊、虚弱、思睡等不适。如果低血糖严重并持续，可导致死亡。

低血糖若持续不能缓解，可引起脑细胞发生不可逆转的形态学改变，可导致脑水肿、脑软化、痴呆、昏迷、休克甚至死亡。

一般会做血糖测定、血清胰岛素测定、血清C肽测定、72小时饥饿试验等实验室检查，医生还会建议做心脑电图、肌电图、X线检查、CT检查、腹部B超等影像学检查。

可有面色苍白、呼吸急促、心率加快、血压下降、意识障碍等表现。

1、血糖

正常空腹血糖值的低限一般为3.9mmol/L。对于无糖尿病者，当血糖水平在生理范围内下降时，胰岛素的分泌也随之下降，当血糖浓度降至3.6~3.9mmol/L时，反向调节激素（胰高血糖素和肾上腺素）的释放增加。在低血糖症状出现前这些激素反应已经开始，因此血糖进一步降低至2.8~3.0mmo/L时才会出现症状。

2、血清胰岛素

低血糖发作时测定血清胰岛素对低血糖症的鉴别诊断尤其是胰岛素瘤的诊断非常重要。

（1）如测定胰岛素的放射免疫法灵敏度为5μU/ml，血糖6μU/ml，提示为胰岛素不适当分泌过多所致的低血糖。

（2）如采用更灵敏的免疫化学发光法（ICMA）测定，低血糖时相应的胰岛素浓度＞3μU/ml就可判断存在胰岛素分泌过多。

（3）如胰岛素超过1000μU/ml提示为外源性胰岛素或存在胰岛素抗体。

（4）非胰岛素分泌过多介导的低血糖和正常人在血糖＜2.8mmol/L时，胰岛素水平＜5μU/ml。

3、血清C肽

结合胰岛素测定，可协助判断胰岛素来源。低血糖时，C肽超过200pmol/L（ICMA）表示内源性胰岛素分泌过多；如胰岛素明显增高而C肽降低，提示外源性胰岛素的作用。

4、72小时饥饿试验

72小时饥饿试验为低血糖症的经典诊断试验。患者如有明确的低血糖发作病史，就诊时无发作，且随访数次血糖皆不低者，皆应入院进行该试验，以明确是否存在低血糖症，并探讨低血糖症的病因，明确是否胰岛素分泌过多所致。

5、混合餐试验

有进食后5小时内出现低血糖症状病史的患者可进行该试验。停用所有不必要的药物、过夜空腹状态下进餐，进餐内容与平时引起低血糖症状的进餐相似；进餐前及进餐后每30分钟直至进餐后5小时分别取外周静脉血测定血糖（不宜用血糖仪）。血糖低于3.3mmol/L时测定胰岛素和C肽。阳性判断：出现低血糖症状时血糖＜2.8mmol/L，有条件者同时测定血液胰岛素促泌剂浓度。

6、其他

电解质、肝肾功能、腺垂体功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能、胰岛素抗体的测定等。

（1）血糖＜2.8mmol/L时，血皮质醇＜18μg/dl，提示肾上腺皮质功能低下。

（2）生长激素（GH）＜5μg/L，提示GH缺乏可能。

1、脑电图

与缺氧相似，无特异性改变，呈慢波或其他变化，长期低血糖症有脑病变者可有异常变化。

2、肌电图

神经传导时间正常。远端肌肉有去神经表现，运动单位电位数目减少。弥漫性去神经纤维，尖端及巨大运动单位放电，多相电位。比较符合周围神经原或前角细胞型变化。

1、X线检查

偶见钙化腺瘤，邻近器官扭曲或移位。胰动脉造影显示血运增加。选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉造影有助于病变定位。

2、CT检查

能发现分泌胰岛素样生长因子的肿瘤和其他引起低血糖症的肿瘤。

3、腹部B超

有助于胰岛β细胞瘤或其他引起低血糖症肿瘤的诊断。胰岛瘤较小时，不易发现。

4、其他

胰放射核素扫描，ECT扫描，⁷⁵Se-蛋氨酸检查可发现胰腺内外的占位性病变。

通常根据详细询问病史、临床表现及相关辅助检查结果，可作出诊断。

1、2型糖尿病前期

多发生于肥胖及有2型糖尿病家族史的人群，其症状类似于低血糖发作，但血糖检测值不一定低，可发现胰岛素升高。

2、贫血

多发生于育龄期女性及老年人。症状同低血糖相似，可表现为头晕、苍白、心悸、无力，但苍白显著且症状持续。部分患者有月经过多或大便发黑等病史，抽血化验可发现血红蛋白下降。通过纠正贫血，症状可改善。

应及时对症治疗，缓解低血糖症状，还需寻找和确定病因，并针对病因进行治疗。

对轻度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。对于药物相关性低血糖，应及时停用相关药物。

1、葡萄糖

最为快速有效，轻者口服葡萄糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改变者需要静脉推注50%葡萄糖，必要时重复使用，并需继续静脉点滴5%～10%葡萄糖液并及时进食以维持血糖正常。糖尿病患者发生低血糖，较轻者只需进食含碳水化合物食物。如患者服葡萄糖苷酶抑制剂，应进食单糖类食物以纠正低血糖。

2、胰高血糖素

可快速有效升高血糖，但维持时间较短。可皮下、肌内或静脉给药，用于严重低血糖患者。但国内临床上不易获取。

3、糖皮质激素

经补充葡萄糖或联合胰高血糖素治疗后低血糖纠正，但神志不清仍不能好转的患者可适当使用糖皮质激素。

葡萄糖

低血糖症的治疗周期一般为1-3天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

糖尿病患者出现低血糖，如早期发现、及时治疗，一般预后良好。中度低血糖昏迷经过及时抢救治疗，多数仍可恢复，预后尚好。严重低血糖昏迷，经过时间较长，预后不良。少数老年糖尿病低血糖患者易并发糖尿病性心脏病、心律失常、心肌梗死等预后不佳。

患者因常常出现低血糖症状如心慌、乏力等，影响患者的工作和生活。如不及时治疗，会出现不可逆转的脑细胞损害。

本病不能自愈，必须积极治疗。

经积极有效治疗，症状可得到控制。

大多患者可通过积极治疗得到控制。

部分人群通过积极治疗原发病可得到根治。

如治疗依从性不好或有不良的生活习惯，可复发。

严重低血糖昏迷，经过时间较长，虽然抢救治疗，但对脑细胞损害严重，难以逆转，可遗留有不良后遗症，如记忆力减退、反应迟钝甚至痴呆等。

日常需要合理安排生活、注意休息、保持充足睡眠，避免过度劳累，随身可携带含糖食品，出现心慌、头晕等症状时及时服用。

患者常常发生心慌、精神不佳，对治疗充满恐惧心理，患者家属应给予安慰，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病、早日康复的信心。

患者需遵医嘱用药，不可擅自停药、改变服药剂量。

1、合理安排生活，注意休息，避免剧烈运动。

2、随身携带含糖食品，如糕点或糖果等，出现心慌、头晕等症状时，需及时服用。

3、保持充足睡眠，避免熬夜。

4、保持愉快的心情，保持乐观、积极向上的生活态度。

1、观察生命体征（如血压、脉搏、呼吸等）及神志变化，若患者出现血压大幅下降、大汗淋漓、神志淡漠等严重低血糖症状时，应及时送医院。

2、注意观察尿、便情况，观察治疗前后的病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

少食多餐，随身携带糖块、饼干或饮料。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的食品。

1、少吃油腻过重的食物；少吃狗肉、羊肉等温补食物。

2、少吃不带壳的海鲜、笋等容易过敏的食物。

3、少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。

4、忌食过酸、过辣、过咸等刺激性食物。

5、尽量避免饮酒，尤其避免空腹饮酒。

1、对于糖尿病患者，应严格按照糖尿病管理计划执行。改变药物或治疗方案应与主治医生沟通。经常发生低血糖的患者应常备快速发挥作用的碳水化合物。

2、对于非糖尿病患者，少量多餐是防止血糖水平过低的权宜之计。但治疗潜在原因是根本。