多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由于骨髓内浆细胞异常增生而引起的一种恶性肿瘤疾病。其临床表现多种多样，典型表现有骨骼损害、贫血、肾功能损害、高钙血症、高黏滞综合征、感染和出血倾向。一些患者缺乏临床症状，常因其他原因进行血液检查时才发现异常。若不积极治疗，进展期患者可在6个月内死亡。随着医学水平的提高，联合药物治疗MM有效率可达80%~95%左右，完全缓解率为15%~50%左右。

多发性骨髓瘤依照M蛋白类型分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型分为κ型和λ型。

本病无传染性。

我国MM发病率约为2/10万，而西方国家约为5/10万。

1、好发于中、老年人，其发病年龄高峰为55~65岁，40岁以下者较少见。

2、男性多于女性，发病比例约为2.351：1。

随着我国老龄人口的逐年增加，多发性骨髓瘤的发病率在逐年升高。

多发性骨髓瘤的病因尚不明确。可能与遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染（人类八型疱疹病毒，HHV-8）、抗原刺激等多种因素有关。大多数病例为原发性，少部分由意义未定的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）演变而来。目前有证据表明分子细胞遗传异常导致的多种原癌基因的活化、抑癌基因的失活及转录因子失调与MM的发病有关。另外，骨髓微环境中某些细胞因子和生长因子与MM疾病的形成和恶化密切相关。

多发性骨髓瘤的表现多种多样，主要包括骨髓瘤细胞浸润骨髓、骨组织和髓外组织的症状如骨骼损害、贫血、神经系统损害、髓外浸润等，以及血浆蛋白异常引起的临床表现如肾功能损害、高钙血症、感染、高黏滞综合征、出血倾向、淀粉样变性等。

1、骨髓瘤细胞浸润骨髓、骨组织和髓外组织的症状

（1）骨骼损害：骨痛为的MM主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者还有病理性骨折的可能。

（2）贫血：贫血是MM的另一常见表现。因发生较为缓慢，贫血症状多不明显，多数患者为轻、中度贫血。

（3）神经系统损害：表现为肌肉无力、肢体麻木及痛觉迟钝等，严重者可能出现脊髓压迫症状。

（4）髓外浸润：以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样变性所致。肝脾大一般为轻度，淋巴结肿大者较为少见。其他组织，如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道和中枢神经系统也可受累，还能侵犯口腔及呼吸道等软组织。

2、血浆蛋白异常引起的临床表现

（1）肾功能损害：表现为蛋白尿、血尿、管型尿，甚至出现急、慢性肾衰竭。

（2）高钙血症：常有食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等表现。

（3）感染：患者免疫力下降，易发生各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

（4）高黏滞综合征：血清中M蛋白增多，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧，常表现为头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至出现昏迷。部分患者的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷诺现象，表现为四肢末端皮肤颜色间歇性苍白、发绀和潮红等症状。

（5）出血倾向：鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜症状较多见。

（6）淀粉样变性：少数患者可发生淀粉样变性，常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等。心肌淀粉样变性严重时可猝死。

1、骨折

有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者，可行外科手术治疗。

2、肾衰竭

急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。而慢性肾衰竭的原因是多方面的，是由于本周蛋白被吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性且功能受损；高血钙引起肾小管和集合管损害；过多的尿酸沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。

3、髓外浆细胞瘤

部分 MM患者可以在诊断时即合并髓外浆细胞瘤，也可以在MM的治疗过程中，随着疾病的进展而出现。

1、骨骼莫名的疼痛。

2、牙龈和鼻子出血反复出血。

3、出现多尿、血尿及便秘。

4、近期有食欲不振、头晕眼花、耳鸣。

5、自觉肢体感觉减退。

6、发现皮肤紫癜或苔藓样变。

7、舌体肿胀。

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

一般建议到血液内科就诊，确诊患者亦可去肿瘤科咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，建议着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您目前有哪些症状？有出现骨骼疼痛、四肢无力或发热等情况吗？

2、您的正续航什么时候开始的？随时间推移症状有加重吗？

3、您以前有过类似症状吗？症状是否反复出现？

4、您的父母、兄弟姐妹有出现过类似症状吗？

5、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

6、您之前有在他医院治疗过吗？效果怎么样？

1、我这是什么病？目前有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我需要做是什么检查来确诊疾病呢？检查地身体会有损伤吗？

4、我的情况严重吗？短期内会恶化死亡吗？

5、我需要进行哪些治疗？需要长时间放化疗吗？

6、大概治疗多长时间？能治愈吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？

当出现骨骼疼痛、多尿血尿、便秘、食欲不振、呕吐、乏力、头晕眼花、耳鸣、意识模糊、肢体麻木、口鼻出血、皮肤紫癜时，请及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行体格检查，必要时会建议行实验室检查如血象检查、骨髓象检查、血M蛋白鉴定、尿液检查、细胞遗传学等和影像学检查如X线检查、核素检查、CT检查、MRI检查等，以便了解病情进展情况。

医生会给患者进行视诊、触诊等体格检查，初步了解病情。

1、视诊

观察患者的精神状态和面色，检查有无皮肤紫癜或苔藓样变，再嘱患者抬头、张嘴，检查是否有舌体肥大、口鼻及牙龈出血等症状。

2、触诊

嘱患者躺在检查床上，进行颈部和腹部触诊，确认是否有腮腺、淋巴结及肝脾肿大表现，并触摸患者的皮肤，测试肢体有无麻木及其麻木程度。

1、血象检查

大多数患者有不同程度的贫血，贫血的严重性随病情的加重而加重。贫血大多属正常细胞性，少数成低色素性；血片中红细胞呈“缗钱状”排列，血沉显著增快，白细胞总数正常或减少，可见少数幼粒、幼红细胞，晚期有大量浆细胞，血小板计数多数正常，疾病进展时可减少。对诊断具有一定意义。

2、骨髓象检查

骨髓中浆细胞异常增生，一般为15%~20%，最高可达70%~95%，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，细胞质呈灰蓝色，核内可见核仁1~4个，并可见双核或多核浆细胞。核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体或大小不等空泡。骨压痛处或多部位穿刺，可提高骨髓涂片阳性率，可辅助诊断。

3、血M蛋白鉴定

可进行血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、血清总蛋白、白蛋白定量检测、轻链定量，轻链κ/λ比值、血清免疫固定电泳、血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链的比值等检查。患者血清中检测到M蛋白是MM的突出特点。

4、尿液检查

尿常规异常可以是首发甚至唯一的临床表现，患者出现蛋白尿、血尿和管型尿等症状。可行24小时尿轻链、尿免疫固定电泳的检测。约半数病人尿中出现本周蛋白，对诊断具有意义。

5、血液学检查

（1）血钙、磷、碱性磷酸酶测定：因骨质破坏，出现高钙血症。晚期肾功能不全时血磷可升高。MM主要为溶骨性改变，血清碱性磷酸酶正常或轻度增高。

（2）血清β₂-微球蛋白：与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。在肾功能不全时会使患者β₂-微球蛋白增高得更加显著。

（3）血清总蛋白、白蛋白：约95%病人血清总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白减少与预后密切相关。

（4）C反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）：CRP可反映疾病的严重程度；LDH与肿瘤细胞活动有关，反映肿瘤负荷。

（5）肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）：伴肾功能减退时可以升高。

6、细胞遗传学

目前常用的检测细胞遗传学异常的方法为常规染色体显带技术和荧光原位杂交技术（FISH）。用常规的染色体显带技术在诊断时能发现染色体异常者仅占30%~50%，而FISH技术检出的染色体数量和结构的异常可高达90%，具有诊断价值。

大多数出现蛋白尿，可有Bence-Jones蛋白尿，部分患者有镜下血尿。尿液免疫电泳证实Bence-Jones蛋白为单克隆性Ig轻链；血和尿中β₂-微球蛋白（β₂-MG）、血清乳酸脱氢酶增高，且与疾病严重程度相关；血清碱性磷酸酶一般正常，可与转移性骨肿瘤鉴别。骨密度检查能早期发现MM的骨损害，是检测MM患者骨变化的敏感方法之一。

1、X线检查

MM好发于脊柱、肋骨颅骨胸骨和骨盆等富含红骨髓的部位。本病骨骼病变可有以下三种X线发现。

（1）早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

（2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨骨盆、脊柱、股骨、肱骨等处。

（3）病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱和胸骨。

2、核素检查

应用^9m锝-亚甲基二磷酸盐进行γ骨显像，可早期发现骨病变，较X线提前3~6个月。

3、其他

少数早期患者可无骨骼X线表现。为避免诱发急性肾衰竭应避免静脉肾盂造影。对于全身X线检查正常而又被怀疑为MM的患者，可考虑行CT检查或脊柱MRI。

医生会先询问患者的一些基本情况，如家族史、既往疾病史、辐射及化学药物的接触史，再结合其临床表现和体征，并参考一系列检查如血象检查、骨髓象检查、血M蛋白鉴定、尿液检查、细胞遗传学、X线检查、核素检查、CT检查、MRI检查等结果，即可明确诊断。

1、有症状MM的诊断标准：

（1）血清和（或）尿液中出现单克隆M蛋白。

（2）骨髓单克隆浆细胞大于10%和（或）组织活检证实有浆细胞瘤；在少数情况下骨髓单克隆浆细胞比例小于10%，但可证实CRAB症状（高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨损害）由克隆浆细胞引起，也能诊断；如未检测出M蛋白，则需要骨髓单克隆浆细胞大于30%或活检为浆细胞瘤并需要行免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达。

（3）骨髓瘤相关靶器官损害（至少一项或多项）：

①校正血清钙大于2.75mmol/L；

②肾功能损害（肌酐清除率小于40ml/min或肌酐大于177μmol/L）；

③贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或小于100g/L）

④溶骨性破坏，影像学检查显示严重的骨质疏松或病理性骨折；

⑤无靶器官损害表现，但出现以下l项或多项指标异常：骨髓单克隆浆细胞比例大于等于60%；受累/非受累血清游离轻链比≥l00；影像学检查检查出现大于1处5mm以上局灶性骨质破坏。

2、无症状（冒烟型）MM的诊断标准：

（1）血清单克隆M蛋白大于等于30g/L，和（或）24h尿轻链大于等于0.5g。

（2）骨髓中单克隆浆细胞比例10%~59%。

（3）无相关器官及组织的损害。

MM还需要与下列疾病进行鉴别。

1、反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型为CD38⁺、CD56^-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

2、意义未明的单克隆免疫球蛋白病

血清和（或）尿液可中出现M蛋白，骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到MM诊断标准，且常无组织、器官损伤的证据。

3、华氏巨球蛋白血症

血清和（或）尿液中出现单克隆IgM，骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润。但FISH常无t（11；14）等IgH易位，分子生物学检测常有MYD88 L265P突变。

4、AL型淀粉样变性

又称原发性系统性轻链型淀粉样变性，是单克隆轻链变性、沉积造成的组织和器官的损伤，活检组织刚果红染色呈阳性。

5、引起骨痛和骨质破坏的疾病

如骨转移癌、老年性骨质疏松症、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。

医生会根据患者的具体情况，采取相应的个性化治疗，无症状MM患者一般无需治疗；对有症状的MM患者会采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持和支持治疗。

1、骨病的治疗

（1）口服或静脉使用二膦酸盐类药物，包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠及唑来膦酸等。适用于所有有症状的MM患者。

（2）有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者，可行外科手术治疗。

（3）低剂量放疗（10~30Gy）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫。

2、高钙血症

水化、碱化、利尿，如患者尿量正常，医生会给予每日补液2000~3000ml，以保持尿量大于1500ml/d，并使用二膦酸盐、糖皮质激素和（或）降钙素。

3、肾功能不全

水化、利尿，以避免肾功能不全，减少尿酸形成和促进尿酸排泄。有肾衰竭者，要积极透析；医生会避免给患者使用非甾体抗炎药和静脉造影剂，长期使用二膦酸盐时还需监测肾功能。

4、贫血

出现贫血时，医生会酌情使用促红细胞生成素（EPO）治疗。

5、感染

如反复发生感染或出现威胁生命的感染，医生会考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，要注意预防卡氏肺孢子虫病和真菌感染。

6、凝血/血栓

对接受以沙利度胺或来那度胺为基础的方案的患者，可预防性抗凝治疗。

7、高黏滞血症

有症状者可行血浆置换。

硼替佐米、来那度胺、地塞米松、多柔比星、环磷酰胺、沙利度胺、长春新碱、美法仑、泼尼松、氯屈膦酸、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、降钙素、免疫球蛋白

1、自体造血干细胞移植（auto-HSCT）

肾功能不全及老年患者并不是移植禁忌证，相比于晚期移植，早期移植者的无事件生存期更长。

2、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）

年轻、高危、复发难治、初次auto-HSCT后复发的患者可考虑异基因造血干细胞移植。

1、化疗

化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。

（1）诱导治疗

患者的年龄（原则上小于65岁）、体能、共存疾病状况决定其HSCT条件的适合性。移植候选患者诱导治疗不宜长于4~6个疗程，以免损伤造血干细胞并影响其动员采集。

①适合移植患者的初始诱导方案：硼替佐米/地塞米松（VD）、来那度胺/地塞米松（RD）、来那度胺/硼替佐米/地塞米松（VRD）、硼替佐米/多柔比星/地塞米松（PAD）、硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）、沙利度胺/多柔比星/地塞米松（TAD）、沙利度胺/地塞米松（TD）、沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD）、长春新碱/多柔比星/地塞米松（VAD）

②不适合移植患者的初始诱导方案：美法仑/泼尼松/硼替佐米（VMP）、美法仑/泼尼松/沙利度胺（MPT）、美法仑/泼尼松/来那度胺（MPR）、来那度胺/低剂量地塞米松（Rd）、美法仑/泼尼松（MP）。

（2）巩固治疗

为进一步提高疗效及反应深度，以强化疾病控制，对于诱导治疗或auto-HSCT后获最大疗效的患者，医生会采用原诱导方案短期巩固治疗2~4个疗程。

（3）维持治疗

可选用硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素。

2、放疗

放射治疗是通过使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。低剂量放疗（10~30Gy）可以用于缓解药物不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

MM自然病程具有高度异质性，生存期差别较大，其年龄、CRP水平、血清LDH水平、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、ISS及R-ISS分期及细胞遗传学异常等是影响预后的重要因素。

1、多发性骨髓瘤属于恶性肿瘤，可危及生命，减少寿命。

2、本病可引起骨骼损害，患者会出现骨折的可能，影响正常的生活。

本病一般不能自愈，需积极接受治疗。

本病目前仍无法彻底治愈。

本病治疗后复发率较高，需定期到医院复查。

MM自然病程具有高度异质性，生存期差别较大，若不进行积极、有效的治疗，进展期MM患者的中位生存期仅为6个月；随着医疗水平的提高，经专业临床治疗者中位生存期为3~4年，有些患者可存活10年以上。

了解治疗成功的案例，树立治疗的信心，保持平稳心态，积极配合医生治疗，术后在医生指导下进行相关护理，谨遵医嘱用药。在日常中合理休息，劳逸结合，适量进行户外运动，有助于促进机体恢复。

1、心理特点

由于患者长期卧床，再加上疾病带来的多种身体不适，易出现焦虑、忧郁、易怒、孤独等消极情绪。

2、护理措施

家属可经常与患者沟通，加倍给予其关爱和照顾，了解其心理状态，理解患者深受疾病折磨的痛苦；患者可以积极向医护人员了解疾病的相关知识，也可以和病友共同交流，相互鼓励，树立战胜病魔的信心，消除不良情绪。

遵医嘱用药，禁止私自停药和更改剂量，出现严重身体不适时，应及时就医咨询。

1、家属要多给患者进行适当的按摩，以降低肌肉张力、促进其血液循环。

2、居住环境要安静、舒适，保持室内充足的光线，勤通风，勤消毒，睡觉要使用硬板床，忌用弹性床，对疾病恢复有一定积极作用。

3、合理作息，避免熬夜和劳累，以免影响机体康复。

4、在病情允许的情况下适当进行运动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。

5、患者常友骨骼损害，可避免剧烈运动和损伤，以免引发骨折。

本病治疗之后复发率较高，患者若再次出现出血、反复发热、血尿等情况，需要及时就医。

遵医嘱进行复诊，以便医生调整治疗方案和观察疗效。

1、疼痛护理

由于患者的腰背部、胸郭和肢体骨游走性骨痛，会出现不断呻吟，痛苦面容。此时家属要多给予关心、体贴、安慰，嘱患者多做深呼吸运动，听音乐、看书讲故事、看电视等以转移注意力，

2、躯体移动障碍护理

长期卧床的患者，家属要辅助其翻身，防止发生褥疮。每日用温水擦洗，及时更换病衣、床单，保持患者的皮肤清洁和床铺的平整。

3、预防感染

患者禁止挖鼻孔和乱抓挠，家属在饭前饭后、晚睡前要协助其洗手、漱口，勤剪指甲。

4、口腔护理

每日3餐后应做好口腔清洁，清除器内部的食物残渣，预防口腔感染。

5、发热护理

当患者出现发热，家属要用温水进行擦拭，并嘱其多饮水。

营养丰富、合理均衡的饮食能帮助患者更好地摄入在疾病过程中流失掉的养分，同时要忌食煎炸、辛辣刺激、生冷的食物，以促进机体的恢复。

1、多发性骨髓瘤患者接受放化疗后，脾胃功能减弱，此时饮食应以高蛋白、高维生素及矿物质如鱼、瘦肉、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜、水果、苏打水、蜂蜜等，以补充机体的生理需要。

2、饮食宜清淡，选用能抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁。

1、忌食煎炸、辛辣刺激、生冷的食物。

2、伴有肾功能不全者，忌食植物蛋白如豆浆、豆腐之类，以免加重肾脏负担。

3、戒烟戒酒。

由于MM的病因尚不明确，目前暂无具体预防措施。日常生活着可避免或减少有害物质的接触。